左心室舒张末期压力对行介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后价值

2015-12-16贾静静董平栓杜来景李志娟范喜梅王红雷杨喜山杨旭明

中国循环杂志 2015年6期

贾静静，董平栓，杜来景，李志娟，范喜梅，王红雷，杨喜山，杨旭明

贾静静，董平栓，杜来景，李志娟，范喜梅，王红雷，杨喜山，杨旭明

目的：评估左心室舒张末期压力（LVEDP）对新发ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急诊经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）后死亡率的影响。

方法：该研究为回顾性分析。入选255例行急诊PCI的新发STEMI患者，术中均在冠脉血管开通前测量LVEDP，根据LVEDP的均值[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]分为LVEDP≤14 mmHg组和LVEDP＞14 mmHg组，观察术后6个月死亡率。运用Cox回归分析LVEDP对死亡率的影响。

结果：相对LVEDP≤14 mmHg组，LVEDP＞14 mmHg组患者术后6个月死亡的风险比（HR）为4.26（P=0.03）。相关分析显示，LVEDP与左心室射血分数（r=-0.267，P=0.001）和B型利钠肽（r=0.154，P=0.041）呈轻度相关。多因素分析显示，在调整左心室射血分数及B型利钠肽后，LVEDP是术后6个月死亡的独立预测因素（每增加5 mmHg，HR=1.22， P=0.04）。

结论：急诊PCI术中测量的LVEDP是新发STEMI患者术后死亡的独立预测因素。

左心室舒张末期压力；ST段抬高型心肌梗死；死亡率

Methods: We retrospectively analyzed 255 patients with new onset of STEMI who received primary PCI in our hospital and all patients received LVEDP measurement before coronary artery opening. According to LVEDP value, the patients were divided into 2 groups: LVEDP≤14 mmHg group, n=155 and LVEDP＞14 mmHg group, n=100. The post-operative mortality up to 6 months was observed, and the effect of LVEDP on death rate was studied by Cox regression analysis.

Results: Compared with LVEDP≤14 mmHg group, the patients in LVEDP＞14 mmHg group had the 6 months mortality at HR=4.26, 95% CI (1.13-16.08), P=0.03. Relevant study presented that LVEDP was slightly related to LVEF (r=-0.267, P=0.001) and BNP (r=-0.154, P=0.041). Multi-regression analysis indicated that with adjusted LVEF and BNP, LVEDP was the independent predictor for post-operative mortality up to 6 months in acute STEMI patients after PCI.

Conclusion: The LVEDP value measured during PCI procedure is the independent predictor for mortality after PCI in patients with new onset of STEMI.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:543.)

急性心肌梗死的预后评估在临床上非常重要。研究显示，年龄、心肌梗死相关并发症、梗死部位和梗死面积、左心室收缩功能不全、室性心律失常、心原性休克、再灌注时间都会影响ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的预后[1,2]。心肌缺血可以导致收缩功能和舒张功能不全，但是缺血发生早期时舒张功能不全先于收缩功能不全发生[3]。收缩功能不全对于评价STEMI患者的预后已受到临床的广泛认可，而舒张功能不全对STEMI患者的预后评估目前相关的报道较少[4]，国内鲜有相关报道。左心室舒张末期压力（LVEDP）是反映左心室舒张功能的有效指标。既往有研究应用超声心动图相关指标如经二尖瓣血流速度（E/e’）估测LVEDP，但是相关度不高[5]。通过心导管检查测量的LVEDP是“金标准”，能够反映心室的整体顺应性[6]。为了评估LVEDP对STEMI患者的预后价值，本研究对行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的新发STEMI患者，PCI术中测量LVEDP，评估LVEDP对术后6个月死亡率的影响，同时评价LVEDP的相关因素。

1 资料与方法

研究对象：该研究是一项回顾性的分析。纳入2011-06至2013-12河南科技大学第一附属医院在发病12 h内行急诊冠状动脉（冠脉）造影及PCI，同时行左心室导管检查的新发STEMI的患者255例。入选标准：首次发作STEMI患者，发病12 h内行急诊PCI，术中测量LVEDP，有完整的6个月随访史。排除标准：既往存在心肌梗死病史，有慢性心力衰竭、肥厚型心肌病病史、风湿性心脏病以及缺少左心室导管检查的患者。

研究方法：收集255例患者的一般情况如年龄、性别、高血压、糖尿病等病史情况以及相关化验指标如血脂、肾功能等，其中B型利钠肽、血红蛋白、红细胞分布宽度、血小板分布宽度均为入院后急查。同时收集与患者手术相关的情况如术前是否行溶栓治疗，成功行急诊PCI的比例，术后心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级等。左心室射血分数（LVEF）为入院后1周内行超声心动图估测所得。LVEDP均由专业的介入医生在行PCI术中测量，且均在造影剂注射之前，即冠脉血管开通前测量。根据LVEDP的均值[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]分为≤14 mmHg组和＞14 mmHg组两个组，比较两组随访6个月后的死亡率，同时评价与LVEDP相关的因素，评估LVEDP对死亡率的影响。

统计学处理：采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析。两组基线资料的比较，连续性变量运用t检验，分类变量运用卡方检验或Fisher确切检验。运用线性回归及Spearman相关分析与LVEDP相关的因素，用 Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线。采用单因素和多因素Cox回归分析评估与死亡的相关危险因素。多因素模型纳入年龄、性别、梗死部位、高血压、糖尿病、入院后基础心率、入院后收缩压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、糖化血红蛋白、红细胞分布宽度、血小板分布宽度、LVEDP、LVEF、B型利钠肽、症状到球囊扩张时间、成功行PCI的比例等评估LVEDP对死亡率的影响。以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

基线资料比较（表1）：LVEDP＞14 mmHg组中，患者年龄、女性患者比例、前壁心肌梗死的患者比例以及Killip分级Ⅲ～Ⅳ患者比例大于LVEDP≤14 mmHg组；LVEDP＞14 mmHg组中血红蛋白水平以及LVEF及甘油三酯水平低于LVEDP≤14 mmHg组（P＜0.05），差异均有统计学意义，在其他方面两组差异均无统计学意义。

多元线性回归分析显示：LVEDP与LVEF（r=-0.267，P=0.001）、B型利钠肽（r=0.154，P=0.041）呈轻度相关。

LVEDP与临床预后： LVEDP≤14 mmHg组和＞14 mmHg组的死亡率分别为1.8%和8% （P=0.02）。相对于≤14 mmHg组，LVEDP＞14 mmHg组死亡的风险比（HR）为4.26[95%可信区间（CI）：1.13～16.08，P=0.03]。

单因素Cox回归分析：单因素分析显示当LVEDP每增加5 mmHg，HR为1.79（95%CI：1.01～3.23，P=0.005）；B型利钠肽每增加10 pg/ml，HR为1.05（95%CI：0.71～1.25，P=0.09），故B型利钠肽不是死亡的预测因素；LVEF每增加10%，HR为1.43（95%CI:1.16～2.32，P=0.02）。多因素分析显示，考虑到LVEDP与LVEF和B型利钠肽均存在相关，当调整LVEF及B型利钠肽后，LVEDP每增加

5 mmHg，HR为1.22（95%CI：1.07～1.68，P=0.04）。故在调整LVEF及B型利钠肽后，LVEDP仍是死亡的独立预测因素。

表1 LVEDP≤14 mmHg组和LVEDP＞14 mmHg组的基线资料比较

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；LVEDP：左心室舒张末期压力；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验。1 mmHg=0.133 kPa

3 讨论

本研究对新发心肌梗死患者，评估LVEDP对其PCI术后预后的影响，且LVEDP的测量均在PCI术前，避免再灌注对LVEDP的影响[7]。研究结果显示，LVEF与B型利钠肽及LVEDP相关，但是均呈轻度相关。当LVEDP＞14 mmHg时，其死亡风险增加，相对LVEDP≤14 mmHg，HR为4.26。在调整LVEF及B型利钠肽后，LVEDP每增加5 mmHg，HR为1.22，提示LVEDP是STEMI患者PCI术后死亡的独立预测因素。研究结果为临床中行急诊PCI术中测量LVEDP可能提供一个合理的依据，同时提示临床医生对于LVEDP高的患者可以适当调整治疗方案，如使用利尿剂、减少前负荷、使用主动脉内球囊反搏等。

心肌梗死导致左心室形态、结构、心肌僵硬度的改变，从而导致舒张功能不全先于收缩功能不全发生[8]。心肌缺血时左心室舒张压力容积曲线向右上改变，从而导致LVEDP和舒张末期容积增加[9]。一些患者LVEDP升高可能与其既往存在舒张异常或左心室肥厚有关，所以发生STEMI时不能耐受心肌缺血和血流动力学的改变[10]。既往有超声相关的研究显示心肌梗死后限制性充盈状态提示较差的预后。而限制性充盈状态是通过经二尖瓣血流的速度（E/e’）来评估的，但是很多患者在行超声心动图检查前已经死亡[11]。近期很多学者开始研究心脏舒张功能，因为即使收缩功能正常的患者有些预后也较差，可能与其舒张功能受损导致肺淤血性水肿有关[12]。一项汇总分析显示，急性心肌梗死患者行溶栓治疗后再行左心室造影检查发现LVEDP的升高是急性心肌梗死后短期发生慢性心力衰竭的独立预测因素[13]。

该研究发现LVEDP＞14 mmHg的患者相对LVEDP≤14 mmHg的患者拥有其他高危的因素，如女性、前壁心肌梗死、血红蛋白较低，LVEF较低，Killip分级Ⅲ～Ⅳ级。纳入相关因素评估与LVEDP相关的因素发现LVEF低和B型利钠肽高的患者LVEDP是升高的。但是奇怪的是LVEDP与LVEF及B型利钠肽均是轻度相关的。Planer等[4]研究也发现LVEDP与LVEF是轻度相关的。也有研究显示再灌注时间与LVEDP呈正相关[14]，而该研究未发现LVEDP与再灌注时间有关。

LVEDP与临床预后也是密切相关的。研究发现冠脉搭桥术后，调整LVEF后，LVEDP高的患者死亡率高[15]。Planer等[4]对STEMI患者进行随访，评估30天和2年的死亡率以及死亡或再梗死发生率，发现LVEDP是独立的死亡预测因素（HR=1.20）。Bagai等[9]研究也显示，对行对STEMI患者随访90天发现LVEDP高的患者出现慢性心力衰竭、心原性休克及猝死风险明显增加。但是上述两个研究中纳入的心肌梗死患者均包含既往有陈旧性心肌梗死及慢性心力衰竭患者，且均未纳入B型利钠肽。该研究发现，LVEDP与LVEF及B型利钠肽均是轻度相关的，调整LVEF及B型利钠肽后，LVEDP仍是心肌梗死早中期的死亡独立预测因素，而B型利钠肽不能作为死亡的预测因素。但Rogers等[16]研究显示，在冠心病患者中，B型利钠肽和LVEF是心血管事件的独立预测因素，但LVEDP不是独立预测因素。考虑可能与本研究纳入的B型利钠肽均为入院时急查，患者在早期舒张功能不全先于收缩功

能不全发生，且该研究纳入的均为心肌梗死患者等因素有关。左心室造影能够准确地评估室壁运动，然而有些术者，术中并不进行左心室造影检查，因为考虑到可能存在的延迟再灌注、对比剂肾功能损伤、低血压、室性心律失常等。该回顾性研究发现术中测量LVEDP是安全的，无1例因心室造影引起的死亡病例。

关于LVEDP与死亡相关的可能机制如下：心肌的灌注是由舒张期主动脉和左心室的压力梯度决定的，有研究显示LVEDP高的患者术后TIMI难以达到3级，可能与预后差有关。该研究显示两组术后TIMI血流达到80%以上，未发现明显差异。此外心肌的灌注与LVEDP呈负相关，即使冠脉血管成功进行再灌注，高的 LVEDP也会导致灌注压降低，微血管血流受损，心内膜下供氧能力受损[17]，交感神经和神经激素体制激活，从而导致心肌病理性重构。有研究显示PCI术后心力衰竭和LVEDP的升高与造影剂介导的肾功能损伤有关[18]，LVEDP升高的患者出血风险增高[19]，而这些因素可能均影响患者的预后，但是该研究并未观察这些指标。

研究的局限性：该研究是回顾性分析，可能存在入选的偏移，虽然我们排除了很多混杂因素，仍然有潜在的因素存在。且该研究仅观察了死亡率一个指标，没有观察再梗死、再住院、慢性心力衰竭等指标。LVEDP是在PCI术中测量，而超声心动图测量的LVEF是在心肌梗死后一周，故LVEF与LVEDP的关系可能存在一定的误差。

[1] 王曼, 朱俊, 杨艳敏, 等. ST段抬高型急性心肌梗死患者入院7天仍存在充血性心力衰竭事件分析. 中国循环杂志, 2013, 28: 9-12.

[2] 赵玉生, 程姝娟, 尹巧香, 等. 高龄老人急性心肌梗死并发泵衰竭的影响因素. 中国循环杂志, 2004, 19: 168-171.

[3] Mahmarian JJ, Pratt CM. Silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Possible links with diastolic left ventricular dysfunction. Circulation, 1990, 81: Ⅲ33-40.

[4] Planer D, Mehran R, Witzenbichler B, et al. Prognostic utility of left ventricular end-diastolic pressure in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2011, 108: 1068-1074.

[5] Manouras A, Nyktari E, Sahlén A, et al. The value of E/Em ratio in the estimation of left ventricular filling pressures: impact of acute load reduction:comparative simultaneous echocardiography and catheterization study. Int J Cardiol, 2013, 166: 589-595.

[6] Kern MJ, Christopher T. Hemodynamic rounds series Ⅱ: the LVEDP. Catheter Cardiovasc Diagn, 1998, 44: 70-74.

[7] Satiroglu O, Cicek Y, Bostan M, et al. Acute change in left ventricle end-diastolic pressure after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST segment elevation myocardial infarction. Am Heart Hosp J, 2010, 8: E86-90.

[8] St John Sutton M. Quest for diastolic prognostic indicators of clinical outcome after acute myocardial infarction. Circulation, 2008, 117: 2570-2572.

[9] Bagai A, Armstrong PW, Stebbins A, et al. Prognostic implications of left ventricular end-diastolic pressure during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: Findings from the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction study. Am Heart J, 2013, 166: 913-919.

[10] Moller JE, Whalley GA, Dini FL, et al. Independent prognostic importance of a restrictive left ventricular filling pattern after myocardial infarction: an individual patient meta-analysis: Meta-Analysis Research Group in Echocardiography acute myocardial infarction. Circulation, 2008, 117: 2591-2598.

[11] Shanks M, Ng AC, van de Veire NR, et al. Incremental prognostic value of novel left ventricular diastolic indexes for prediction of clinical outcome in patients with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol, 2010, 105: 592-597.

[12] Moller JE, Pellikka PA, Hillis GS, et al. Prognostic importance of diastolic function and filling pressure in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 2006, 114: 438-444.

[13] Kirtane AJ, Bui A, Murphy SA, et al. Association of epicardial and tissue-level reperfusion with left ventricular end-diastolic pressures in ST-elevation myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis, 2004, 17: 177-184.

[14] Shacham Y, Steinvil A, Leshem-Rubinow E, et al. Association between time to reperfusion and echocardiography assessed left ventricular filling pressure in patients with first ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary coronary intervention. Cardiol J, 2014, 21: 357-363.

[15] Nagendran J, Norris CM, Appoo JJ, et al. Left ventricular end-diastolic pressure predicts survival in coronary artery bypass graft surgery patients. Ann Thorac Surg, 2014, 97: 1343-1347.

[16] Rogers RK, May HT, Anderson JL, et al. Prognostic value of B-type natriuretic peptide for cardiovascular events independent of left ventricular end-diastolic pressure. Am Heart J, 2009, 158: 777-783.

[17] Van Herck PL, Carlier SG, Claeys MJ, et al. Coronary microvascular dysfunction after myocardial infarction: increased coronary zero flow pressure both in the infarcted and in the remote myocardium is mainly related to left ventricular filling pressure. Heart, 2007, 93: 1231-1237. [18] Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, et al. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. J Am Med Assoc, 2008, 300: 1038 -1046.

[19] Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, et al. Predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE-2 Trial. Am J Cardiol, 2007, 100: 1364 -1369.

The Prognostic Effect of Left Ventricular End-diastolic Pressure During Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

JIA Jing-jing, DONG Ping-shuan, DU Lai-jing, LI Zhi-juan, FAN Xi-mei, WANG Hong-lei, YANG Xi-shan, YANG Xu-ming.
Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Henan Science and Technology University, Luoyang (471003), Henan, China

Objective: To evaluate the post-operative mortality of left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) during primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Left ventricular end-diastolic pressure; ST-segment elevation myocardial infarction; Mortality

2014-10-08）

（编辑：许菁）

471003 河南省洛阳市，河南科技大学第一附属医院心内科

贾静静住院医师硕士主要从事心血管病学研究 Email：jiajing108119@163.com

董平栓 Email：dongpingshuan@163.com

R54

1000-3614（2015）06-0543-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.008