瓣膜置换同期行双极射频消融治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的疗效观察

潘砚鹏 陈红卫 詹海波 陈刚

心房颤动可明显影响患者心脏功能，并可继发血栓形成、血栓栓塞造成更大危害。近年研制出的双极射频消融治疗心房颤动能使绝大部分患者恢复窦性心律及心房正常收缩功能［1］，与单独行二尖瓣置换的患者相比，同期行心房颤动射频消融可以明显提高患者术后生存率［2］。2011年1月至2013年12月，我们为92例心脏瓣膜病合并心房颤动患者行瓣膜置换术同期行MazeⅣ双极射频消融术，取得了较好效果，现总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2011年1月至2013年12月，共92例心脏瓣膜病合并心房颤动患者接受手术治疗，其中男性40例，女性52例，年龄26～70（42.6±12.0）岁，房颤病史 4～180（50.4±20.7）个月，体重 40～82（60.54±10.33）kg。其中风湿性心脏病67例，先天性心脏病8例，冠心病11例，粘液样变5例，退行性改变1例。患者术前纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级72例，Ⅳ级14例，左心室射血分数（LVEF）25% ～67%（50.27% ±12.92%）。

术前完善超声心动、胸部X线片、心电图及生化指标等常规检查，40岁以上行冠状动脉CT成像或冠状动脉造影检查，排除手术禁忌并完善各项告知。入选患者无既往手术及甲状腺功能异常病史。手术分类：二尖瓣置换和（或）同期行三尖瓣成形术56例，二尖瓣、主动脉瓣置换和（或）同期行三尖瓣成形术21例，单纯主动脉瓣膜置换6例，瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植9例。

1.2 手术方法

所有患者在全身麻醉中低温体外循环下接受手术，胸骨正中切口，上、下腔静脉及主动脉插管建立体外循环。常规切除右心耳，采用Atricure双极射频消融系统，按照MazeⅣ的路径进行左、右心房双极射频消融。术中心脏停搏前常规电复律评价窦房结功能。未合并心房血栓者在心脏不停跳体外循环下行肺静脉开口、自主神经节及左心耳消融；合并左心房血栓者心脏停搏后先清除血栓，之后行左心房Maze术（包括肺静脉隔离、肺静脉之间连接消融线、左肺静脉左心耳连线及二尖瓣峡部消融线）、自主神经节消融，切断Marshall韧带，左心房容积指数≥55 ml/m2的患者常规行左心房折叠术，缝闭左心耳，继之行瓣膜置换、冠状动脉旁路移植术。心脏复跳前给予胺碘酮150 mg负荷量静脉注射，继之30～60 mg/h持续泵入，心脏复跳后行右心房Maze术（包括右心房游离壁消融线、上下腔连线至三尖瓣瓣环消融线、右心房峡部消融线），再探查、处理三尖瓣。术毕常规放置心外膜临时起搏导线。术后入重症监护室，拔除气管插管后口服胺碘酮200 mg 3次/d，1周后减为200 mg 2次/d，再1周后减为200 mg 1次/d或100 mg 2次/d，根据心率、心律情况维持3～6个月。出院后常规口服强心、利尿药物，监测凝血酶原时间/国际标准化比率调整华法林用量。

1.3 观察指标

收集心房颤动复发的临床相关因素包括患者年龄、性别、体质指数、房颤病史、高血压病史、糖尿病病史、慢性肾功能不全病史、体外循环时间、主动脉阻断时间、左心房容积指数和LVEF等。随访采用来院复查、电话随访等方式。每月复查心电图1次，于术后6个月后进行不少于1次的24 h动态心电图检查，若仍提示房颤心律则认为手术未成功。

1.4 统计学方法

2 结果

92例患者均顺利完成手术，体外循环（114.5±37.2）min，主动脉阻断（72.4 ±22.5）min，术后即刻房颤消除率100%，其中窦性心律81例（88.0%），交界性心律11例（12.0%）。出院时房颤消除率79.1%（72例/91例）。围术期死亡1例（1.09%），为术后第4天死于多器官功能衰竭。Ⅲ度房室传导阻滞1例，术后1个月放置永久性心脏起搏器，无心房穿孔、冠状动脉及食管损伤、肺静脉狭窄、脑梗死等并发症。

随访6～30（18.4±8.8）个月，有效随访87例，失访4例。术后6个月窦性心律69例（79.3%，69/87），房颤心律10 例（11.5%，10/87），房扑心律4 例（4.6%，4/87），交界性心律3 例（3.4%，3/87），Ⅲ度房室传导阻滞1例（1.2%，1/87）。术后6个月患者心功能Ⅰ级 78例（89.7%），Ⅱ级 7例（8.0%），Ⅲ级2例（2.3%）。无血栓栓塞、抗凝严重出血、心原性猝死等并发症。术后远期未复发和复发房颤患者的情况比较见表1。

3 讨论

心房颤动是临床工作中最为常见的心律失常，周自强等［3］2002年对全国13个省进行抽样调查发现，我国心房颤动的总患病率为0.77%。房颤影响患者的心功能，同时增加了血栓栓塞、缺血性脑卒中的风险［4］，严重危害患者健康。风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动的发生率更是高达40% ～79%，若术中不同期处理房颤，则在瓣膜置换术后仍有80%的患者维持房颤［5］。

近20年来，通过外科手术治疗房颤取得了很大进展，其中以Maze术效果最好［6］。Maze术通过对左、右心房的“切和缝”治疗房颤，但创伤大、操作复杂、手术时间长，术后并发症较多，大大限制了其在临床的应用。随着新的消融能量、设备及策略的出现，能量消融逐渐代替了复杂的经典Maze术式，其操作简单，缩短了手术时间，并克服了传统Maze术的一些缺点，近年来在临床上得到了广泛开展。双极射频消融是能量消融术的一种，由于其为线性消融，且组织透壁性接近100%［7］，与介入导管消融的“Point-to-Point”技术相比，具有更好的连续性和组织透壁性，能够获得更为理想的手术效果。双极射频消融具有智能反馈系统，在确保能量透壁的同时可明显节约手术时间，由于射频装置与心房壁接触时的温度相对较低，对周围组织损伤小，可有效避免术后心房破裂、肺静脉狭窄、血栓形成等并发症。本组患者术后6个月，维持窦性心律69例（79.3%），手术效果确切。

表1 术后远期未复发房颤组和复发房颤组患者的基线资料及手术结果

Kim等［8］研究发现，术前房颤病史超过60个月及术后左心房内径大是引起远期房颤复发的重要因素。研究表明，对于重症心脏瓣膜病合并巨大左心房，尤其是左心房收缩末内径＞70 mm的患者，在瓣膜手术同时施行左心房折叠术有利于术后早期心、肺功能的恢复，并降低围术期死亡率［9］。因此，瓣膜病变合并巨大左心房（左心房容积指数≥55 ml/m2）的房颤患者，在瓣膜置换与房颤射频消融的同时应积极施行左心房折叠术［10］。另外，左心房血栓脱落引起的缺血性脑卒中是心房颤动的最大危害，而90%的左心房血栓来源于左心耳［11］，去除左心耳或左心耳折叠术有助于降低心房颤动患者的卒中风险［12］。本组患者术中常规经心内膜缝闭左心耳，对于左心房容积指数≥55 ml/m2的患者同期行左心房折叠手术，术后无心房出血、肺静脉口狭窄等，手术效果确切。

心脏自主神经节（GPs）在房颤的触发和维持中发挥了重要作用，心外膜直视下对GPs消融有助于提高房颤消融成功率。术中对GPs的标测技术可以提高房颤射频消融的窦性恢复率，但可能同时增加心肌阻断时间，我们采用解剖性迷走神经节消融术，在一定程度上可以缩短体外循环时间［13］。另外，Marshall韧带中富含交感神经，而交感神经快速放电可以诱发房性心动过速。本组患者术中直视下切断Marshall韧带，操作简便，这一点内科导管消融较难做到。

总之，心脏瓣膜病合并心房颤动患者在瓣膜置换同期行双极射频消融术是安全有效的，术中对左心房容积指数≥55 ml/m2的患者应积极行左心房折叠术，同时应注意切断Marshall韧带及对GPs的消融。