HR-MRI、MRA与DSA在颅内动脉瘤瘤径测量中的对比研究
2015-12-13王云升穆学涛牛晓旺毛更生王宏
王云升,穆学涛,牛晓旺,毛更生,王宏*
1.徐州医学院, 江苏 徐州 221004
2.武警总医院磁共振科,北京 100039
3.武警总医院神经血管外科,北京100039
颅内动脉瘤是颅内动脉的局限性异常扩张。动脉瘤破裂前患者临床症状可能轻微甚至无,一旦发生破裂,治疗风险高,发生再出血概率增加,预后差。因此,颅内动脉瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗是改善预后的重要因素。目前,用于颅内动脉瘤诊断的3个主要影像学技术是数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)。这3种方法显示的是动脉瘤的内腔。随着影像学技术的发展,出现了高分辨率磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging,HR-MRI),HRMRI(一般选择层厚2 mm)是相对于常规MRI(层厚5 mm)而言,采用脂肪抑制(fat suppression,FS)技术,其多用于头颈部动脉动脉粥样硬化斑块等方面的研究[1-11]。关于颅内动脉瘤的高分辨率磁共振成像,国内外相关文献较少[12]。颅内动脉瘤的实际大小是影响临床治疗方案的重要因素。本部分研究旨在比较HR-MRI与三维时间飞跃法磁共振血管成像(three-dimensional time of flight MRA,3D-TOF MRA)、三维数字减影血管造影(threedimensional DSA,3D-DSA)在测量颅内动脉瘤方面的差异。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选取2013年10月至2015年3月经我院神经外科收入院、诊断为颅内动脉瘤的患者25例,其中男15例,女10例,年龄5岁~69岁,中位年龄50.5岁。临床症状有头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体活动不利、言语不清、视物障碍等。有高血压病史患者12例。所有患者或其家属在检查前均知情并签署书面知情同意书。
1.2 MRI检查方法
表1 3D-TOF MRA和HR-MRI扫描参数Tab.1 Parameters of 3D-TOF MRA and HR-MRI
MRI设备采用德国Siemens 3.0 T Trio Tim MR扫描仪。患者正位仰卧于扫描床,使用头颅线圈,佩戴通话耳机,头先进。首先行MRI常规扫描,包括轴位T1加权成像(T1 weighted imaging,T1WI)、T2加权成像(T2 weighted imaging,T2WI)、液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR)及矢状位T2WI,明确动脉瘤位置。进行3D-TOF MRA梯度回波序列扫描,在Siemens工作站对原始图像进行最大强度投影(maximum intensity projection,MIP)后处理,获得全脑血管的三维最大密度投影图像。结合3D-TOF MRA原始图像和重建图像,做垂直于动脉瘤长轴的HR-MRI,包括T1WI、T2WI、质子密度加权像(proton intensity weighted imaging,PDWI)薄层扫描。3D-TOF MRA和HR-MRI扫描参数见表1。
1.3 DSA检查
DSA检查由副主任及以上职称医师完成。DSA设备采用荷兰Philips公司Allura Xper FD20大平板数字减影血管造影机(Philips healthcare,Best,The Netherlands)。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入5F动脉鞘,通过5F造影管(儿童患者采用6F动脉鞘、6F造影管)注射8~10 ml碘克沙醇(320 mgl/ml)造影剂,分别行双侧颈内、颈外动脉及双侧椎动脉正侧位造影检查,常规摄取正侧位DSA像,并将图像导入DSA三维工作站进行图像后期处理。
1.4 MRI图像质量评估
图像质量的分级标准:(1)优,所有层面动脉瘤腔内外壁显示清晰;(2)良,1/2及以上层面动脉瘤腔内外壁显示清晰;(3)一般,1/2以下层面能够观察到瘤腔的内外壁,但显示不清晰;(4)差,有较多的伪影,瘤腔内外壁无法观察。
由2位影像科副主任医师及以上职称医师对图像质量进行评估。如果图像质量为优或良,则认为检查成功;如果图像质量为一般或差,则予排除。
1.5 数据测量
因HR-MRI是垂直于动脉瘤长轴的扫描,所以只能测得动脉瘤的宽径。因此,为了便于比较,在3D-DSA和3D-TOF MRA图像上也是测量动脉瘤的宽径。对于多发动脉瘤患者,因存在动脉瘤长轴走向不一定全部一致的问题,所以HR-MRI扫描以其中一个主要动脉瘤为主,测量时仅测量HRMRI扫描的动脉瘤。分别在3D-TOF MRA、HRMRI和3D-DSA图像上测量动脉瘤的宽径。测量方法为测量3次,取3次结果平均值。
动脉瘤HR-MRI测量方法:垂直于动脉瘤长轴的HR-MRI图像中,在能显示动脉瘤最大横截面的图像上测量动脉瘤的最大径线(边界为动脉瘤内壁),作为HR-MRI图像上动脉瘤的最大宽径。示意图如图1。
1.6 数据分析
统计学分析采用SPSS 16.0统计软件包。采用配对t检验两两比较3D-TOF MRA、HR-MRI和DSA在测量颅内动脉瘤宽径方面的差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
25例患者HR-MRI图像中,21例为优,3例为良,1例为一般(排除)。余24例患者中,2例患者因突发抽搐、意识不清(临床怀疑动脉瘤破裂)未完成DSA检查,1例患者转院行DSA检查,4例患者放弃DSA检查。完成DSA检查者共17例。见表2~4,图2、3。
表2 17例患者HR-MRI与3D-DSA在测量颅内动脉瘤宽径方面的比较(单位:mm)Tab.2 Comparison between HR-MRI and 3D-DSA in measuring the width of 17 patients’ intracranial aneurysm(unit:mm)
3 讨论
图1 动脉瘤宽径测量示意图Fig.1 Schematic diagram of measuring the width of aneurysm
影像学检查是早发现和早诊断颅内动脉瘤的关键措施[11]。目前,用于颅内动脉瘤诊断的3种主要影像学技术方法中,DSA一直被公认为诊断颅内动脉瘤的金标准[12],对于有血栓形成的动脉瘤或者夹层动脉瘤,DSA只能显示动脉瘤内腔大小而不能显示动脉瘤的外界线。CTA、MRA同样只能显示动脉瘤的内腔大小,且CTA易受颅底骨质干扰,检其查亦有辐射性,所用对比剂可造成患者过敏反应、肾损害等;而MRA图像清晰度不如DSA及CTA,其中3D-TOF MRA具有较高的分辨率,且能显示颅底动脉瘤与周围脑组织的关系,文献报道3D-TOF MRA诊断颅内动脉瘤具有很高的准确性、敏感度,与DSA基本一致[13],但其假阳性率高,较高场强的磁共振扫描仪能提高动脉瘤的显示率,可作为颅内动脉瘤的筛检手段。
表3 24例患者HR-MRI与3D-TOF MRA在测量颅内动脉瘤宽径方面的比较(单位:mm)Tab.3 Comparison between HR-MRI and 3D-TOF MRA in measuring the width of 24 patients’ intracranial aneurysm(unit:mm)
表4 17例患者3D-DSA与3D-TOF MRA在测量颅内动脉瘤宽径方面的比较(单位:mm)Tab.4 Comparison between 3D-DSA and 3D-TOF MRA in measuring the width of 17 patients’ intracranial aneurysm(unit:mm)
图2 女,50岁。A、C为MRA、DSA均示右侧颈内动脉海绵窦段一囊形动脉瘤;B为HR-MRI示动脉瘤内呈流空信号 图3 女,60岁。A:MRA示右侧大脑中动脉M1段一囊形动脉瘤;B:HR-MRI示动脉瘤内新月形血栓;C:DSA示动脉瘤形状不规则;D:病理示(右侧大脑中动脉)扩张的血管伴见血栓Fig.2 A fi fty years old female patient.A,C:MRA and DSA images show a blister-like aneurysm on the right cavernous internal carotid artery; B:HRMRI image shows fl owing void effect of the aneurysm.Fig.3 A sixty years old female patient.A:MRA image shows a blister-like aneurysm on the M1 segment of the right middle cerebral artery; B:HR-MRI image shows a crescent thrombolysis in the aneurysm; C:DSA image shows the irregular shape of the aneurysm; D:Pathology:(right middle cerebral artery)expanded vessel with thrombolysis.
随着磁共振技术的发展,HR-MRI的研究逐渐展开,其多用于头颈部动脉粥样硬化斑块等方面的研究。HR-MRI不仅能显示头颈动脉的狭窄程度,还能够显示血管壁的细微结构以及粥样硬化斑块的大小、成分等,通过增强扫描还可以了解斑块的炎性改变。研究表明,在大脑中动脉粥样硬化斑块成像序列中,PDWI序列的管壁信噪比(signal to noise ratio,SNR)、管壁与管腔信号差异噪声比(signal difference to noise ratio,SDNR)明显优于其他序列[7]。本研究也发现在HR-MRI成像序列中,PDWI序列使颅内动脉瘤壁和瘤腔形成很高的对比。因此,本研究中笔者选择在PDWI图像上测量颅内动脉瘤的宽径。
本研究中,在HR-MRI与3D-DSA配对对比中发现,形状不规则易形成血栓的动脉瘤以及夹层动脉瘤,造成在DSA检查中动脉瘤内部空腔显影小于动脉瘤实际大小。在无血栓或其他成分的内部呈流空信号的动脉瘤中,在HR-MRI图像上所测得动脉瘤的宽径大部分仍大于3D-DSA所测结果,推测是由于HR-MRI测量的结果包括了瘤壁的厚度所致。HR-MRI与3D-TOF MRA在测量颅内动脉瘤方面的差异亦有统计学意义,推测其原因与HRMRI、3D-DSA间存在差异的原因一致。
本研究中,3D-DSA与3D-TOF MRA在测量颅内动脉瘤宽径方面的差异无统计学意义。在DSA检查中,造影剂填充动脉瘤的残腔,3D-DSA显示的是动脉瘤残腔的三维视图。3D-TOF MRA为无对比剂成像,其成像技术不利于慢血流的显示,残腔内血流缓慢的动脉瘤在3D-TOF MRA图像上的信号明显减弱,对于近于静止的血流无显示。从成像技术方面来说,3D-DSA的测量结果应大于3D-TOF MRA的测量结果或与之接近。3D-TOF MRA作为一种无创检查技术,可以用作动脉瘤筛检的手段或动脉瘤栓塞术后随访的手段[14]。
本研究存在的不足之处:(1)本研究做了垂直于动脉瘤长轴方向的高分辨率磁共振检查,如果动脉瘤瘤颈不在某一扫描平面内,即与扫描平面不平行,则不能准确测得动脉瘤的瘤颈。在动脉瘤的治疗方案中,瘤颈是一个重要的因素。解决方法:利用磁共振多方位成像的特点,做平行于动脉瘤瘤颈的高分辨率磁共振扫描。这样,既可在包含动脉瘤瘤颈的某一层图像上对其进行测量,亦可测量瘤体。(2)MRI整体检查时间较长,部分患者无法耐受较长时间检查。解决方法:省略常规MRI扫描,对患者只行3D-TOF MRA和HRMRI检查,通过3D-TOF MRA 来对颅内动脉瘤进行定位,可大大缩短患者的整体检查时间。
[References]
[1]Kim YS,Lim SH,Oh KW,et al.The advantage of high-resolution MRI in evaluating basilar plaques:a comparison study with MRA.Atherosclerosis,2012,224(2):411-416.
[2]Chung JW,Kim BJ,Choi BS,et al.High-resolution magnetic resonance imaging reveals hidden etiologies of symptomatic vertebral arterial lesions.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(2):293-302.
[3]Zhao X,Underhill HR,Zhao Q,et al.Discriminating carotid atherosclerotic lesion severity by luminal stenosis and plaque burden:a comparison utilizing high-resolution magnetic resonance imaging at 3.0 Tesla.Stroke,2011,42(2):347-353.
[4]Yoshida K,Endo H,Sadamasa N,et al.Evaluation of carotid artery atherosclerotic plaque distribution by using long-axis high-resolution black-blood magnetic resonance imaging.J Neurosurg,2008,109(6):1042-1048.
[5]Saam T,Schoenberg SO,Hatsukami TS,et al.High-re solution magnetic resonance imaging of carotid atherosclerotic plaque.Rofo,2008,180(2):100-111.
[6]Kawahara I,Morikawa M,Honda M,et al.High-resolution magnetic resonance imaging using gadolinium-based contrast agent for atherosclerotic carotid plaque.Surg Neurol,2007,68(1):60-65.
[7]Qian QP,Wang W,Li C,et al.The Study on the Selection of Imaging Sequence in the Middle Cerebral Arteries Atherosclerotic Plaque with 3.0 T High Resolution MRI.J Clin Radiol,2013,32(1):18-23.钱秋平,王苇,李澄,等.3.0 T高分辨率MRI大脑中动脉粥样硬化斑块成像序列选择的探讨.临床放射学杂志,2013,32(1):18-23.
[8]Zheng YN,Liu GR,Wang BJ.Magnetic resonance imaging of carotid atherosclerotic plaque components.Int J Cerebrovascular Diseases,2013,21(1):51-54郑雅楠,刘国荣,王宝军.颈动脉粥样硬化斑块成分的磁共振成像.国际脑血管病杂志,2013,21(1):51-54.
[9]Song GQ,Wang YJ,Dong KH,et al.High resolution MR imaging characteristics of the carotid atherosclerotic plaque.Chin J Geriatric Heart Brain and Vessel Diseases,2009,11(8):597-599.宋桂芹,王拥军,董可辉,等.高分辨磁共振成像评价颈动脉粥样硬化斑块成分.中华老年心脑血管病杂志,2009,11(8):597-599.
[10]Li ML,Xu WH,Song L,et al.High-resolution MRI diagnosis of atherosclerosis of intracranial artery.Chin J Med Imaging Technol,2010,26(6):1009-1012.李明利,徐蔚海,宋兰,等.高分辨率磁共振成像诊断颅内动脉粥样硬化.中国医学影像技术,2010,26(6):1009-1012.
[11]Xie SS,Cheng JL,Zhang Y,et al.High-resolution MRI study of middle cerebral artery stenosis rate differences in infarct and TIA patients.Chin J Magn Reson Imaging,2013,4(6):411-415.谢珊珊,程敬亮,张勇,等.应用高分辨率MRI研究大脑中动脉狭窄率在脑梗死与短暂性脑缺血发作患者中的差异.磁共振成像,2013,4(6):411-415.
[12]Wang YM,Lou X,Yang XJ,et al.Imaging analysis of 1 cases with giant dissecting aneurysm of basilar artery.Chin J Stroke,2012,(11):877-881.王艳敏,娄昕,杨新健,等.基底动脉巨长夹层动脉瘤的影像学分析1例.中国卒中杂志,2012,(11):877-881.
[13]Li MH,Cheng YS,Li YD,et al.Large-cohort comparison between three-dimensional time-of-flight magnetic resonance and rotational digital subtraction angiographies in intracranial aneurysm detection.Stroke,2009,40(9):3127-3129.
[14]Li ML.dvance of cerebral magnetic resonance angiography at 3.0 T.Chin J Magn Reson Imaging,2013,4(4):309-313.李明利.3.0 T MR脑血管成像的临床应用进展.磁共振成像,2013,4(4):309-313.