中药序贯疗法治疗腹泻型肠易激综合征43例

中药序贯疗法治疗腹泻型肠易激综合征43例

查景园，唐喜玉，盛红艳，高世全，鸥燕

(芜湖市中医医院脾胃病科，安徽 芜湖241000)

[摘要]目的评价中药序贯治疗方案对腹泻型肠易激综合征的临床疗效。方法将90例肠易激综合征患者分成试验组与对照组(共脱落6例，最终试验组43例，对照组41例)。试验组患者分阶段先后口服疏肝健脾利湿汤剂、参术益肠丸，对照组患者口服单剂马来酸曲美布汀片，两组疗程均为6周。记录并比较两组治疗前及治疗2周末和6周末的症状总积分，评价两组临床疗效。结果治疗6周末，试验组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。与治疗前比较，治疗6周后两组腹痛或腹部不适、大便次数、大便性状、腹胀、排便紧迫感和黏液便积分均显著降低(P<0.05)，其中试验组大便性状和黏液便积分降低值显著大于对照组(P<0.05)。治疗2周末和治疗6周末，试验组症状总积分显著低于对照组(P<0.05)，且两组症状总积分均较前一时点显著降低(P<0.05)。结论中药序贯治疗方案对腹泻型肠易激综合征患者的症状有明显改善作用，且起效快、作用持久。

[关键词]肠易激综合征；马来酸曲美布汀；疏肝健脾；参术益肠丸

[中图分类号]R574[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.05.009

作者简介：查景园(1975-)，女，主治中医师

收稿日期：(2015-06-29；编辑：姚实林)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一种常见的功能性肠病，以腹痛和(或)腹部不适为主要症状，伴有排便习惯和性状的改变，包括便秘型、腹泻型和混合型，其中以腹泻型IBS最多见。由于其病因、发病机制复杂，虽然治疗药物很多，但疗效仍不满意。笔者针对腹泻型IBS病程长，症状反复或持续存在，多有诱发或加重因素的特点，将疾病过程分为发作期和缓解期，结合中医辨证，给予序贯治疗，即发作期以抑肝扶脾利湿汤剂加减，治标为主，快速缓解症状，缓解期以中成药健脾化湿，治本为主，巩固疗效。2010年2月至2015年2月，笔者采用病例对照试验，观察了中药序贯疗法治疗IBS的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准参照罗马Ⅲ的IBS诊断标准[1]：在最近3个月内，每个月至少有3 d出现反复发作的腹痛或腹部不适症状，并具有下列特征中的2项或2项以上症状，即排便后症状改善，伴随排便频率的改变，及伴随粪便性状的改变。

1.1.2中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会制定的《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[2]。①脾虚湿阻证。主症：大便时溏时泻；腹痛隐隐。次症：劳累或受凉后发作或加重；神疲纳呆，四肢倦怠；舌淡，边有齿痕，苔白腻；脉虚弱。②肝郁脾虚证。主症：腹痛即泻，泻后痛减，发作常和情绪有关；急躁易怒，善叹息。次症：两胁胀满；纳少泛恶；脉弦细，舌淡胖，边有齿痕。③脾肾阳虚证。主症：晨起腹痛即泻；腹部冷痛，得温痛减；形寒肢冷。次症：腰膝酸软；不思饮食；舌淡胖，苔白滑；脉沉细。④脾胃湿热证。主症：腹痛泄泻；泄下急迫或不爽；肛门灼热。次症：胸闷不舒，烦渴引饮；口干口苦；舌红，苔黄腻；脉滑数。主症必备，加次症2项以上即可诊断。

1.2纳入标准①符合罗马Ⅲ之IBS诊断标准；②中医符合以上共识意见中的脾虚湿阻证、肝郁脾虚型、脾肾阳虚证和脾胃湿热证；③年龄为18～25岁；④病程大于6个月，近3个月内有症状反复发作；⑤知情同意。

1.3排除标准①排除感染性腹泻、炎症性肠病、肠道器质性疾病、内分泌相关性腹泻等；②合并肝、肾、心、脑等脏器严重疾病者以及严重精神疾病者；③妊娠和哺乳期妇女；④过敏体质者；⑤治疗前2周内服用其他相关治疗药物。

1.4一般资料90例IBS患者均来自安徽省芜湖市中医医院脾胃病科门诊部及住院部，按就诊先后顺序被分为两组。本研究过程中脱落6例，84例完成，其中试验组43例，对照组41例。试验组中男28例，女15例；年龄18～59岁，平均年龄(37.35±11.26)岁；病程0.5～10年，平均病程(3.55±2.40)年。对照组中男25例，女16例；年龄19～61岁，平均年龄(38.00±10.99)岁；病程0.5～12年，平均病程(3.39±2.39)年。两组在性别、年龄、病程方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2　方法

2.1治疗方法

2.1.1试验组采用中药序贯疗法。先服用疏肝健脾利湿方(薏苡仁30 g，茯苓、山药各20 g，炒白芍15 g，党参12 g，炒白术、防风、神曲各9 g，甘草、陈皮各6 g)，共2周。寒湿者，加桂枝6 g、干姜5 g、藿香9 g；湿热者，去党参，加黄连5 g、葛根9 g、马齿苋15 g；肝郁者，加郁金、香附各9 g，柴胡6 g；肾阳虚者，加白豆蔻6 g，吴茱萸、补骨脂各9 g；久泻不止者，加莲子肉、芡实各15 g，诃子9 g。继服参术益肠丸(院内制剂，每袋30 g，由党参、白术、茯苓、山药、葛根、乌梅各10 g，陈皮、防风、黄连、甘草、白豆蔻各5 g，芡实、莲子、炒白芍各15 g组成)，每次10 g，每日3次，餐后服用，共4周。

2.1.2对照组服用马来酸曲美布汀(每片0.1 mg，海南普利制药有限公司生产，国药准字H20000390)，每日3次，每次0.1 mg，餐前服用。疗程共6周。

2.2疗效判定

2.2.1症状分级标准参考Bristol粪便分型标准[1]和《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[2]，对腹痛或腹部不适、大便次数、大便性状、排便紧迫感、腹胀、黏液便进行评分，每个症状分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，分别计0、1、2、3分。见表1。

2.2.2综合疗效评定标准参照《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[2]制定。①痊愈：症状消失。②显效：症状明显改善，症状总积分下降率≥80%。③进步：50%≤症状总积分下降率<80%。④无效：症状总积分下降率<50%。

3　结果

3.1两组综合疗效比较Mann-WhitneyU检验显示，治疗6周后两组综合疗效比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结合具体数据可以推断，治疗组综合疗效明显优于对照组。见表2。

表1　症状分级评分标准

注：对于腹痛或腹部不适、腹胀、大便紧迫感，“轻”表示偶有轻微症状；“中”表示症状较重，但能忍受；“重”表示症状重，且不能忍受，需立即排便。

表2　两组综合疗效比较

3.2两组单项症状积分比较治疗前两组腹痛或腹部不适、大便次数、大便性状、腹胀、排便紧迫感和黏液便积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗6周后两组腹痛或腹部不适、大便次数、大便性状、腹胀、排便紧迫感和黏液便积分均显著降低(P<0.05)，其中试验组大便性状和黏液便积分降低值显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　两组治疗前后单项症状评分比较( ± s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

3.3不同时点两组症状总积分比较两因素混合设计的方差分析结果显示，被试内因素(时间)对症状总积分的主效应具有统计学意义(P<0.05)，见表4；被试间因素(组别)对症状总积分的主效应无统计学意义(P>0.05)，见表5；被试内因素和被试间因素对症状总积分的交互作用具有统计学意义(P<0.05)，见表4。简单效应分析结果显示，治疗前两组症状总积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周末和治疗6周末，试验组症状总积分显著低于对照组(P<0.05)，且两组症状总积分均较前一时点显著降低(P<0.05)。见表6。

表4　被试内因素(时间)对症状总积分主效应的

表5　被试间因素(组别)对症状总积分

表6　不同时点两组症状总积分比较( ± s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同组治疗2周末比较，#P<0.05；与同时点对照组比较，△P<0.05。

4　讨论

流行病学调查显示，中国以腹泻型IBS亚型最常见[3]。大多数患者症状具有发作与缓解交替发作的特点，且发作有明显诱因，有调查发现IBS患者34%的时间存在症状[4]。目前研究认为，IBS的发生是神经—内分泌—免疫系统失调、肠道菌群紊乱以及社会心理因素等共同参与、相互作用的结果[5]。药物治疗主要针对调节肠道运动功能、调节内脏感觉过敏、改善中枢情感和痛觉异常、调节肠道菌群等多方面，单一用药难以奏效，多联合用药，且停药后易再发。如外周阿片受体拮抗剂马来酸曲美布汀是一种胃肠道运动节律调节剂，对消化道的运动具有兴奋和抑制的双向调节作用，广泛运用于IBS的治疗中，在肠道运动亢进时，作用于胆碱能受体及阿片受体，抑制乙酰胆碱释放，从而抑制平滑肌运动，是一种有效、安全的IBS治疗药物[6]。但在刘修莉等[7]的研究中单用马来酸曲美布丁，其腹部主要症状的有效率为54.2%，本研究中其有效率也仅为65.9%。因此，针对IBS的发病特点，不同病因、不同个体、同一个体的不同发展阶段也可能会发生病因的改变，有必要制定个体化治疗方案，提高疗效。笔者根据全国名老中医唐喜玉经验及参考古今文献，制定中药序贯治疗方案，取得了明显效果。

所谓“序贯疗法”，指在疾病治疗过程中同一种药物不同剂型的转换或作用相近的不同种药物的转换[8]。中药序贯疗法就是在中医辨证论治的基础上，根据同病异治的原则，针对疾病发展过程中不同阶段的不同病机，采用相对应的辨证治疗。通过不同方药、不同剂型及不同给药方式等更替序贯使用，以取得更好的疗效、更强的依从性及更廉价、方便的治疗方案。

根据主要症状，本病属于中医学之“泄泻”“腹痛”等病范畴。由于本病腹痛与腹泻为必备症状，并有泻后痛减的特点，符合“痛泻要方”之肝脾不和之证。现代医家也多认为本病病位在肠，与肝、脾相关，脾虚湿盛是基本病机，肝失疏泄是发病关键。张声生等[9]的一项流行病学调查显示，肝郁脾虚证、脾虚湿阻证、脾胃湿热证、脾肾阳虚证是腹泻型IBS的主要证候。吴兵等[10]总结2000—2008年以来IBS中医辨证分型文献共69篇，肝郁脾虚型排在首位。因此，在治疗过程中总不忘疏肝理气、健脾利湿。但IBS病情较复杂，需在调和肝脾的基础上进行规范的随证加减[11]。又因腹泻型IBS间歇发作的特点，其不同病程阶段具有不同的病机特点，辨证又同中有异。笔者在临床实践中，把该病病程分为发作期与缓解期两个阶段。发作期大多有不同的诱发因素：遇寒即发，多为脾阳虚，寒湿困脾；饮食不洁(不节)而发，多为湿热内蕴；情志不遂而发，多为肝气横逆；久泻不止，多伤肾阳。发作期，多邪实为主，治当祛邪补虚、抑肝扶脾。中药汤剂配伍全面，随证加减灵活，适用于发作期的复杂证候。缓解期以脾虚为主，治以疏肝健脾、理气化湿，中成药丸剂服用方便，适宜于缓解期辨证相对单一、疗程较长的特点。具体用药上，急性期以痛泻要方合参苓白术散加减，方中白术健脾燥湿止泻；白芍平肝柔肝止痛；陈皮理气健脾、燥湿化痰；防风散肝舒脾；党参、山药补脾气，助白术健脾助运；茯苓、薏苡仁健脾利湿；神曲健脾和胃、消食调中；甘草调和诸药，合芍药缓急止痛。以此方为基础，寒湿困脾者，加桂枝、干姜、藿香，以解表散寒、温中除湿；肠道湿热者，去党参，加黄连、葛根、马齿苋以清热利湿；肝气郁结甚者，加郁金、香附、柴胡理气疏肝；久泻不止，肾阳虚损者，加白豆蔻、吴茱萸、补骨脂、莲子肉、芡实、诃子，补肾涩肠。本研究中，试验组在治疗2周末症状总积分显著低于对照组(P<0.05)。在基本症状缓解后，换用口服参术益肠丸(全国名老中医唐喜玉经验方)，方药组成仍以痛泻要方合参苓白术散加减，意在调和肝脾。另有白豆蔻温中健脾燥湿，芡实、莲子补肾健脾止泻，合乌梅涩肠，黄连、葛根本为清热燥湿止泻，此处合温补方药中，补中有清，平和药性。本方在调和肝脾的同时，兼调脾肾，兼顾寒温，以达治本为主、标本并治的功效。相对单一西药维持治疗，效果更好。试验组治疗6周后症状总积分明显低于对照组(P<0.05)，各项单项症状积分也显著改善，除主要症状外，在改善大便性状、黏液便方面也较对照组明显，说明缓解期中成药口服不仅能巩固近期疗效，还有进一步缓解兼症的作用。

综上所述，腹泻型IBS由于病因复杂，病程长，反复发作，目前西药治疗多针对某一病因病理用药，难以取得满意疗效，联合多种口服药物必然存在不良反应多、费用高、依从性差等弊端，而中医辨证论治，审证求因，以复方制剂针对多种病因进行治疗，发挥汤剂的配伍灵活和丸剂的服用简便等特色，将本病分为急性发作期与缓解期，用中药序贯治疗，取得满意疗效。

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Clinical Efficacy of Traditional Chinese Medicine Sequential Therapy in Treatment of Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome: A Study of 43 Patients

ZHAJing-yuan,TANGXi-yu,SHENGHong-yan,GAOShi-quan,OUYan

(DepartmentofGastroenterology,WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicine,AnhuiWuhu241000,China)

Abstract[] ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine (TCM) sequential therapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS-D). MethodsNinety patients with IBS were divided into test group (n=43) and control group (n=41).Six patients were lost to follow-up in the study. Patients in the test group received oral administration of Shugan Jianpi Lishi Decoction (for soothing the liver, strengthening the spleen, and promoting diuresis), followed by Shenshu Yichang Pill, while patients in the control group received oral administration of trimebutine maleate tablets. The treatment lasted for six weeks in both groups. The total scores for symptoms before and after 2 and 6 weeks of treatment were compared between the two groups. The clinical outcomes in both groups were evaluated. ResultsAfter 6 weeks of treatment, the test group had significantly better clinical outcomes than the control group (P<0.05). In both groups, the scores for abdominal pain or discomfort, stool frequency, feces characteristics, abdominal distention, defecation urgency, and mucous stool were significantly reduced after six weeks of treatment (P<0.05). Particularly, the decreases in the scores for feces characteristics and mucousstoolweresignificantlylargerinthetestgroupthaninthecontrolgroup(P<0.05).Thetotal