完全腹腔镜下上尿路尿路上皮癌根治术12例分析

陈志军 李庆文 汪 盛 张家俊 杨小淮 韩 锋 杨 帅 伍宏亮 代昌远

完全腹腔镜下上尿路尿路上皮癌根治术12例分析

陈志军 李庆文 汪 盛 张家俊 杨小淮 韩 锋 杨 帅 伍宏亮 代昌远

目的 探讨完全腹腔镜肾、输尿管全长切除+膀胱部分切除术治疗上尿路尿路上皮癌的疗效及临床价值。方法12例上尿路尿路上皮癌患者在我院接受完全腹腔镜下肾盂、输尿管癌根治术，肾盂癌8例，输尿管癌4例，其中2例输尿管癌突入膀胱内。术中采用70°健侧卧位，建立人工气腹，置5枚套管，首先在肾周筋膜外行患侧肾切除，再游离输尿管至膀胱，其中肾盂癌或输尿管癌未侵入膀胱病例切开部分逼尿肌，将输尿管开口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，Hem-o-lock夹毕切断；输尿管癌侵入膀胱病例术前膀胱内保留灌注100 mL稀释后的50 mg羟基喜树碱，切开膀胱前将灌注液自导尿管放出，沿输尿管膀胱入口处周围2 cm环形切除膀胱壁及输尿管开口处肿瘤，2-0可吸收线缝合膀胱。结果该组病例均成功完成手术，无中转开放手术。手术时间150～200 min，平均170 min；术中出血80～150 mL，平均95 mL；无严重围手术期并发症。术后住院时间6～9 d，平均7 d，术后病理均为尿路上皮癌。8例患者术后辅以4次GC方案全身化疗。术后随访2～30个月，1例术后7个月因膀胱内肿瘤复发行经尿道膀胱肿瘤电切术，其余患者未见肿瘤复发、转移。结论完全腹腔镜下上尿路尿路上皮癌根治术临床疗效满意，同时具有创伤小、不需要术中更换体位、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。

尿路上皮癌；肾盂肿瘤；输尿管肿瘤；腹腔镜

近年来，肾盂、输尿管尿路上皮癌的治疗主要采用后腹腔镜联合下腹部小切口，或经尿道输尿管口电切联合后腹腔镜等手术方法。我院自2012年5月至2014年2月采用完全腹腔镜下肾输尿管切除+膀胱部分切除术治疗上尿路尿路上皮癌12例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共12例上尿路尿路上皮癌患者，其中男性9例，女性3例；年龄52～68岁，平均65岁；均以全程肉眼血尿入院。入院后经泌尿系彩超、CT、静脉肾盂造影、输尿管镜活检病理等检查确诊，其中左侧5例，右侧7例；肾盂癌8例，输尿管癌4例，其中2例输尿管癌由输尿管口突入膀胱内。1.2 手术方法 气管插管全麻，健侧70°斜卧位，在患侧脐旁取1 cm小切口，插入气腹针建立人工气腹，腹腔气体压力至14 mmHg，拔除气腹针，穿刺入10 mm Trocar，置入腹腔镜观察腹腔脏器无副损伤后，直视下于患侧肋弓下2 cm与腹直肌外缘、腋前线交点置10、5 mm Trocar，脐下3 cm腹直肌外缘、腋前线交点分别置10、5 mm Trocar，气压保持在14 mmHg，置入腹腔镜器械。1.2.1 肾切除 切开结肠旁沟侧腹膜，向下切开至髂血管分叉，右侧向上切开至肝结肠韧带，显露出肾周筋膜，将结肠及十二指肠推至内侧。左侧向上切开侧腹膜脾脏外侧，将结肠脾曲及降结肠推向内侧，暴露出肾周筋膜。于肾下极水平切开肾周筋膜，在腰大肌的内侧游离暴露出输尿管，钛夹夹毕。沿输尿管向肾蒂游离，充分切开肾周筋膜前层，首先暴露出肾静脉，先不结扎，在肾静脉后方游离出肾动脉，稍加游离后用1枚钛夹夹毕阻断肾动脉血流，再用Hem-o-lok结扎肾静脉并切断，切断肾静脉后可较清晰的游离肾动脉，游离后用Hem-o-lok结扎切断。在切开肾上极肾周筋膜，保留肾上腺，在肾周筋膜外游离肾脏背侧，完整切除肾脏包括肾周脂肪、肾周筋膜筋膜。

1.2.2 输尿管切除 将髂血管分叉水平的腹膜向下切开至膀胱的外侧，提起输尿管向盆腔游离(女性患者要切断子宫动脉)直至输尿管入膀胱处。游离切开输尿管周围的膀胱壁，将输尿管向外牵拉，将输尿管开口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，呈“壶腹”状，用Hem-o-lok夹毕拉出膀胱黏膜底部后将其切断。输尿管肿瘤侵入膀胱内的病例：术前膀胱内保留灌注100 mL稀释后的50 mg羟基喜树碱，游离输尿管至膀胱后，在输尿管外2 cm切开膀胱，环形扩大切口，观察对侧输尿管开口后，沿输尿管膀胱入口处周围2 cm环形切除膀胱壁及输尿管开口处肿瘤，标本放入标本带，用2-0可吸收线缝合膀胱壁。切除标本装标本袋自延长的下腹部Trocar切口(5～6 cm)取出。

2 结果

本组病例均成功完成手术，无中转开放手术。手术时间为150～200 min，平均时间170 min；术中出血80～150 mL，平均95 mL；无肠梗阻、肠漏等严重围手术期并发症。患者术后住院6～9 d，平均7 d 。术后标本病理诊断均为尿路上皮癌，8例患者术后辅以4次GC方案全身化疗。术后随访2～30个月，1例患者术后7个月因膀胱内肿瘤复发行经尿道膀胱肿瘤电切术，其余患者未见肿瘤复发、转移。

3 讨论

肾盂、输尿管癌根治术的切除范围包括患肾、输尿管全段以及输尿管开口处膀胱袖套状切除，以减少膀胱内复发及输尿管残端癌的发生。经典开放性手术通常采用1～2个切口完成，疗效确切，但创伤较大。1991年，Clayman等[1]报道了第一例腹腔镜肾输尿管全长切除术，随后经过多年的发展，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜肾输尿管切除已逐渐成为肾盂、输尿管癌的标准治疗方法[2,3]。

目前腹腔镜治疗肾盂输尿管癌多采用腹腔镜下肾脏切除，再结合其他方法切除输尿管全段。较常采用的方式是腹腔镜联合下腹部小切口完成，但术中需要更换体位，腹部切口常需要10 cm，对患者创伤较大。陈策等[4]采用后腹腔镜联合经尿道输尿管口电切的治疗方法，取得了很好的疗效。但术中冲洗液经膀胱切口进入后腹腔有导致肿瘤种植的风险，而且术中需要跟换体位，延长了手术时间。Gill等[5]利用经膀胱针式腹腔镜技术切除末端输尿管的方法，输尿管内需要预先插入输尿管导管，与输尿管末端套扎以牵拉方便游离切除，取得了很好临床效果，但操作较为复杂，而且不适用于输尿管肿瘤近突入膀胱或已突入膀胱的患者，现国内很少使用。腹腔镜下利用直线切割吻合器切除输尿管末端，存在不能完全切除输尿管口周围膀胱壁或膀胱切口处因金属钉外露形成结石可能。黄健等[6]术中采用与开放手术基本相同的方法处理输尿管末端，切除输尿管膀胱开口周围2 cm膀胱壁，并在腹腔镜下缝合膀胱切口，并指出此种方法进一步减少了手术创伤，更符合肿瘤治疗原则，减少了膀胱结石等并发症的可能。

腹腔镜下肾盂输尿管根治性切除术可以经腹腔或后腹膜途径，其各有优势及不足[7]。陈湘等[8]术中通过更换观察镜的位置来处理输尿管下段和膀胱，并指出经后腹腔途径符合泌尿外科医师的操作习惯，术中暴露处理肾动脉较容易，且减小了腹腔脏器骚扰和肿瘤腹腔种植转移的可能。刘荣耀等[9]经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌，手术效果满意，并指出完全经腹腔途径腹腔镜下完成肾、输尿管全长切除及膀胱袖套状切除，术中无需改变患者体位，经腹腔操作空间大，解剖标志清晰；经腹入路完全腹腔镜的手术在封闭状态下切除肾和输尿管，避免了肿瘤种植。Hattori等[10]对开放、腹腔镜联合开放与完全腹腔镜肾盂输尿管癌根治术进行对比分析，认为3种术式在术后复发转移率、存活时间等方面无明显的统计学差异，但完全腹腔镜组在术中出血、术后进食时间、术后住院时间等方面具有优势，认为腹腔镜下肾盂输尿管癌根治性切除术安全、有效，创伤更小。腹腔镜下肾盂输尿管根治性切除术经腹腔和经后腹腔入路均能达到手术效果，具体选择决定于术者的腹腔镜入路经验与习惯。本组12例患者均在完全腹腔镜下完成，手术效果满意。

完全腹腔镜下肾盂、输尿管癌根治术具有以下优点：①术中患者始终保持健侧70°斜卧位，可以兼顾肾切除及输尿管全段切除的脏器暴露要求，手术过程连贯，减少了因更换体位、重新消毒铺巾延长的手术时间；②经腹腔入路操作空间大，解剖标志清晰[11]，特别是对输尿管下段的切除较经腹膜后途经易于操作游离，可轻松暴露输尿管膀胱壁内段；③对于输尿管下段已突入膀胱的肿瘤，经腹途经可清晰的暴露出膀胱后壁，经游离后直视下切开膀胱壁，将输尿管口肿瘤及周围2 cm范围的正常膀胱壁全层切除后缝合，操作易行，疗效确切；④采用下腹部小切口完整取出肾输尿管标本，手术创伤小，术后恢复快。

经过不断的临床积累，笔者认为手术中的操作技巧与需要注意的问题值得总结。术前留置导尿，向膀胱内保留灌注含化疗药的生理盐水100 mL，在确定切开的膀胱壁位置后，开放导尿管，一方面可以帮助更准确的分离出输尿管膀胱入口，另一方面减少腹腔内肿瘤种植几率。手术中尽早夹毕阻断输尿管，减少因牵拉分离增加肿瘤细胞随尿液流动种植转移几率。肾盂、输尿管中上段肿瘤在处理输尿管下段时可以将输尿管分离后将输尿管口及周围膀胱粘膜拉出，用Hem-o-lok夹毕切断，不用打开膀胱；输尿管下段肿瘤，尤其肿瘤已侵犯至输尿管膀胱壁内段甚至侵犯突入膀胱内的患者，术中需要沿输尿管周围组织游离至膀胱，沿输尿管入膀胱处周围2 cm切开膀胱壁，直视下完全切除输尿管。在游离输尿管的过程中，牵拉输尿管力度要适中，当过于用力牵拉将输尿管拉断致输尿管退缩时，要仔细寻找输尿管断端，若寻找困难则需要打开膀胱，辨认患侧输尿管口，沿输尿管口切除末端输尿管。游离输尿管末端时，可将膀胱顶部腹膜切开，游离膀胱侧方，可增大游离空间降低手术难度。

完全腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术临床疗效满意，具有手术创伤小、术中不需要更换体位、膀胱切开缝合方便等优点，值得在临床推广应用。

[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephrouretectomy : initial clinical case report [J] . J Laparoendosc Surg,1991,1(6):343-349.

[2] Capitanio U,Shariat SF,Isbarn H,et al.Comparison of oncologic outcomes for open and laparoscopic nephrouretectomy :a multi-institutional analysis of 1249 case[J] .Eur Urol,2009,56(1):1-9.

[3] Greco F,Wagner S,Hoda RM,et al.Laparoscopic vs open radical nephrouretectomy for upper urinary tract urothelial cancer oncological outcomes and 5-year follow-up[J].BJU Int ,2009,104(9):1274-1278.

[4] 陈策,孙颖浩,许传亮,等.后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗上尿路移行细胞癌[J].中国内镜杂志,2005,11(5):474-478.

[5] Gill IS,Soble JJ,Miller SD,et al.A novel technique for management of the en bloc bladder cuff and distal ureter during laparoscopic nephrouretectomy [J] .J Urology,1999,161(2):430-434.

[6] 黄健,许可慰,韩金利,等.完全腹腔镜下肾输尿管全切除术(附9例报告) [J].中国内镜杂志,2004,10(11)：25-27.

[7] 桑士仿,葛庆生.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石18例临床分析[J].安徽医学,2014,35(7):922-924.

[8] 陈湘,陈星星,李勇,等.完全后腹腔镜下肾盂输尿管癌根治性切除术[J].中国内镜杂志,2006,12(6)：572-574.

[9] 刘荣耀,赵鹏举,李学松,等.经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌[J].北京大学学报(医学版),2011,43(4):531-534.

[10]Hattori R,Yoshino Y,Gotoh M,et al.Laparoscopic nephrouretectomy for transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter :Nagoya experience[J].Urology,2006,67(4):701-705.

[11]卓栋,李亚伟.经腹腔和腹膜后腹腔镜腔静脉后输尿管成形术[J].安徽医学,2014,35(8):1040-1042.

(2014-08-01 收稿 2014-11-10 修回)

12 cases of reports on totally laparoscopic radical nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma

ChenZhijun,LiQingwen,WangSheng,etal

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233004,China

Objective To explore the efficacy and clinical value of totally laparoscopic radical resection of the kidney and ureter and partial resection of the bladder in the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma. Methods A total of 12 patients underwent totally laparoscopic radical resection of the renal pelvis and ureter in our hospital, including eight cases of renal pelvis cancer and four cases of ureter cancer, in which two cases of ureteral cancer were immersed into the bladder. The patients were in the healthy lateral position at 70°. The artificial pneumoperitoneum was established, where set five cannulas. Nephrectomy was first given outside of the perirenal fascia, and then the ureter was dissociated to the bladder. For patients without invasion of renal pelvis or ureter cancer into the bladder, part of the detrusor muscle was cut open, and the opening of ureter and part of the bladder mucosa were pulled out of the bladder wall, which were clipped off by Hem-o-lock. For patients with invasion of renal pelvis cancer into the bladder, 100 mL of diluted 50 mg hydroxycamptothecin was infused and reserved in the bladder before surgery. The perfusate was released from the urethral catheter prior to bladder incision. The tumors located on the bladder wall and the opening of ureter were given ring resection 1 cm around the opening of ureter and bladder, and the bladder was sutured with 2-0 absorbable thread. Results These patients underwent successful surgery without conversion to open surgery. The duration of operation was between 150 and 200 mins, and the average time was 170 mins. The intraoperative blood loss was between 80 and 150 mL, and the average blood loss was 95 mL. There were no serious perioperative complications. Postoperative hospital stay was between 6 and 9 days, and the average hospital stay was 7 days. Postoperative pathology showed urothelial carcinoma in all patients. 8 patients were supplemented with GC systemic chemotherapy for four times after surgery. Patients were followed up between 2 and 30 months. One patient received TURBT surgery after seven months due to the recurrence of bladder, and the remaining patients had no tumor recurrence or metastasis. Conclusion Totally laparoscopic upper urinary tract urothelial carcinoma has a satisfactory clinical efficacy, with advantages of less trauma, unnecessary intraoperative replacement of the position and quick postoperative recovery, thus it is worth clinical popularization and application.

Urothelial carcinoma; Renal pelvic tumors; Ureteral tumors; Laparoscope

233004 安徽蚌埠 蚌埠医学院第一附属医院泌尿外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.008