高龄老年人血压管理中国专家共识

中国老年医学学会高血压分会

我国已进入老龄化社会，根据2013年的统计，80或80岁以上高龄人口超过2 300万，并以每年5%的速度递增，预计2020年将达到3 067万，2040年将增加到7 400多万人。随着年龄的增长，高血压的患病率显著增加［1］。80或80岁以上人群中，70% ～90%患有高血压［2-3］。高血压是心血管病最重要的危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问题。我国每年有200万人死于高血压，脑卒中导致的死亡71%与高血压相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）导致的死亡53%与高血压相关。目前，许多国家和地区对老年高血压的诊断和治疗提出了建议［4-8］。然而，由于循证医学证据缺乏，80或80岁以上高龄老年患者的血压管理仍然处于相对滞后状态，血压达标率低于80岁以下人群。

为了进一步加强我国高血压的防治工作，促进高龄老年人的血压管理，中国老年医学学会高血压分会结合我国现状以及高龄高血压临床研究结果，制订了《高龄老年人血压管理中国专家共识》。希望能够完善我国血压管理策略，有效降低高血压对高龄人群的危害。

1 高龄高血压的诊断

1.1 定义

（1）年龄≥80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；若收缩压≥140 mmHg，舒张压 ＜90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压（isolatedsystolic hypertension，ISH）。

（2）诊室以外的血压测量（包括家庭自测血压和24 h动态血压）有助于提高诊断的准确性。

1.2 血压测量的注意事项［9］

（1）一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5 min，且将血压袖带与心脏保持同一水平。首次应测量双侧上肢血压，最好测量2次以上，有助于发现主动脉弓缩窄和上肢动脉闭塞；当左右上臂血压持续存在差异时，应以血压高的一侧上臂血压为准。

（2）在大多数情况下以听诊第Ⅴ时相柯氏音时水银柱所示数值为舒张压。若袖带压力降为0时，仍可以听到声音，则以第Ⅳ时相柯氏音作为舒张压的数值。

（3）由于老年人容易发生体位性低血压，在药物治疗开始前、治疗过程中或改变治疗方案时应监测立位血压。

（4）若出现与进食有关的头晕症状，应测量餐后血压或24 h动态血压。

（5）使用合格的血压计：包括台式水银血压计、电子血压计、动态血压计，并定期校准。使用自动电子血压计时，对心律失常的患者（比如快速型心房颤动），应注意可能出现测量误差。

（6）家庭自测血压和24 h动态血压监测有助于识别体位性低血压、白大衣高血压和隐蔽性高血压［10-11］；对于活动不便的高龄患者，家庭自测血压更为重要。

家庭自测血压应使用经过标准化验证的上臂式全自动电子血压计，建议对测量方法进行规范培训，在没有≥80岁家庭血压测量标准前，目前仍采纳血压≥135/85 mmHg作为家庭诊断高血压的标准。一些因素，如进食、吸烟、焦虑、紧张、劳累、膀胱充盈、过冷、过热、肢体运动障碍（如帕金森病）均会影响血压测量的准确性。

高龄老年高血压试验（hypertension in the very elderly trial，HYVET）亚组分析发现，高龄人群动态血压与诊室血压差距大于80岁以下人群。因此，80或80岁以上高血压患者24 h动态血压参考值的设定有待进一步研究［12］。

2 高龄高血压的特点

随着年龄的增加，动脉硬化加重，血管弹性降低；左心室肥厚，舒张功能减退；压力感受器敏感性下降；肾功能下降/水盐代谢能力减弱；胰岛素抵抗/糖代谢异常；内分泌功能减退［13-18］。因此，高龄高血压患者的临床特点与80岁以下患者有所不同。

2.1 收缩压升高为主

ISH占高龄高血压的67.6% ～90.0%［2］。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。

2.2 脉压增大

可达70～100 mmHg。脉压与总病死率和心脑血管事件呈正相关，脉压增大也预示患痴呆风险增加［19］。

2.3 昼夜节律异常

表现为夜间血压下降＜10%或＞20%，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。

2.4 血压波动大

高龄高血压患者的血压更易随情绪、季节、温度、体位的变化、进餐等而出现明显波动。可表现为：

（1）体位性血压波动：体位性血压波动既包括体位性低血压，也包括体位性高血压的现象。体位性低血压是指由卧位改变为直立体位的3 min内，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗。一旦发生体位性低血压，往往导致不良事件增加，应及时去除诱因（如血容量不足）、调整药物治疗方案、完善相应检查。而体位性高血压，即体位由卧位转为直立后收缩压升高超过20 mmHg，也是老年人血压调节能力下降的表现之一。有体位性高血压患者与高血压合并体位性低血压患者相比，年龄更高，其左室肥厚、冠心病、无症状性脑血管病的发生率更高。

（2）清晨高血压：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1 h内的家庭自测血压或起床后2 h的动态血压记录≥135/85 mmHg；或早晨6∶00 ～10∶00的诊室血压≥140/90 mmHg。

（3）餐后低血压：餐后2 h内收缩压比餐前下降20 mmHg以上；或餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后＜90 mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。

2.5 白大衣高血压

指诊室血压升高，但诊室外血压不高的现象，通过家庭血压监测和24 h动态血压监测，有助于明确诊断。

2.6 假性高血压

指由于严重的动脉硬化导致经袖带测量的收缩压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩压测量值假性升高的现象。假性高血压可导致过度降压治疗，而收缩压过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。

2.7 继发性高血压不少见

如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等，部分继发性高血压是由于动脉粥样硬化病变所致。对于血压难以控制的高龄患者，除了检测诊断的准确性、治疗的合理性和依从性、排除可能影响血压控制的因素（如睡眠差、合并使用影响血压的药物等）以外，还应进行相应的检查，明确有无继发性高血压。

2.8 并存多种危险因素和相关疾病、靶器官损害严重

我国数据显示，高龄高血压合并糖尿病检出率为39.8%，合并高脂血症为51.6%，合并冠心病为52.7%，合并肾功能不全为19.9%，合并脑血管病为48.4%。

3 高龄高血压的治疗策略

3.1 降压治疗的临床证据

（1）高龄高血压患者进行合理的降压治疗，不仅能够保护靶器官，降低非致死性心血管事件的风险，而且能够显著降低死亡率。

尽管早期的欧洲工作组老龄人群高血压研究（European working party on high blood pressure in the elderly trial，EWPHE）［20］显示，80 或 80 岁以上人群不能从降压治疗中获益，后续研究和荟萃分析发现，高龄人群降压治疗显著降低脑卒中和脑卒中致死的风险，但是总死亡率并无减少（表1）。老年收缩期高血压研究（systolic hypertension in the elderly program，SHEP）22年随访结果显示，接受4.5年的降压治疗使受试者较对照组具有更大的可能活到80岁（81.3%比 57.6%）、85岁（58.1% 比 37.4%）、90岁（30.5%比22.0%）、95岁（11.9% 比8.8%）和100岁（3.7%比2.8%）。2015年美国收缩压干预试验（systolic blood pressure intervention trial，SPRINT）亚组分析显示，对75岁以上高血压患者（平均年龄79.8岁）强化收缩压控制（＜120 mmHg）可以降低心血管事件和全因死亡率［26］。目前为止，唯一的针对80或80岁以上高龄人群降压治疗的随机对照试验HYVET证实，降压治疗降低脑卒中风险30%，心血管死亡率下降23%，总死亡率下降21%，并节省医疗费用［27］。亚组分析显示，85岁以上的人群依然能够通过降压治疗显著获益［28］。

（2）降压治疗获益与患者健康状况（衰弱程度）的关系。

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，高龄、多病共存、多重用药的老年人发生衰弱风险增高。年岁相同的高龄患者，健康状况（包括精神状态、生命活力、运动能力、认知功能、营养状况、并存疾病等）可能完全不同，高血压对身体的影响、降压治疗的获益程度和耐受性可能也有所不同。为了评价不同健康状况（衰弱程度）对降压治疗效果的影响，HYVET采用衰弱指数将患者分为健康和衰弱两组，进一步分析发现，衰弱程度与降压治疗在心血管事件和总死亡率方面的获益以及耐受性并无显著相关。

但是，HYVET入选的是相对健康的受试者（合并心肌梗死、脑卒中和糖尿病的比例仅为4.2%、8.9%和6.9%）［29］，并排除了伴有体位性低血压的高龄患者，与真实世界高龄患者特征有一定差异［30］。我国的数据显示，80或80岁以上的高血压患者并发症显著增多，经过快速评估，32.0%属于衰弱状态［31］。

近期两项社区居民高血压降压治疗的前瞻性研究表明，85～90岁以上人群罹患原发性高血压对病死率的影响很小，血压控制较低者预后更差［32-33］。机构养老的高龄人群中血压和动脉僵硬度的预测价值研究（predictive values of blood pressure and arterial stiffnessin institutionalized very aged population，PARTAGE）［34］入选了1 126名需要医疗护理的合并多种疾病的高龄老年人，平均年龄88岁，平均血压控制在138/73 mmHg。2年随访发现，整体人群中，收缩压和舒张压每升高10 mmHg，总死亡率分别下降9%（95%CI：0.84 ～0.98）和16%（95%CI：0.72 ～0.99）。

鉴于健康状况（衰弱程度）可能影响降压治疗的目标值和获益程度，Benetos等［35］推荐对于80或80岁以上的高血压患者，降压治疗前完成二步法的衰弱程度评估，第一步：进行快速、简易筛查［36-37］，对评价结果提示健康的患者，开始降压治疗；对于有衰弱风险的患者，应进一步完成老年综合评估［38］，以确定是否适合降压治疗。然而，目前国际、国内尚缺少衰弱程度对高龄高血压降压方案和预后影响的大规模前瞻性、随机对照研究的证据。如何将衰弱评估应用于高龄高血压的治疗中，尚无统一模式。今后开展基于我国种族特征的衰弱评价标准的研究非常重要。亟待对高龄高血压患者制定降压策略前和进行血压管理过程中树立并开展衰弱评估，从而给予患者更为安全、有效的治疗。

表1 高龄老年人降压治疗的临床研究

图1 高龄患者降压治疗流程

3.2 起始药物治疗的血压水平和降压目标值

（1）本共识建议，高龄患者治疗前，首先由接诊医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂不适合药物治疗的患者，可选择生活方式干预，并监测血压，定期随访，再次评估。

（2）起始药物治疗的血压水平：≥160/90 mmHg。

高龄高血压的临床研究基本以收缩压高于160 mmHg作为入选标准。HYVET亚组分析中，入选者按照治疗起始血压水平分为三组（160～169、170～179和≥180 mmHg），在降低死亡率和心血管事件的获益方面，三组差异无统计学意义。需要指出的是，脑卒中的相对风险分别为0.82、0.63和0.54，提示随着初始血压水平的下降，脑卒中方面的获益有减少的趋势［28］。目前的证据支持对80或80岁以上且血压≥160/90 mmHg的患者开始药物治疗。

（3）降压治疗目标值

①不合并临床并存疾病的高龄患者（如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等），血压目标值＜145～150/90 mmHg。

②合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降到 ＜140/90 mmHg（图1）。

③高龄患者血压不宜低于130/60 mmHg。

④应平稳降压，避免过快降低血压，3个月内血压达标。

目前，包括中国高血压指南在内的各个国家和地区的指南［4-6］均把高龄高血压的降压目标值设定在＜150/90 mmHg。HYVET入选身体相对健康的高龄患者，其中40%来自中国，收缩压降至144 mmHg能够显著降低死亡率［39-40］。SPRINT研究也证实，对于平均年龄79.8岁的高血压患者（无糖尿病和卒中史），比当前指南更为严格的血压控制能够带来生存率方面的显著获益［26］。因此，本共识推荐＜145～150/90 mmHg作为高龄患者的降压目标值。

对于伴有心、脑、肾并存疾病的高血压患者，若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率和全因死亡率。国内、外指南推荐对合并糖尿病或并存疾病的高血压患者给予更严格的血压控制，血压应降至 ＜140/90 mmHg［4-5］。考虑到高龄患者的特点，本共识建议采取分阶段的血压控制策略，首先降至150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降至＜140/90 mmHg。

一项包括老年收缩期高血压研究前期试验（systolic hypertension in the elderly program-Pilot，SHEP-Pilot）、SHEP、EWPHE、库珀和沃伦德老年高血压试验（Coope and Warrender）、瑞典老年高血压研究（Swedish trial in old patients with hypertension，STOP）、欧洲收缩期高血压研究（systolic hypertension in Europe，Syst-Eur）、高龄老年高血压试验前期研究（hypertension in the very elderly trial-Pilot，HYVET-Pilot）、HYVET 的荟萃分析报道，高龄高血压降压治疗效果存在异质性，只有HYVET和STOP研究观察到了死亡率方面的获益，提示降压力度过大和血压过低可能对衰弱的患者不利。日本老年高血压患者最佳收缩压研究（Japanese trial to assessoptimalsystolic blood pressure in elderly hypertensive patients，JATOS）入选了1 869 例75 ～85岁的高血压患者，强化治疗组和一般治疗组的血压控制目标分别为132.3/74.0 mmHg和146.6/78.3 mmHg，两组并未看到明显的预后差异［41］。国际维拉帕米缓释/群多普利研究（international verapamil SR/trandolapril study，INVEST）亚组分析显示随着年龄的增加，降压获益的切点随之增加，≥80岁的稳定型冠心病患者收缩压控制在140 mmHg，比控制在＜130 mmHg患者的死亡、心肌梗死、脑卒中的风险更低；而且舒张压＜70 mmHg时心血管事件的风险也随之增加［42］。另一项研究纳入高龄高血压患者4 071例，2年随访后发现，收缩压从139 mmHg开始，舒张压从89 mmHg开始，每降低10 mmHg，死亡风险分别增加18%（95%CI：0.74～0.91）和15%（95%CI：0.78 ～0.92）［43］。 因此，应该尽量避免高龄患者血压低于130/60 mmHg。

3.3 降压药物的选择及注意事项

（1）首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免血压过低。

（2）应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers，ARB）。

HYVET选择小剂量利尿剂必要时与小剂量ACEI联用的降压方案，效果良好，收缩压和舒张压达标率分别为71%和78%。INVEST和老龄人群认知功能障碍与预后研究（study on cognition and prognosis in the elderly，SCOPE）结果证实，长效钙拮抗剂和ARB均适合高龄老年高血压患者使用。

（3）若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合用药。

在HYVET中，小剂量利尿剂不能达标时，联合应用小剂量ACEI可以使血压达标率加倍［44］。我国人群难治性高血压的比例低［45］，比较适合初始单药必要时小剂量联合的治疗方案。中国高血压患者最佳治疗研究（hypertension optimal treatment in Chinese hypertensive patients，HOT-CHINA）［46］入选中国高龄高血压患者3 050例，上述方案可使80%的患者血压达标。小剂量单片复方制剂如ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/长效钙拮抗剂、ARB/长效钙拮抗剂、复方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依从性［47］。

（4）高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若无禁忌证，可加用β受体阻滞剂。

（5）伴发有症状的良性前列腺增生的男性高龄高血压患者，亦可以选用α受体阻滞剂。

（6）应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应［48］。

老年人通常存在多重用药，机构养老的高龄人群中血压和动脉僵硬度的预测价值研究（predictive values of blood pressure and arterialstiffness in institutionalized very aged population，PARTAGE）发现，服用两种以上降压药物且收缩压低于130 mmHg的患者，死亡率相对风险最高（HR：2.05，95%CI：1.37 ～ 3.06）［49］，应警惕用药过多带来的不利影响［50-51］。表2列出了高龄老年人常用降压药物的注意事项［35］。

（7）清晨高血压患者，应选用平稳、长效的降压药物，并根据血压特点选择用药时间。发生餐后低血压的患者，应避免诱因（如进食过饱、高碳水化合物餐等），并考虑调整治疗用药。

（8）季节和室外温度变化对高龄老年人血压的影响较其他年龄人群更为显著［52］，随着气温的升高，血压呈降低的趋势；温度变化越大，血压波动越明显。因此，在季节交替、遭遇极端天气或外出旅行时，应该密切监测血压，并及时调整治疗方案。

（9）治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状、体位性低血压或其他不能耐受的情况，则应考虑减少降压治疗强度，尤其是在联合用药时。还应识别其他可能降低血压的因素，包括可能影响血压的药物。

4 高龄高血压的管理

4.1 高龄老年人生活方式干预

非药物疗法有助于血压的控制，如限盐、合理膳食、控制总热量摄入、戒烟、限酒、减轻体重、适度运动、缓解精神压力等等。应该注意的是，调整生活方式在改善高龄高血压患者转归方面尚缺少有力证据。高龄老年人常合并有营养不良，体重迅速降低有可能引起老年人衰弱的风险增加；过度强调严格的膳食控制和限制食盐摄入可能导致高龄老年人的营养障碍及电解质紊乱；已广泛提倡的有氧运动并非适用于所有高龄患者。因此，对于高龄人群的生活方式干预，仍需采取个体化的原则，并密切随访。

表2 高龄老年人降压药物使用注意事项

4.2 高龄患者的综合评估和综合治疗

老年综合评估是近年在老年医学领域广泛倡导的新理念和核心技术［53-54］。其概念指从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面评估，在全面维护老年健康的基础上侧重管理老年不同阶段的主要健康问题，治疗以维持老年人的功能、提高生活质量为目标，而并非以单一治愈疾病为目标。在开展老年综合评估基础上制定个性化营养支持方案、有氧运动与抗阻运动等互相补充的运动方案研究将有助于提高对高龄患者的血压管理水平［55］。

高龄高血压患者经常存在多种心血管危险因素、靶器官损害和心、脑、肾疾病，在血压的管理过程中，对所有患者均需要仔细询问病史、体检、完善相应的辅助检查，除了合理的确定血压目标及血压达标外，同时积极控制心血管危险因素、治疗靶器官损害和并存疾病，如血脂、血糖的控制，抗栓药物的合理使用等等。还应该警惕多重用药带来的风险，尽量避免潜在的不良反应。

4.3 推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持

（1）随着年龄的增长，高龄高血压患者的血压类型表现多样，除常见的高收缩压和低舒张压，还有血压节律异常，如清晨高血压、高血压合并餐后低血压、体位性低血压，在血压管理上更需要加强家庭血压监测。

（2）高龄带来多病共存、多重用药矛盾、机体功能下降、衰弱发生增加、认知和心理问题突出需要由多学科医师、护士、康复科医师、心理科医师等共同参与，在综合评估的基础上确定降压获益人群、合理的降压靶目标和全面综合管理方案。

（3）高龄患者的反应能力、活动能力下降，其长期的依从性、生活方式管理、随访管理更需要家庭、社会和各级医疗卫生服务机构的全面合作与支持，才能保证治疗的有效性、安全性。

（4）随着互联网技术的发展，远程血压管理已成为可能。目前，国内高血压及相关疾病远程管理平台的试点工作已经正式启动。利用智能医疗设备和远程医疗方案，在家庭成员和社区医疗卫生服务人员的配合下，能够更方便地对高龄患者进行血压管理，有助于提高血压达标率。

5 小结

我国已进入高龄人口迅速增长阶段，高血压是高龄老年人心血管病治疗的难点和重点。希望通过高龄患者血压管理共识的推广，提高各级医疗卫生机构的广大医务工作者、社区、家庭及患者本人对高龄老年人血压管理特殊性和复杂性的认识，在临床实践中更新高龄老年人血压管理观念；并在今后的工作中结合国际相关领域进展开展临床研究，积累我国高龄老年人血压管理的循证证据，使更多高龄高血压患者受益。

共识主持：华琦（首都医科大学宣武医院），范利（中国人民解放军总医院）

共识执笔：李静（首都医科大学宣武医院），胡亦新（中国人民解放军总医院）

共识专家组成员（按姓氏笔画排序）：王文（中国医学科学院阜外医院）；方宁远（上海交通大学医学院附属仁济医院）；卢新政（江苏省人民医院）；皮林（北京垂杨柳医院）；刘梅林（北京大学第一医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；李为民（哈尔滨医科大学附属第一医院）；李静（首都医科大学宣武医院）；李艳芳（首都医科大学附属北京安贞医院）；曲鹏（大连医科大学附属第二医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；何青（北京医院）；吴海英（中国医学科学院阜外医院）；张源明（新疆医科大学第一附属医院）；陈晓平（四川大学华西医院）；陈鲁原（广东省人民医院）；范利（中国人民解放军总医院）；赵兴胜（内蒙古自治区人民医院）；胡亦新（中国人民解放军总医院）；祝之明（第三军医大学大坪医院）；姜一农（大连医科大学附属第一医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；袁洪（中南大学湘雅三院）；高平进（上海高血压研究所）；徐新娟（新疆医科大学第一附属医院）；谢良地（福建医科大学附属第一医院）；蔡军（中国医学科学院阜外医院）