健康信念模式在预防接种不良反应中的应用效果评价

马国珍，莫蓓蓉，姜鹏君，邓军妹 ，申红琳，李观红，徐 达

（1.深圳市南山区人民医院，广东 深圳 518052；2.深圳市肿瘤医院，广东 深圳 518116）

【社区护理】

健康信念模式在预防接种不良反应中的应用效果评价

马国珍1，莫蓓蓉1，姜鹏君2，邓军妹1，申红琳1，李观红1，徐 达1

（1.深圳市南山区人民医院，广东 深圳 518052；2.深圳市肿瘤医院，广东 深圳 518116）

目的分析健康信念模式在预防接种不良反应中的干预效果，为其在社区预防接种中的推广应用提供参考依据。方法将220名1～24月龄来社区接种疫苗的儿童及其家长随机分为对照组和干预组各110名。对照组采用常规预防接种健康教育，干预组在常规健康教育的基础上，用健康信念模式指导下的健康教育内容及方法进行干预。结果干预组家长预防疫苗接种后不良反应的知识、信念与态度，自觉地按照要求进行预防不良反应的行为均较对照组家长明显增加（P＜0.05）；干预组儿童接种不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）；干预组家长满意度为97.3%，明显高于对照组（90.9%）（P＜0.05）。结论用健康信念模式指导下的健康教育内容及方法能降低疫苗接种不良反应发生率，提高家长的满意度，可以在社区预防接种工作中推广应用。

健康信念模式；预防接种；不良反应；社区护理

疫苗作为预防传染病的有效手段，目前已得到广泛的应用。然而疫苗不良反应事件却屡见报道，影响家长或监护人对预防接种的态度，导致公众产生了越来越多的疫苗犹豫,不时出现的疫苗抵制也在一定程度上干扰了正常的防疫工作[1-4]。健康信念模式（health belief model，HBM）是在健康服务重心转向疾病预防的历史趋势下发展而来，其多用于疾病预防方面，通过干预对象对疾病易感性和严重性的感知，激发人们的内在动机，使他们坚信自己有能力改变不健康的行为，权衡采取相应健康行为的好处与障碍后，从而预测其采取健康行为的可能性[5-7]。本研究通过采用健康信念模式理论指导下的健康教育内容及方法后,在降低疫苗不良反应的发生率、提高家长满意度方面取得了明显的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年9月—2015年9月在社康中心固定预防接种的流动儿童220例。纳入标准：1～24月龄的流动儿童；长期固定在一个社康中心注射；中途转入社康中心固定注射的，则为8月龄以下的儿童。家长纳入标准：小学及以上学历；能用普通话沟通；听力、视力、认知行为、理解能力无异常；研究期间和儿童居住一起的照顾者；愿意配合本研究。排除标准：儿童照顾者沟通困难；照顾者不能按照要求的时间进行疫苗接种者；研究过程中不配合、或者中途转至其他地方进行接种者。

产后访视时社区护士按照儿童出生日期的奇、偶数进行随机分组，干预组和对照组各110名，接种前3 d，用深圳市统一计划免疫管理的金卫信系统，发放指定疫苗接种时间的免费短信，在不同的时间内为相应的组别进行疫苗接种。对照组儿童家长110名，学历：小学8名，初中33名，高中49名，大专及以上 20 名；年龄 19～36（28.19±3.45）岁。 干预组 110名，学历：小学9名，初中35名，高中45名，大专及以上 21 名；年龄 20～35（27.40±3.22）岁。 2 组儿童家长学历、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2组儿童接种的疫苗种类均包括乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、无细胞百白破疫苗、A群流脑疫苗、麻风疫苗、乙脑减毒疫苗、甲肝减毒疫苗、麻腮风疫苗，2种疫苗至少间隔1个月以上再次注射。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 短信通知家长在指定计划免疫日的上午或下午为儿童疫苗接种，接种后采用常规健康教育的方法进行干预：口头健康宣教（疫苗本身易导致的不良反应表现、配合监测身体状况方法及内容、提高儿童免疫力的饮食、多饮水、何种情况复诊等）；宣传栏内张贴相应的宣教知识 （预防呕吐的扶抱体位方法、提高抗病力的饮食种类、预防注射部位减少硬结的注射体位）。

1.2.2 干预组 在常规接种健康教育的基础上，用健康信念模式指导下的健康教育内容及方法进行干预。每周分2批（每次50～55名）、不同计划免疫日内，短信通知家长在相应日期的上午或下午为儿童疫苗接种。接种后的观察期间、研究人员每小时集中1次（2 h内分次培训110名），在社康中心健教处集中对家长进行干预，健康教育方法为：疫苗接种后观察期间（30 min）集中在健教处进行有关预防疫苗不良反应知识及方法的讲座、播放有声录像、发放预防不良反应有关的健康处方单等。

1.2.2.1 疫苗不良反应的相关知识教育 每批儿童家长每月1次进行讲解，每次30～40 min，总计2次。主要措施包括：（1）介绍预防接种引发的不良反应的相关基础知识，充分认识不良反应症状，预防不良反应的对策，强化不良反应发生前给予预防的重要性；（2）查阅并总结近4年国内外文献数据，将数据告知家长，加强宣教效果；（3）告知家长，1岁以下儿童的抵抗力相对较弱，容易患上各种疾病，通过疫苗的接种，可预防相应传染病的发生，相对于疫苗引发的不良反应，利大于弊。在讲解和讨论时，配合数字和图片，使家长更易于接受。

1.2.2.2 帮助儿童家长克服困难 每批儿童家长每月1次，每次30～40 min，总计2次。对其在家庭中采取健康行为过程中可能遇到的困难，如经常忘记疫苗接种时间、工作忙没有时间预防等，如实地指出，并帮助儿童家长逐一克服。

1.2.2.3 转变家长的错误观念 每批儿童家长每月1次，每次30～40 min，总计2次。经过培训，让其认识到不良反应发生后对孩子的不利影响，使其有意愿采取健康行为。在这一阶段帮助家长制订个体化的行为转变计划：告知家长不良反应预防时机在疫苗接种前后，而不仅限于注射后，如儿童平时免疫力低而经常感冒，告知其接种前提高免疫力的饮食计划、易引起消化道症状的疫苗接种后的饮食计划等。对于执行较好的家长及时给予鼓励，以增强儿童家长执行健康行为的信念。

1.2.2.4 持续督导家长采取健康行为 为了更好地督导家长，建立预防接种QQ群，发放预防相应不良反应的纸质健康教育处方单，如计划免疫前家庭健康教育处方、预防注射部位红肿与硬结的健康教育处方[8-9]、预防发热的健康教育处方[9-11]、预防胃肠道反应的健康教育处方等。在儿童接种疫苗后留观的30 min内，组织家长针对如何很好执行预防不良反应的行为进行交流，以达到相互学习、相互督导的目的。

1.3 研究工具 自行设计预防接种不良反应的相关知识、态度与信念调查问卷：在查阅文献[1-2、12-19]、专家咨询、工作经验总结的基础上，形成初步的调查问卷。正式调查前对30名儿童家长进行预实验，问卷的内容效度为0.83，间隔2周的重测信度为0.88。问卷内容由一般资料和“信、知、行”内容组成。第1部分，家长的一般资料，包括年龄、学历、职业、与儿童的关系；第2部分，预防接种不良反应的相关知识，包括不良反应引发后果的易感性、严重性，无不良反应发生后而感知到的益处，由10个问题组成，每题回答正确，赋值5分，错误0分，总分为0～50分，0～29分为不及格，30～39分为良好，40～50分为优秀；第3部分，信念与态度的调查内容，内含感知到的障碍、健康动力和自我效能，由7个问题组成，利于预防不良反应发生的回答赋值5分，否则为0分，总分为 0～35 分，0～20 分为不及格，21～28 分为良好，29～35分为优秀。第4部分是行为的调查内容，指家长能否采取预防性行为措施的促进因素,由7个问题组成，利于采取预防不良反应行为的回答赋值5分，否则为 0分，总分为 0～35分，0～20分为不及格，21～28分为良好，29～35分为优秀。

自制 《XXX社康预防接种工作满意度调查问卷》，问卷的内容效度为0.85，Cronbach’s α 信度系数为0.91。问卷内容由沟通交流、信息告知、服务便捷性、护士操作技术、效果感知、服务态度、工作责任感等内容组成，由10个条目组成，正向态度10分，负向0分，总分100分。

1.4 资料收集方法 干预及观察1年后，由3名专职社区护士对家长进行满意度及健康信念的调查，向其讲明调查目的和内容后由家长自行填写，无阅读能力的家长由护士解释并协助填写。2组各发放相应的调查问卷220份，实收220份，现场回收问卷，发现逻辑错误或未按规定填写的予以督导，共回收有效问卷220份。预防后不良反应的监测在疫苗接种后的3～5 d，方式为主动监测（通过电话、QQ群等）和被动监测（家长带孩子复诊），判断标准[12]：红肿与硬结为≥2.5 cm；发热为腋温≥37.5°；腹泻为：性状改变（稀薄）、次数较前基础上增加2次以上；恶心与呕吐为有恶心的表现及呕吐发生。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计学分析，计数资料使用频数、构成比及百分率进行统计描述，采用χ2检验；计量资料采用均数、标准差描述，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组儿童家长疫苗不良反应预防相关知识、态度与信念及行为得分的比较 采用健康信念模式理论指导的健康教育干预后，干预组家长预防疫苗接种后不良反应的知识、信念与态度，自觉地按照要求进行预防不良反应的行为均较对照组家长明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 2组儿童家长及时接种相关知识、信念与态度、行为得分比较（±S，分）

表1 2组儿童家长及时接种相关知识、信念与态度、行为得分比较（±S，分）

组别 n 相关知识 信念与态度 行为干预组 110 45.50±4.50 32.38±2.53 33.13±2.45对照组 110 23.88±5.60 20.25±3.91 21.38±3.75 t 19.781 16.456 16.577 P 0.000 0.000 0.000

2.2 2组儿童预防接种不良反应的发生率比较 干预组接种后不良反应的总发生率为（7.2%），明显低于对照组（35.4%）；各不良反应发生率2组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组儿童预防接种不良反应的发生率比较（名，%）

2.3 2组儿童家长满意度比较 干预及观察1年后，干预组儿童家长的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 2组儿童家长满意度比较

3 讨论

3.1 健康信念模式指导的健康教育，注重实践、可行性强 健康信念模式以心理学为基础，由刺激理论和认知理论综合而成，并在预防医学领域中最早得到应用和发展，它强调个体的认知、期望、思维、推理信念等对行为的主导作用，使患者对健康教育不仅达到“知”，更达到“信”和“行”，从而改变不利于健康的行为，树立战胜疾病的信心，促进疾病的康复，其多次在相关专业实践中应用并取得较好的效果[13-15]。

预防接种不良反应发生因素除与疫苗本身安全性、受种者个体差异有关外，还与家长/监护人对免疫知识认知水平、接种人员素质技能等密切相关[12]。其中，家长对免疫知识认知水平则主要依靠医护人员的有效健康宣教实现。但目前健康教育普及率未达到预期目标，健康教育效果有待提高[20]。社区护理健康教育中存在的问题主要是缺乏有组织的体系、量化、动态，进入家庭干预、有效文字和图片沟通及护士社区服务能力不足等原因[21-24]。

针对以上的原因，用健康信念模式指导疫苗接种的健康教育工作，制作并发放相应的健康教育处方单，从产后访视期间开始介入干预，使健康教育的工作量化、动态，指导家长做什么、怎么做、做多少等。通过干预，干预组家长的不良反应知识、信念与态度及主动进行不良反应干预的行为得分较对照组明显提高，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能是：常规的健康教育方法是在注射后立即按照流程进行注意事项的交代，由于孩子刚刚注射后还在哭闹、家长急于安抚孩子、排队在其后的家长催促等原因，导致护士与家长的沟通效果不理想，家长没有严格按照护士要求的方法进行疫苗不良反应的预防；改进后的健康教育方法是在孩子注射后、观察期间的30 min内，集中在健康教育处，由计划免疫刷卡护士或儿童保健医生，分批进行健康教育讲座，半天时间进行2次，分成2批，每批间隔1 h，通过有声录像播放、幻灯片讲座、现场示教方法、发放健康处方单等形式，使家长对预防疫苗不良反应的知识印象深刻、牢固掌握，形成坚定的信念与态度，对护士交代其进行预防不良反应的行为依从性大大提高，有效地减少了不良反应的发生。

3.2 改进后的健康教育方法减少了接种后不良反应的发生率 本研究发现，通过有效的健康教育干预后，儿童的不良反应发生率明显下降，与已有的文献报道相似[16，25]。

3.2.1 降低发热的发生率 儿童接种后发热多是由于减毒疫苗本身的不良反应、2种减毒疫苗联合应用致使毒素累加、与疾病的潜伏期偶合在一起等原因引起。本宣教单侧重于：评估孩子以往的健康状态，如孩子抵抗、免疫力差，接种时将不会为孩子进行联合减毒疫苗注射；在注射前7 d内，侧重用饮食疗法干预儿童的自身免疫力，由于儿童年龄小、摄食能力不足、消化道功能不完善等因素的存在，通过干预乳母的饮食结构间接为儿童进行饮食干预；侧重接种后多饮水，通过泌尿系统排出疫苗的毒素。常规健康教育宣教仅告知家长多喂水，没有具体的量化值，经过多次问询家长发现，为孩子提供的饮水量仅仅是孩子的日生理需水量，导致肾脏排毒功能未充分发挥作用，毒素在体内相对滞留时间较长，增加了免疫后不良反应的发生机会。本研究结果显示，通过有效的护理干预，能明显降低儿童接种疫苗后发热的发生率。

3.2.2 降低红肿与硬结的发生率 在减少红肿与硬结方面，除了要求护士注射前摇匀疫苗、深部肌内注射外，侧重用图片指导干预儿童的注射体位。对于对照组家长，护士注射时告知家长：“抱紧孩子、不能动、否则会断针”，用口头教育的形式进行注射体位干预，结果在注射中家长不能有效固定孩子的体位，导致其不停地扭动身体，注射针头随时有断针、部分退出及推进、完全脱出的危险。为此，在集中对干预组家长进行健康教育时发放预防注射部位红肿、硬结的处方单，给予前瞻性护理。据统计[17-19]，常引发硬结的疫苗多为灭活疫苗如无细胞百白破、五联疫苗等，要求注射此类疫苗的家长48 h内在注射区进行冰敷,如第3天注射部位红晕未消退,则再进行3 d的热敷，仍有红肿，第5天则到医院诊治。经护理干预，2组儿童在接种后红肿与硬结的不良反应发生率方面的比较，干预组低于对照组，差异具有统计学意义。

3.2.3 减少胃肠道反应与腹泻的发生 胃肠道反应多见于口服疫苗接种时或之后，较小月龄的儿童，由于自身消化道平滑肌发育不全，平卧位时容易引起呕吐。如家长在喂服脊髓灰质炎糖丸时体位不当引起，经过正确的喂服体位指导后，大多数能避免儿童呕吐的发生。本研究通过饮食处方单的发放，在儿童口服疫苗接种后，3～5 d内对乳母和6月龄以上儿童的饮食结构进行干预，结果发现能较大程度地避免胃肠道不良反应的发生，降低腹泻的发生率。

3.3 健康信念模式指导的健康教育可提高家长满意度 李小帆等调查结果显示[19]，家长对预防接种很重视，相关知识的学习主要是到社康中心之后向医护人员咨询，解决接种疫苗后出现不适反应处理的选择方式，一般是打电话到计划免疫门诊咨询或带到医院就诊。本研究通过改进健康教育方法，儿童家长不但有效学习了预防接种知识，同时还掌握了正确的预防不良反应方法，减少了儿童接种疫苗后的不良反应，提高了儿童接种疫苗的安全性，大大提高了家长对护理的满意度。

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Effect of Health Belief Model on Prevention of Adverse Events after Immunization

MA Guo-zhen1,MO Bei-rong1,JIANG Peng-jun2,DENG Jun-mei1,SHEN Hong-lin1,LI Guan-hong1,XU Da1
（1.Nanshan People’s Hospital,Shenzhen 518052，China;2.Shenzhen Cancer Hospital,Shenzhen 518116,China）

ObjectiveTo explore the effects of health belief model on the prevention of adverse events following immunization(AEFI)and to provide reference for its implementation in vaccination in community health service center.MethodsA total of 220 vaccinated children aged from 1 to 24 months in community health service center and their caregivers were randomly divided into control group(n=110)and intervention group(n=110).All caregivers

conventional oral health education.In addition,the caregivers in intervention group received health education guided by Health Belief Model.ResultsThe caregivers in intervention group performed better in terms of knowledge,attitude and practice of AEFI and they could prevent AEFI in accordance with the guidance(P＜0.05).The rate of adverse reaction in intervention group was obviously lower than that in control group(P＜0.05).The satisfaction rate of the caregivers in intervention group was 97.3%,which was significantly higher than that in control group (90.9%)(P＜0.05).ConclusionHealth education guided by health belief model is effective for reducing the incidence of AEFI and improving caregivers’ satisfaction.It may be promoted in community health service center for children’s vaccination.

health belief model;preventive vaccination;adverse reaction;community nursing

R473.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.061

2015-08-19

深圳市南山区科技局立项（南卫2015016）。

马国珍（1976-），女，河南开封人，本科学历，硕士研究生在读，副主任护师，护士长。

莫蓓蓉（1970-），女，江西九江人，硕士，主任护师，硕士研究生导师，副院长。

吴艳妮]