全膝关节置换术治疗合并帕金森病严重骨关节炎患者的并发症特点和临床疗效分析

蔡思逸 朱威 翁习生林进 金今 邱贵兴

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

全膝关节置换术治疗合并帕金森病严重骨关节炎患者的并发症特点和临床疗效分析

蔡思逸 朱威 翁习生*林进 金今 邱贵兴

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

背景：全膝关节置换术（TKA）应用于伴有帕金森病（PD）的膝关节骨关节炎（OA）患者的研究报告相对较少，尤其缺乏亚洲人群的临床结果。

目的：探讨TKA治疗伴有PD的严重膝关节OA患者的术后并发症和中、长期临床效果。

方法：检索北京协和医院骨科的连续性TKA病例数据库，1995年2月至2014年11月行TKA治疗伴有PD的OA患者10例（13膝），男3例，女7例；年龄63～81岁，平均71.7岁。PD病情Webster评分平均为10.5（7～14）分，4例病情较轻，6例病情中等。KSS临床评分平均为39.77（21～67）分，其中KSS活动度评分平均为19.77（16～22）分，KSS疼痛相关评分平均为15.38（0～30）分；KSS功能评分平均为28.85（15～45）分。

结果：8例（80%）患者发生围手术期并发症，其中有症状的静脉血栓形成5例（下肢肌间血栓2例，深静脉血栓1例及肺栓塞2例），谵妄2例，肺部感染1例，张力性水泡1例，伤口渗液1例。1例患者术后16年（本研究1年前）罹患肺小细胞癌死亡而失随访，其余9例（12膝）均获得随访，随访时间为11～104个月，平均39.7个月，均无翻修。末次随访PD病情Webster评分平均为9.67（8～13）分，9例患者病情均维持原分级。末次随访KSS临床评分平均为93.92（86～98）分（P= 0.002），其中KSS活动度评分平均为22.25（20～23）分（P=0.015），KSS疼痛相关评分平均为47.08（40～50）分（P=0.002）；KSS功能评分平均为52.5（30～65）分（P=0.003）。膝关节的功能情况明显改善，相对于KSS疼痛相关评分提高幅度，KSS功能评分及KSS活动度评分提高幅度略低。

结论：对于合并PD的OA患者，在PD控制良好的基础上，TKA有较好的中、长期疗效，相对于膝关节活动范围的改善和行为功能的提高，疼痛缓解方面的效果更为显著。此外，按照目前的诊疗规范，行TKA治疗的合并PD的OA患者围手术期容易出现相关并发症，应予以高度重视。

全膝关节置换术；帕金森病；并发症

Background:ound:There are very few literatures on the outcome of Parkinson disease patients undergoing totalknee arthroplasty (TKA),especially in Asia.

Objective:tive:The aim of this study is to evaluate postoperative complications and mid-and long-term clinical results of TKA in patientsw ith Parkinson disease.

Methods:hods:We retrospectively reviewed 10 kneeosteoarthritispatients(13 knees)with Parkinson diseasewho underwentTKA in our hostpitalbetween February 1995 and November 2014.Therewere 3malesand 7 femalesw ith amean age of 71.7 years (range,63-81 years).PreoperativeWebster scorewas 10.5 on average(range,7-14).Patient's conditionwasgentle in 4 cases andmoderate in another6 cases.Preoperative kneesociety score(KSS)was39.77 on average(range,21-67).Of them KSSof rangeofmotionw as19.77(range,16-22),KSSof pain was15.38(range,0-30)and KSSof functionwas28.85(range,15-45).

Results:ults:Perioperative complications occurred in 8 patients,including 5 venous thrombosisw ith symptoms(2 intramuscular thrombosisof leg,1 deep venous thrombosis,and 2 pulmonary embolism),2 delirium,1 pulmonary infection,1 tension vesicle,and 1 w ound effusion.One patientdied from small cell carcinoma of lung in the 16thyear of follow-up(one year before the study).Themean period of follow-up in theother9 patientswas39.7months(range,11-104months).No loosening and reoperation occurred.ThemeanWebster scorewas 9.67(range,8-13)at the last follow-up,and the Parkinson disease was

stable.Compared w ith preoperative ones,KSSwere signifincantly increased in the 9 patients(12 knees)at the last followup(clinical KSSwas 93.92[range,86-98],P=0.002;KSS of range ofmotion w as22.25[range,20-23],P=0.015;pain KSS was47.08[range,40-50],P=0.002;function KSSwas 52.5[range,30-65],P=0.003).Compared w ith improvementof joint function and rangeofmotion,the pain reliefwasmore satisfying.

Conclusions:ions:TKA can provide a goodm id-and long-term results for severe osteoarthritis patientswith Parkinson disease, especially in pain relief.But the patientsare prone to perioperative complicationswhich should be paidmoreattention.

帕金森病（Parkinson disease,PD）是常见的慢性、进展性神经退行性疾病。国内＞65岁人群的PD患病率为1.7%，而该年龄人群也是骨关节炎（osteoarthritis,OA）的好发人群，社会负担沉重[1-3]。由于PD患者有静止性震颤、动作迟缓、人格退缩、认知障碍等特点，因此当PD伴发OA时，其疼痛和功能障碍情况更加明显。

对于重度膝关节OA患者，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）已经是一种成熟、有效的治疗技术。但TKA应用于合并PD的膝关节OA患者的研究报告相对较少[4-10]，尤其缺乏亚洲人群的临床结果。本研究回顾性分析北京协和医院骨科关节中心TKA数据库中合并PD的严重膝关节OA患者的临床资料，分析TKA治疗该类患者的并发症和临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

检索北京协和医院骨科的连续性TKA病例数据库，1995年2月至2014年11月接受TKA患者共3123.4175膝），其中合并PD患者10例（13膝），男3例，女7例，平均年龄71.7（63～81）岁。7例行单膝TKA，3例行同期双膝TKA。本研究患者除合并PD外，还分别合并有高血压病、糖尿病、腔隙性脑梗死、冠状动脉粥样硬化、前列腺增生症、重症肌无力、肌间静脉血栓、骨质疏松、脂溢性皮炎等疾病。患者基本资料详见表1。

1.2 术前检查及评估

所有患者术前均采集完整病历资料，进行下肢负重全长X线片及膝关节正、侧、轴位X线片检查，常规采用超声进行下肢静脉血栓的筛查，1例患者术前发现患侧肢体小腿肌间血栓。

神经内科医师用Webster评估量表评估PD病情，并进行相应药物调整，指导围手术期药物控制，Webster评分平均10.5（7～14）分，4例病情较轻，6例病情中等（表1）。所有患膝术前进行KSS评分，KSS临床评分评分为39.77（21～67）分，其中KSS活动度评分平均为19.77（16～22）分，KSS疼痛相关评分平均为15.38（0～30）分；KSS功能评分平均为28.85（15～45）分（表2）。本组病例术前均应用多巴丝肼片进行药物控制，手术当天、手术前后均不停药，鼻饲或者口服给药。请专科医师制定包括糖尿病、冠状动脉心脏病、肌间静脉血栓的围手术期治疗计划，并请麻醉科医师进行麻醉风险评估，其中AISAⅡ级9例，ASIAⅢ级1例。

1.3 手术方法

全部手术均由本中心完成，实施手术团队的能力及结构均等同。3例采用连续硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉。麻醉满意后，患者取仰卧位，患侧肢体上气囊止血带，除1例术前存在患侧肢体肌间血栓，其余9例（12膝）驱血后予以气囊加压止血，采用传统膝前正中切口，髌旁内侧入路，进行标准的TKA。成功放置假体再次测试满意后，关闭切口、关节囊内置入引流管临时夹闭4 h后开放，加压包扎后放松止血带。同期双膝TKA时，一侧术毕后重新消毒对侧肢体，按同样步骤行对侧TKA。每侧膝关节均在70～90m in止血带时间内完成所有手术操作。6例（9膝）采用GenesisHigh Flex假体（美国施乐辉公司提供）；1例（1膝）采用NexGen LPSHigh Flex假体（美国捷迈公司提供）；2例（2膝）采用Scorpio Super Flex假体（美国史塞克公司提供）；1例（1膝）采用Anatom ic Modular Knee，AMK假体（美国强生公司提供）。

1.4 术后处理

1.4.1 抗凝处理：1998年手术的1例患者术后未应用低分子肝素预防抗凝，于术后第5日出现下肢肿胀，双下肢静脉彩超发现深静脉血栓形成。其余9例患者术后参照中华医学会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》进行包括持续穿戴预防型抗血栓弹力带，每日上、下午两次应用间隙式下肢充气加压装置（每次40m in），常规每日予以1000U/d皮下注射低分子肝素钠进行预防性抗凝6～10 d，之后继续予以低分子肝素或X因子抑制剂（利伐沙班）10mg/d进行预防性抗凝20～30 d[11]。

1.4.2 PD处理：依据神经内科医师建议作相关内科药

物剂量调整，并在专科医师指导下控制糖尿病、高血压等合并症。考虑PD患者外科术后呼吸道感染的高风险，进行每日2次雾化治疗（应用糜蛋白酶），并经常帮助患者拍背咳痰。

1.4.3 抗感染处理：常规于麻醉前半小时给予预防用抗生素，除1998年手术的1例患者术后抗生素应用头孢三代抗生素（头孢他啶1 g/d，静脉输液3日），其余9例患者术后应用头孢二代抗生素（头孢呋辛钠1.5 g/ d，静脉输液1日）。1例患者因术后出现肺部感染，进行痰培养后应用敏感抗生素至术后第8日感染控制后停用。

1.4.4 康复锻炼：所有患者于术后当日主动活动脚踝，术后第1日开始伸膝股四头肌等长收缩及直腿抬高锻炼，并应用持续被动运动机（continous passivemotion,CPM），鼓励患者坐起；术后第2日根据引流情况于术后3.48 h内拔除引流管，鼓励患者坐床边及离床站立。康复过程中镇痛尽量采用非甾体类药物，避免应用阿片类药物，静脉或口服、针剂等多模式给药，充分镇痛[14,15]。

1.5 随访计划及观察指标

根据病历资料记录所有患者手术相关情况、术后早期并发症资料。记录所有患者围手术期并发症及术后1年内的手术区域感染情况。

术后未进行规律随访，2014年10～11月进行门诊末次随访，随访时评估膝关节KSS临床评分及功能评分，PD病情Webster评分。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，连续变量资料以平均值（范围值）表示。应用Wilcoxon检验对术前、末次随访的膝关节KSS临床评分（包括KSS关节活动度评分及疼痛相关评分）和KSS功能评分进行分析。以双侧检验P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

各膝的手术时间平均为82.54（72～112）m in，引流量平均为304.62（180～600）m l。异体输血共6例，平均866.67（400～1200）m l红细胞。

10例患者围手术期并发症情况详见表1。围手术期5例发生静脉血栓形成，包括2例于术后出现低氧血症，肺动脉CT血管造影（computer tomography pulmonary angiography,CTPA）确诊肺栓塞，3例因下肢肿胀或合并疼痛发现深静脉血栓形成；2例出现一过性术后谵妄，定向力障碍，予以补液、镇静药物治疗后未再发作；1例出现术后肺部感染，进行加强雾化治疗、延长应用抗生素至术后第8日；1例出现切口周围张力性水泡，穿刺吸出水泡内液体；1例出现伤口渗液，经过加强伤口无菌处理及加压包扎后伤口均于两周内愈合。随访患者假体无感染、松动发生。

1998年手术的1例患者术后16年（本研究1年前）罹患肺小细胞癌死亡失随访，其余9例均获得随访，随访时间为11～104个月，平均39.7个月。末次随访PD病情Webster评分平均为9.67（8～13）分，9例患者病情均维持原分级（表1）。末次随访KSS临床评分平均为93.92（86～98）分（P=0.002，表2），其中KSS活动度评分平均为22.25（20～23）分（P=0.015，表2），KSS疼痛相关评分平均为47.08（40～50）分（P=0.002，表2）；KSS功能评分平均为52.5（30～65）分（P=0.003，表2）。膝关节的功能情况明显改善，相对于KSS疼痛相关评分提高幅度，KSS功能评分及KSS活动范围评分提高幅度略低（图1）。

3 讨论

3.1 TKA TKA治疗合并PD PD的OA OA患者的临床效果

Oni和Mackenney[4]首次报道了TKA治疗合并PD的重度OA患者，所有3例患者均发生了严重的术后并发症，均出现股四头肌僵直、膝关节屈曲挛缩畸形，其中2例出现股四头肌腱断裂累及髌骨上部。术后6～24周，3例患者分别因乳腺癌播散、尿毒症及不明原因死亡。因此，PD一度成为TKA手术的相对禁忌证。然而，伴随矫形外科和神经内科领域的持续进步，逐渐开始出现临床效果较为积极的相关报道。美国特种外科医院报道了一组合并PD的OA患者接受TKA手术，平均随访4.3年（2～8）年，所有9例（12膝）术前屈曲挛缩畸形均得到改善，活动范围从术前平均99°增加至术后平均108°，根据HSS评分12膝中3膝为良，9膝为优[9]。据此认为PD并不应成为OA患者选择TKA手术的禁忌证。相关研究肯定了TKA治疗该类患者的临床效果，并进一步认为TKA术后，PD患者的疼痛可以得到明显缓解，但对于PD进展的患者，其功能改善并不理想[5]。Tinning报道[10]了迄今病例数最多的研究，25例（33膝）该类患者为研究组，并设立了年龄匹配的对照组，随访研究认为，虽然疼痛可以得到明显的控制，功能却无明显的进步。由于此研究未对患者的PD病情进行描述，成为该研究的重要缺陷。

本研究的临床结果可以看出，患者的KSS（临床、功能）评分均有明显提高。与KSS功能评分及KSS活动范围评分相比，KSS疼痛相关评分提高尤为明显，这一结论与多数研究结果类似[5,6]。本研究病例末次随访时的KSS功能评分较术前提高，与Tinning等[10]的结论不同。我们认为，该类患者术后KSS功能评分与PD病情密切相关，本研究患者末次随访KSS功能评分明显优于术前，与术前PD病情均属于轻、中度，且经过长期良好的药物控制使PD进展并不明显相关，其中1例在TKA术后PD评分下降。但与疼痛缓解的程度相比，活动范围的改善相对较低，可能与PD患者肌肉张力较高、肌肉痉挛而影响患者的主动活动意愿、影响早中期的康复、影响软组织塑形有关。

表1 1010例患者的临床资料及围手术期并发症情况

3.2 并发症特点

20世纪80年代以来的散在报道可见，尽管随访发现合并PD的OA患者从TKA术中获益，但依旧伴随较高的并发症发生率，总体可以分为手术部位并发症和系统性并发症两方面。

既往世界范围内报道的63例（83膝）患者中，手术部位并发症包括伸膝装置断裂并发症8膝（包括股四头肌撕裂4膝、髌骨骨折4膝），髌骨半脱位3膝，膝关节挛缩畸形9膝，浅表感染3膝，皮肤坏死2膝，手术区域深部感染2膝等[4-9]。推测伸膝装置的脆弱与PD的疾病特点相关，多数PD患者膝关节长期保持屈曲畸形，且股四头肌长期处于静止震颤、僵直状态，伸膝装置长期处于被动牵拉的疲劳状态，如果患者术后的PD病情得不到良好的控制，膝关节恢复屈曲挛缩状态，伸膝装置再次承受过高的张力，容易导致断裂。故对于该类患者，髌骨置换要谨慎，术后PD病情的控制和康复锻炼十分重要。膝关节脱位在该类患者中也有发生，共报道2膝发生膝关节胫骨后脱位，均应用非限制性后稳定性假体，推测脱位与股骨后方过多的骨水泥侵蚀了聚乙烯垫片的立柱相关，但同时强调伸膝装置的脆弱和股后方肌群的僵直状态也是脱位的重要原因[6,10]。本研究中无一例出现上述并发症，可能与患者PD病情较轻、控制良好相关。

表2 术前及末次随访时膝关节KSS KSS评分

图1 术前及末次随访时KSS疼痛相关评分、功能评分及活动度评分

既往文献报道该类患者发生的系统性并发症包括静脉血栓形成9例（7例深静脉血栓形成，2例肺栓塞）、谵妄8例、尿路感染5例，尿潴留、呼吸道感染4例等[4-9]。本研究患者中，除1998年行TKA手术的1例术后未进行药物预防静脉血栓形成，其余9例患者严格按照目前中国血栓预防指南，但有症状的静脉血栓栓塞症发生率仍高达44.4%（4/9）。一项采用超声技术筛查门诊PD患者静脉血栓情况的流行病学研究提示，PD患者下肢无症状静脉血栓的发生率较高[12]。目前认为PD患者较高的下肢静脉血栓发生率可能和患者活动能力下降、长期坐位、帕金森高热综合征及患者长期躯干前倾和屈膝的异常姿态相关[12]。文献中有对该类患者静脉血栓栓塞症发生的报道，但对于所采取的预防措施均缺乏详细描述，需要开展更多的研究，以探索合并PD的OA患者TKA术后采用更为积极有效的静脉血栓栓塞预防策略[5,9]。

全身麻醉被认为与PD患者出现术后谵妄有关，本研究中2例出现术后谵妄、一过性的定向力障碍，均接受全身麻醉，建议采用局部或区域麻醉；同时，也有学者认为术后应用阿片类药物镇痛也、可能增加PD患者术后谵妄的发生[16]。PD患者术前常伴有呼吸肌强直、喉反射差、咳痰无力，术后容易并发肺部感染，本研究中1例出现术后感染，低于其他PD骨科手术患者的术后发生率，可能与患者的PD病情较轻、控制良好，积极鼓励患者近早坐起、加强雾化治疗和呼吸道管理相关。

关于该类患者的远期并发症，PD患者还可能并发骨质疏松症，需要警惕假体周围骨折的发生[8、17]。

3.3 影响手术临床效果的因素

TKA治疗合并PD的OA患者有较高的手术并发症发生率，需要对患者进行全面的评估。骨骼肌肉疼痛是PD的临床症状之一，膝关节OA并不一定是导致膝痛的唯一原因，术前充分的综合保守治疗和手术指征把握十分重要。

对于有必要接受手术的患者，需要进行充分准备和手术计划。术前需要应用药物干预、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停药，否则可能导致呼吸系统骨骼肌异常活动出现严重并发症。已有研究认为，神经内科医师术后的早期干预是提高TKA治疗该类患者临床效果的关键因素[18]。应尽量避免全身麻醉和术后阿片类药物镇痛的选择，阿片类药物可能会对多巴胺通路产生作用，随之影响患者的精神状态和PD病情，认为非甾体类抗炎药物更加安全。本研究患者由于术前PD病情较轻，麻醉医师对7例进行了全身麻醉，6例发生较为严重的系统性并发症（肺栓塞2例，谵妄2例，肺部感染1例，下肢深静脉血栓栓塞1例）。

在手术方式和假体的选择方面，虽然由于疾病特点认为伸膝装置较为薄弱，但至今的临床研究均采用传统的前正中髌旁内侧入路。大部分PD病情较轻的患者可以采用非限制型假体，但为了更好地提供屈曲稳定性，有学者提出尽量采用保留后交叉

韧带的假体；部分学者考虑对于术前严重的屈曲挛缩畸形、肌张力异常的患者，结合考虑患者术后活动范围需求不高，可以采用半限制型甚至完全限制型假体。从本研究患者的临床资料结果来看，对于畸形轻、PD病情轻且控制良好的患者仍然采用后稳定型的非限制型假体，可以取得较为肯定的临床效果。本研究分析患者活动范围的随访结果（0°～111.25°），在高屈曲假体广泛流行的时代，PD患者获益不多。考虑该类患者伸膝装置薄弱的特点，应该尽量避免髌骨置换，保留骨量。

术后康复需要充分认识PD患者的特点，手术本身可能导致伸膝迟滞或屈曲畸形残留，术后可能出现屈曲挛缩畸形的复发，有学者报道术后在患者股二头肌腱和半腱肌、半膜肌腱注射肉毒素A，结合应用肢具改善畸形并提高活动范围[8]。部分学者不支持应用CPM进行术后康复锻炼，认为术后外力可能增加膝关节脱位的风险，本研究患者均应用CPM而未见相关并发症。

综上，通过有效的神经内科干预，合并PD的膝关节OA患者可以从TKA手术中获益。但是，骨科医师需要熟悉该类患者的临床特点和手术重点，对PD患者在静脉血栓形成、肺部感染等严重并发症予以充分重视，对患者术后临床功能改善方面有客观的预期。本研究首次总结了发展中国家医疗条件下亚洲PD患者的TKA治疗情况，需要进一步的多中心研究为PD患者的安全、规范化TKA治疗提供更多地依据。

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Efficacy and complicationsof totalknee arthroplasty in patients w ith Parkinson disease

CAISiyi,ZHUWei,WENG Xisheng*,LIN Jin,JIN Jin,QUIGuixing
(Departmentof Orthopaedics,Peking Union MedicalCollege Hospital,CAMS＆PUMC,Beijing 100730,China)

ords:Total knee arhroplasty;Parkinson disease;Com plication

2095-9958（2015）02-0 038-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-008

*通信作者：翁习生，E-mail:xshweng@medmail.com.cn