后路间接减压治疗不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折的效果观察

孙兆云陈伯华郭新银亓洪德王星

（1.青岛大学医学院附属医院骨科，青岛266003；2.莱芜市人民医院骨科，莱芜271100）

后路间接减压治疗不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折的效果观察

孙兆云1,2陈伯华1*郭新银2亓洪德2王星2

（1.青岛大学医学院附属医院骨科，青岛266003；2.莱芜市人民医院骨科，莱芜271100）

背景：胸腰椎爆裂骨折突入椎管的骨块可通过韧带复位技术间接复位椎管减压，但椎管被侵占至何种程度可采用韧带复位存在争议，而目前对较高椎管侵占率病例韧带复位的效果报道较少。

目的：比较后纵韧带连续、椎管侵占率不同的胸腰椎爆裂骨折患者行后路间接椎管减压治疗的临床及影像学结果。

方法：回顾性分析2010年6月至2014年6月收治的后纵韧带连续的胸腰椎爆裂骨折患者175例，按术前椎管侵占程度不同分为两组。低侵占率组：术前椎管侵占率＜50%，高侵占率组：术前椎管侵占率≥50%。比较两组ASIA分级、伤椎后凸Cobb角、椎体压缩率、术后椎管侵占率。同时观察高侵占率组手术前后影像学结果的变化。

结果：两组术前ASIA分级差异有统计学意义（P＜0.05），但术后ASIA分级差异无统计学意义（P＞0.05）。术前低侵占率组的伤椎后凸Cobb角、椎体压缩率、椎管侵占率分别为28.18°±12.00°、35.68%±10.72%、36.68%±6.75%；高侵占率组分别为36.64°±10.85°、52.50%±12.20%、63.57%±11.33%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后低侵占率组的伤椎后凸Cobb角、椎体压缩率、椎管侵占率分别为5.95°±2.75°、6.41%±3.19%、11.59°±5.99%；高侵占率组的上述三个值分别为7.00°±3.88°、8.21%±3.49%、15.79%±6.70%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，高侵占率组的上述三个参数手术前后比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

结论：对后纵韧带连续的胸腰椎骨折，椎管侵占率≥50%的高侵占率患者也可应用韧带复位技术行后路间接减压手术，后纵韧带的完整性可作为后路间接减压的指征之一。

胸腰椎骨折；后纵韧带；椎管侵占；间接减压；治疗结果

Background:ound:It has been approved that indirect reduction can be performed by the ligamentotaxis in thoracolumbar burst fractureswith retropulsed fragments in spinal canal.But there is controversy on the application of the ligamentotaxis how degree spinal canal encroachment is.And there are few reports on clinical outcome of indirect decom pression in high-degreeof spinalcanalencroachmentafter thoracolumbarburst fractures.

Objective:tive:To compare the clinicaland radiological resultsof posterior indirectdecompression in patientswith a high or low ratio of spinal canalencroachmentafter thoracolumbarburst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligament.

Methods:hods:One hundred and seventy-five thoracolumbar burst fracture patients w ith an unw orn posterior longitudinal ligament,who were treated by posterior indirect decompression in our hospital from June 2010 to June 2014 were selected in this retrospective study.They were divided into two groups according to different spinal canal encroachment ratios:low encroachmentgroup(ratio＜50%)and high encroachmentgroup(ratio≥50%).The pre-and postoperative clinicaland radiological results such as ASIA grading,Cobb angle,anterior vertebralheightcompression ratio and spinal canalencroachment ratio were evaluated and compared between two groups.Preoperative radiological results of the high encroachment group were compared w ith postoperative ones.

Results:ults:Therewas significant difference in preoperative ASIA grading between the two groups(P＜0.05),butno significant difference was found in postoperative one(P＞0.05).Preoperative Cobb angle,anterior vertebral height compression rate

and canal encroachment ratio were 28.18°±12.00°,35.68%±10.72%and 36.68%±6.75%in the low encroachmentgroup, and 36.64°±10.85,52.50%±12.20%and 63.57%±11.33%in the high encroachment group.Therew ere significantdifferences in the above-mentioned parameters between the two groups(P＜0.05).Postoperative Cobb angles,anterior vertebral height compression rate and canal encroachment ratio were 5.95°±2.75°,6.41%±3.19%and 11.59%±5.99%in the low encroachmentgroup,and 7.00°±3.88°,8.21%±3.49%and 15.79%±6.70%in the high encroachmentgroup.Therewas no significantdifference in the above-mentioned parametersbetween the two groups(P＞0.05).Therewassignificantdifference in thehigh encroachmentgroup in radiologicalparametersbeforeand after treatment(P＜0.001).

Conclusions:ions:Theposterior indirectdecompression isauseful technique for patientsw ith high or low ratio of spinal canalencroachmentafter thoracolumbar burst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligament.The integrity of posterior longitudinal ligamentcanbeoneof themost important indicationsofposteriordecompressionw ith distractionand ligamentotaxis.

突入椎管的骨块是胸腰椎爆裂骨折的特征性表现，将突入椎管的骨块复位，解除或减轻脊髓和神经的压迫，是胸腰椎爆裂骨折治疗的主要目的之一。后路间接减压复位突入椎管的骨块是目前临床上治疗胸腰椎爆裂骨折最常用的手术方法之一，但其手术指征及效果却充满争议[1]。已有的研究表明其可应用于无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折及部分合并神经损伤或中度椎管侵占的胸腰椎爆裂骨折，单独通过器械撑开及韧带的张力作用使突入椎管的骨块复位，可应用于20%～50%的椎管侵占面积的胸腰椎爆裂骨折[2]，但对椎管侵占率大于50%的胸腰椎爆裂骨折的效果，文献少有报道。后纵韧带在间接减压中起重要作用[3]，本研究对后纵韧带连续的胸腰椎爆裂骨折患者行后路间接椎管减压治疗，按术前椎管侵占程度不同分为两组，对比其临床疗效及影像学参数，探讨对后纵韧带连续的椎管侵占率大于50%的胸腰椎爆裂骨折患者行后路手术的可行性及疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例的纳入标准：①术前MRI显示后纵韧带连续性存在；②胸腰椎（T11～L2）爆裂型骨折（CT检查有突入椎管的骨块）；③年龄18～65岁；④行后路手术治疗，手术时间在伤后3 d内；⑤手术前后X线片、CT检查资料完整者。病例的排除标准：①术前MRI显示后纵韧带断裂；②脊柱严重畸形；③骨质疏松患者；④病理性骨折。

2010年6月至2014年6月共有175例胸腰椎爆裂骨折后路手术患者符合纳入排除标准，入选本研究。按术前椎管侵占率不同分组，术前椎管侵占率≤50%为低侵占率组（A组），术前椎管侵占率＞50%为高侵占率组（B组），比较两组ASIA分级、伤椎后凸Cobb角、椎体压缩率、术后椎管侵占率。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，俯卧位，胸腹两侧垫柱形软枕使腹部悬空，进行体位复位。后正中入路，经竖脊肌间隙显露损伤脊椎及其上下脊椎的棘突、椎板及两侧关节突。采用横突轴线与上关节突外缘垂线交点即“人字嵴”顶点定位进针法,在伤椎上下脊椎的两侧椎弓根内分别置入单轴椎弓根螺钉，术中透视以确保椎弓根螺钉进针位置与方向的准确性。安装连接纵棒及螺帽，椎体上缘压缩明显者固定尾端向头端撑开，椎体下缘压缩明显者固定头端向尾端撑开。沿连接纵棒轴向撑开，侧位透视至椎体高度及生理曲度基本恢复，椎间隙高度完全恢复，特别是伤椎椎体后壁恢复平整，伤椎及伤椎上下椎体后壁呈一条直线。

1.3 临床及影像学结果评估

神经功能评价采用ASIA分级评分法，记录患者术前、术后1个月的ASIA分级进行比较。

在X线片上测量术前、术后伤椎后凸Cobb角：伤椎后凸Cobb角=伤椎上一椎体上终板切线与伤椎下一椎体下终板切线夹角。椎体压缩率由椎体前缘高度变化的比值来表示，椎体压缩率=1-伤椎椎体前高/伤椎上下椎体前高平均值×100%。在CT轴位扫描片上测量椎椎管侵占率，椎管侵占率由椎管正中矢状径变化的比值来表示，侵占率=1-伤椎椎管正中矢状径/伤椎上下椎管正中矢状径平均值×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS l7.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，比较术前、术后伤椎后凸Cobb角，伤椎椎体压缩率，椎管侵占率；组间比较采用独立样本均数的t检验，组内比较采用配对t检验。术前、术后的ASIA分级等级资料的比较采用行×列表的χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入选的175例胸腰椎骨折手术患者按术前椎管侵占率不同分组，低侵占率组107例，高侵占率组68例。两组患者基本资料具有可比性（表1）。

两组患者术前ASIA分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）；术前伤椎后凸Cobb角、伤椎椎体压缩率比较差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。但两组术后的ASIA分级、伤椎后凸Cobb角、伤椎椎体压缩率、椎管侵占率比较无显著统计学差异（P＞0.05，表2、表3）。高侵占率组的影像学参数手术前后比较差异有显著统计学意义（P＜0.001，表4）。典型病例影像学资料见图l、图2。

3 讨论

胸腰椎爆裂骨折突入椎管的骨块与脊髓神经损伤的关系，目前存在两种近乎相反的观点：一种认为脊髓神经损伤的程度与椎管侵占程度无关，而另一种则认为有关。Limb等[4]认为胸腰椎爆裂骨折神经损伤分级与椎管侵占之间无相关性，但与损伤当时的能量有明显的相关性，神经损伤发生在受伤的瞬间而与随后的突人椎管骨折块的压迫关系不大。戴力扬[5]也认为胸腰椎爆裂性骨折所造成的脊髓损伤严重程度主要取决于骨折瞬间所产生的能量，椎管狭窄及后凸畸形的程度并不反映脊髓损伤的严重程度。Boerger等[6]也认为椎管的几何形状与神经损伤无相关性。但是，另一些研究却证明有关。成茂华等[7]指出胸腰段椎管内骨块占位程度与脊髓损伤有显著相关性。Meves等[8]认为胸腰椎爆裂性骨折的椎管狭窄程度比损伤程度与神经功能缺损的关联性更大。唐和虎等[9]认为胸腰段各节段容纳的神经组织不同，应对胸腰段每个节段进行分别研究才能准确反映椎管占位与神经损伤的关系。爆裂骨折椎管狭窄程度与神经损伤在T12和Ll节段相关，而在L2节段椎管占位与神经损伤无关。目前，大多数研究者认为突入椎管的骨块持续存在是导致脊髓和圆锥损伤的原因，即使是在创伤发生之后，因而建议对突入椎管的骨块行椎管减压。

胸腰椎骨折后路手术椎管减压的方法分为直接减压和间接减压两种。后路椎板切除直接减压是通过开放椎管后壁，企图让神经、脊髓后“漂移”以达到避开前方突入椎管的骨块的压迫而实现；另外，椎管开放后还可通过特殊器械将椎管前壁后突骨折片推挤回去而实现椎管前方减压。椎板切除减压是目前最常用的椎管减压方法，该方式可以获得充分的神经减压，但椎板切除加重了脊柱后方的不稳定[10]，在脊髓圆锥节段从后路做前方减压是困难而危险的，易加重或造成神经损伤[11]。间接减压是通过适当的轴向牵引，利用韧带张力使骨折块向前部分复位而实现的，又被称为韧带整复作用（ligamentotaxis）[12]。其机制是在轴向撑开力的作用下借助于后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围的软组织牵引骨折块完成的。轴向撑开力是使椎管内骨折块复位的主要力量[13]，完整的椎间盘纤维环及后纵韧带在骨折块的复位过程中起决定性作用[14]。根据这一机制，本研究中通过采用单轴椎弓根螺钉及沿连接纵棒轴向撑开来提供轴向撑开力。多轴椎弓根螺钉较难将轴向撑开力传导至后纵韧带及纤维环，而不固定连接纵棒单纯于Schanz椎弓根螺钉尾端加压对椎体前壁或前柱是撑开力而对椎体后壁或后柱则是压缩力。本研究中利用轴向撑开力配合体位复位来恢复椎体前缘高度。间接减压具有手术操作简单、创伤小、脊柱稳定性好等优点[15]，可配合短节段非融合技术应用，更符合生物力学。但是间接减压效果不彻底，且减压效果难在术中直接判断，应合理掌握其适应证。

对于胸腰椎爆裂骨折间接减压的手术指征目前仍存在争议。在涉及椎管侵占方面，多项研究表明，单独通过器械的撑开及韧带的张力作用使突入椎管的骨块复位，可应用于20%～50%的椎管侵占面积的胸腰椎爆裂骨折[2]。也有研究指出当椎管侵占在34%～67%时，间接减压最为有效[16]。但同时有研究指出，后壁骨块向后突入椎管的程度不能作为椎管减压的指标[4]，复位不良的后突骨块会在骨折愈合的改建过程中被吸收，不会引起严重的椎管狭窄[17]。后纵韧带在间接减压中起重要作用[3]，多项研究将后纵韧带完整作为间接减压的必备条件[1,2,16,18]，有研究对后纵韧带完整的任何类型的爆裂骨折均行后路间接减压手术[1]。本研究结果表明，对后纵韧带完整的不同椎管侵占率的胸腰椎爆裂骨折，间接减压术后椎管侵占率差异无统计学意义。因此，完整的后纵韧带可以作为间接减压的手术指征之一。另外，手术时机也影响间接减压效果，文献报道伤后3 d内手术间接减压效果最好[19]。本研究病例选择标准之一是手术时间在伤后3 d以内。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者手术前后ASIA ASIA分级情况

表3 两组患者手术前后影像参数比较（x x±s s）

表4 高椎管侵占组患者手术前后影像参数比较（x x±s s）

图1 患者，女，50岁，高处坠落伤，L1骨折，术前ASIA C级、术后1个月E级

图2 患者，男，48岁，高处坠落伤，L2骨折，术前ASIA C级、术后1个月E级

本研究属回顾性研究，术前ASIA分级为A级的病例或因骨折类型非单纯爆裂或因手术非单纯后路而未入选，随访时间仅局限于术后1个月。在后续研究中我们将继续随访其临床疗效和影像学指标。

[1]Yang HL,Shi JH,Molly E,et al.Outcome of thoracolumbar burst fractures treated w ith indirect reduction and fixationw ithout fusion.Eur Spine J,2011,20(3):380-386.

[2]Patel A,Brown Z,Whang PG,et al.Thoracolumbar spine trauma.Oper Tech Orthop,2007,17(3):190-198.

[3]蔡福金,沈根标,阮狄克.后纵韧带对椎体爆裂骨折椎管内骨块复位作用的生物力学研究.中国脊柱脊髓杂志, 2001,11(6):351-354.

[4]Limb D,Shaw DL,Dickson RA.Neurological injury in thoracolumbar burst fractures.JBone Joint Surg Br,1995,77 (5):774-777.

[5]戴力扬.胸腰椎爆裂性骨折形态学异常的放射学测量及其与脊髓损伤的关系.中国临床解剖学杂志,2000,18(2): 155-156.

[6]Boerger TO,Limb D,Dickson RA.Dose"canal clearance" affect neurological outcome after thoracolumbar burst fractures?JBone JointSurg Br,2000,82(5):629-635.

[7]成茂华,郑祖根,张彩元,等.胸腰段骨折椎管内骨折块与脊髓损伤的关系.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(5):275-277.

[8]Meves R,Avanzi O.Correlation among canal compromise, neurologic deficit,and injury severity in thoracolumbar burst fractures.Spine(Phila Pa 1976),2006,3l(18):2137-2141.

[9]唐和虎,洪毅,张军卫,等.胸腰段爆裂骨折椎管占位与早期神经损伤的关系.中国脊柱脊髓杂志,2010,20(10): 839-843.

[10]周方,吕扬,田耘,等.不减压非融合在手术治疗不稳定AO A型胸腰段骨折中的作用.中华创伤杂志,2010,26 (5):411-414.

[11]杨子明,郭昭庆.胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛纪要.中华外科杂志,2006,44(8):505-508.

[12]JeongWJ,Kim JW,Seo DK,etal.Efficiency of ligamentotaxis using PLL for thoracic and lumbar burst fractures in the load-sharing classification.Orthopedics,2013,36(5): 567-574.

[13]Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,etal.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 41.2-year series.Spine(Phila Pa1976),2000,25(9):1157-1170.

[14]林野,吴丹觊,朱庆三,等.胸腰椎爆裂性骨折椎管内骨块复位的生物力学与解剖学研究.中国临床解剖学杂志, 2004,22(1):89-91.

[15]王朝阳,袁文,陈华江,等.经后路器械固定间接减压与开放减压治疗胸腰椎骨折疗效比较分析.中华创伤骨科杂志,2006,8(6):536-539.

[16]Gertzbein SD,Crowe PJ,Fazl M,et al.Canal clearance in burst fractures using the AO internal fixator.Spine(Phila Pa1976),1992,17(5):558-560.

[17]Dai LY.Remodeling of the spinal canalafter thoracolumbar burst fractures.Clin Orthop Relat Res,2001,(382):119-123.

[18]Mueller LA,Mueller LP,Schm idt R,et al.The phenomenon and efficiency of ligamentotaxis after dorsal stabilization of thoracolumbar burst fractures.Arch Orthop Trauma Surg,2006,126(6):364-348.

[19]Crutcher JP,Anderson PA,King HA,et al.Indirect spinal canal decom pression in patients w ith thoracolumbar burst fractures treated by posterior distraction rods.JSpinal Disord,1991,4(1):39-48.

Comparative study on the treatment tment outcomeof indirectdecompression in ion in thoracolumbarburst fracturesw ith an intactposterior longitudinal ligamentbutdifferent ratiosof spina spina lcanalencroachment hment

SUN Zhaoyun1,2,CHEN Bohua1*,GUO Xinyin2,QIHongde2,WANG Xing2

(1.Departmentof Orthopedics,the A ffiliated Hospitalof Qingdao University Medical College,Qingdao 266003; 2.Departmentof Orthopedics,Laiwu City Peop le's Hospital,Laiwu 271100,China)

ords:Thoracolumbar fractures;Posterior longitudinal ligament;Spinal canal encroachment;Indirect decompression; Treatmentoutcome

2095-9958（2015）04-0 135-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-009

*通信作者：陈伯华，E-mail：bhchen@hotmail.com