PFNA与LCP治疗高龄股骨转子间不稳定骨折患者疗效比较研究

刘 欣

PFNA与LCP治疗高龄股骨转子间不稳定骨折患者疗效比较研究

刘 欣①

目的：探讨高龄股骨转子间不稳定骨折内固定手术方式。方法：将82例高龄股骨转子间不稳定骨折患者随机分为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)组和股骨近端锁定钢板(LCP)组，每组41例。PFNA组采用PFNA内固定治疗；LCP组采用LCP内固定治疗，比较两组手术时间、术中出血量及术中透视次数，出院后对两组患者随访12个月，比较两组骨折愈合时间、术后12月髋关节功能Harris评分和优良率以及内固定并发症发生率。结果：两组患者均顺利完成手术，其手术时间、术中透视次数无差异；LCP组术中出血量大于PFNA组，差异有统计学意义(t=7.419，P＜0.05)。对两组患者出院后随访12个月，PFNA组骨折愈合时间短于LCP组，差异有统计学意义(t=3.016，P＜0.05)；术后12个月PFNA组髋关节Harris评分及髋关节功能优良率均优于LCP组；LCP组内固定并发症发生率高于PFNA组，差异无统计学意义(x2=1.051，P＞0.05)。结论：PFNA内固定是治疗高龄股骨转子间不稳定骨折患者理想的内固定方式。

高龄；股骨转子间骨折；内固定；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端锁定钢板

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.026

[First-author’s address] Pingle Orthopedics Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518000, China.

股骨转子间骨折是发生于股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，多发于老年人群[1]。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，以及交通运输业快速发展，我国股骨转子间骨折的发病率有逐年增加趋势。高龄股骨转子间骨折患者多伴有呼吸、循环及内分泌等系统的内科基础疾病，保守治疗临床致残率和病死率较高[2]。同时，高龄患者多伴有骨质疏松，转子间骨折多为粉碎性，且有明显的移位，为手术复位、内固定带来一定困难，术后容易发生内固定失败及骨折再次移位[3-4]。本研究应用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和股骨近端锁定钢板(locking compression plates，LCP)内固定两种方法对高龄股骨转子间不稳定骨折患者进行手术治疗，分析探讨两种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2013年1月期间在深圳平乐骨科医院手术治疗的82例高龄股骨转子间不稳定骨折患者，将其按照手术方式分为PFNA组和LCP组，每组41例。PFNA组中男性24例，女性17例；年龄76～93岁，平均年龄(80.4±4.6)岁；骨折位于左髋19例，右髋22例，致伤原因为跌伤34例，交通事故伤7例；Evans分型为Ⅲa型15例，Ⅲb型17例，Ⅳ型9例；合并高血压14例，糖尿病8例，呼吸系统疾病5例。LCP组中男性26例，女性15例；年龄76～91岁，平均年龄(79.7±3.8)岁；骨折位于左髋17例，右髋24例，致伤原因为跌伤36例，交通事故伤5例；Evans分型为Ⅲa型14例，Ⅲb型16例，Ⅳ型11例；合并高血压15例，糖尿病7例，呼吸系统疾病6例。两组患者一般资料无明显差异，具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并签署协议书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①有明显外伤史，患侧髋关节疼痛、功能障碍；②经X射线摄片和CT检查确诊为股骨转子间骨折；③年龄＞75岁；④Evans分型[3]为Ⅲ型或Ⅳ型；⑤不合并其他部位骨折；⑥能够耐受手术和麻醉。

(2)排除标准：①病理骨折；②血液系统疾病；③脑血管病所致患肢功能障碍；④心肝肾等主要脏器严重器质性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

研究表明，蓝藻水华事件显著地改变了稀有种亚群落的组成和多样性，但并未显著影响优势种的多样性。稀有种与优势种之间的网络关系是非随机的、具有模块结构，而且网络中模块间的连接点和模块内部的中心节点几乎全部为稀有种，这些重要节点的丧失将会使网络解体，稀有种和优势种之间的协同作用，可能在维持生物群落稳定和恢复生态功能方面发挥重要作用。

两组患者均采用胫骨结节牵引制动，完善术前检查，纠正电解质紊乱、低蛋白血脂及贫血，积极治疗内科基础疾病，结合影像学检查制定手术方案，术前30 min预防性应用抗生素。

1.3.2 手术方法

(1)PFNA组。连续硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取仰卧位，在C形臂透视下闭合手法复位，然后常规消毒，铺无菌洞巾，于股骨大转子近端向头侧5 cm做直切口，在大转子顶点置入导针，C形臂透视确定导针位于髓腔，深度适宜后扩髓、扩孔置入PFNA，然后向股骨颈方向置入防旋拉力钉，压缩骨折间隙并锁定，最后于股骨中上段将远端锁钉置入，再次C形臂透视确定断端对位良好，内固定物位置理想，冲洗创面，逐层缝合，结束手术。

(2)LCP组。麻醉成功后常规消毒，铺无菌洞巾，于股骨大转子顶点2 cm处向远端做15 cm左右纵行切口，逐层分离皮下组织，暴露股骨上段，复位成功后将LCP置于股骨上段外侧，从近端滑动孔向股骨颈钻入3枚导针，C形臂透视确定导针位置，深度理想后置入适宜长度的中空螺钉，最后将其余锁定螺钉置入，再次C形臂透视确定骨折断端对位良好，内固定物位置理想，冲洗创面、放置引流管，逐层缝合切口，结束手术。

1.3.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，次日给予分子肝素钠2500 U皮下注射，并指导患者主动进行屈膝、屈髋动作，48 h内LCP组拔除引流管，术后2～3周步行器协助下患肢不负重下地行走，4～6周根据骨痂生长情况患肢逐步部分负重行走。

1.4 观察指标

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件软件分析两组统计数据，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无死亡病例出现，术后均未出现切口感染，两组手术时间、术中透视次数相比，差异无统计学意义(t=0.722，t=1.468；P＞0.05)。LCP组术中出血量大于PFNA组，差异有统计学意义(t=7.419，P＜0.05)；术后12个月PFNA组髋关节Harris评分优于LCP组，差异有统计学意义(t=7.758，P＜0.05)，见表1。

两组患者出院后随访12个月，PFNA组骨折愈合时间为11.8～19.2周，平均(14.7±2.6)周。LCP组骨折愈合时间为13.6～21.1周，平均(16.5±2.8)周；PFNA组少于LCP组，两组比较差异有统计学意义(t=3.016，P=0.003)；术后12个月PFNA组髋关节Harris评分及髋关节功能优良率均优于LCP组，差异有统计学意义(x2=5.145，P＜0.05)，见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量、透视次数及术后12月髋关节Harris评分比较(x-±s)

表2 两组术后12月髋关节功能优良率比较(例)

PFNA组出现螺旋刀片切割股骨头1例，行髋关节置换后痊愈，LCP组出现2例内固定钢板断裂，更换内固定及植骨后痊愈，股骨颈螺钉切割股骨头1例，行髋关节置换术后痊愈，LCP组内固定并发症发生率高于PFNA组，差异无统计学意义(x2=1.051，P=0.305)。

3 讨论

由于老年人身体各脏器机能减退，多合并高血压、糖尿病及慢性支气管炎等内科慢性疾病，如果对发生转子间骨折患者采用保守治疗，长期卧床容易导致呼吸、泌尿系统感染及褥疮等并发症，并有可能加重原有的内科基础疾病，增加病死率。对于高龄股骨转子间骨折患者手术治疗应尽量做到创伤小、出血少，对心肺功能的影响降到最低，且术后能够早期下床活动，减少或避免长期卧床产生的并发症。而高龄患者多伴有骨质疏松，股骨转子间骨折多为粉碎性，并有不同程度的骨质缺损，给手术复位、内固定带来一定困难，且术后容易发生内固定松动和骨折断端再次移位[6]。因此，对于高龄股骨转子间骨折患者的手术要求做到牢固内固定，且避免应力集中可能导致的内固定松动、断裂，满足早期下床活动的需要。

股骨转子间骨折手术内固定主要有髓内固定和髓外固定两种，LCP和PFNA分别是髓外和髓内固定常用的手术方式[7]。LCP属解剖型钢板，其螺钉与钢板一体化结构可对骨折断端进行坚强固定，可有效防止复位的丢失，尤其适用于不稳定性骨折和伴有骨质疏松的骨折患者，且钢板与骨骼接触较少，可有效保护骨膜，保证骨折端的血液供应，有利于骨折的愈合[8]。但本研究结果显示LCP组在骨折愈合时间、髋关节Harris评分及功能优良率均与PFNA组存在差异，其主要原因在于LCP属髓外偏心固定，力臂较长，导致应力集中于钢板在股骨头颈交界处，在早期负重活动中容易发生内固定松动、断裂、螺钉切割及复位的丢失，从而对髋关节功能的恢复产生影响[9]。另外，LCP系统可认为是内置的外固定架，骨折端存在应力遮挡，缺少应力刺激，不利于骨折的愈合[3]。

PFNA是由股骨近端髓内钉改进而来，具有力臂短、固定牢固及应力分散的特点，术中对骨折断端采用闭合复位，避免了断端周围软组织的剥离，同时也避免了骨膜和血管的进一步破坏，组织损伤小，术中出血量少，有利于骨折的愈合[10-12]。术中螺旋刀片直接置入股骨近端，不会造成松质骨的丢失，且置入后压迫周围松质骨，使之更加结实，可有效防止股骨头旋转及头颈部的切割，适宜骨质疏松性股骨转子间骨折的内固定[13]。PFNA尾端有自锁装置，将螺旋刀片置入后顺时针旋紧，会使骨折端受到轴向加压力而互相靠近，成为骨折愈合的有利因素。本研究结果显示，PFNA组在骨折愈合时间、髋关节功能恢复及内固定的并发症的发生方面较LCP组存在优势，术中出血量少，表明PFNA内固定较LCP更适合于高龄股骨转子间骨折患者的手术治疗。Lenich等[14]的研究显示，PFNA能够提供坚强的锚合力，术后可有效增加转子间骨折的稳定性，应用与老年人股骨转子间骨折疗效确切，并发症少。但术中复位过程虽不要求解剖复位，但需恢复力线，纠正髋外旋或内翻畸形，PFNA置入时角度、深度和力量适宜，减少并发症的发生[15]。但在严重骨质疏松或内固定失败的情况下主张采用人工股骨头置换术[16]。

综上所述，PFNA内固定应力分散、固定牢固，组织损伤小，术中出血量少，骨折愈合快，有利于髋关节功能的恢复，是治疗高龄股骨转子间不稳定骨折理想的内固定方式。

[1]李意,李新志.股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的研究进展[J].重庆医学,2013,42(10):1172-1175.

[2]张雄军.加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定骨折[J].中国现代手术学杂志,2014, 18(4):273-275.

[3]吴勇刚,王科学,鲜成树,等.两种内固定方法治疗高龄股骨转子间不稳定骨折的疗效分析[J].骨科,2014, 5(1):36-39,42.

[4]周力,危杰,王满宜.亚洲型髓内髋螺钉系统治疗股骨转子间骨折的早期疗[J].中华创伤骨科杂志,2011, 13(3):286-288.

[5]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[6]王剑,赵建军,林洪伟,等.PFNA内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折[J].四川医学,2013,34(8):1230-1231.

[7]刘志军,王贤月.股骨转子间骨折手术疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(1):79-80.

[8]胡力,周忠,王万明.股骨转子间骨折的内固定器应用进展[J].中国矫形外科杂志,2013,21(10):989-992.

[9]黄奎,张记恩.锁定解剖钢板与髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折的比较[J].骨科,2013,4(4):181-183,196.

[10]李江伟,宁旭,叶川,等.手术治疗高龄不稳定型转子间骨折患者102例回顾分析[J].重庆医学,2014,43(24): 3243-3245.

[11]王传学,杜秀藩.双极人工股骨头与PFNA在不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效评析[J].中华关节外科杂志(电子版),2014,8(4):492-494.

[12]陆跃,陶然,徐华,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子周围骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2013,15(8):720-721.

[13]罗勤瑜,胡奕山,陈春雷.两种体位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究[J].中国矫形外科杂志, 2012,20(8):681-684.

[14]Lenich A,Bachmeier S,Dendorfer S,et al.Development of a test system to analyze different hipfracture osteosyntheses under simulated walking[J].Biomed Tech(Berl),2012,57(2):113-119.

[15]Knobe M,Drescher W,Heussen N,et al.Is helical blade nailing superior to locked minimally invasive plating in unstable pertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(8):2302-2312.

[16]尤传飞,邱维胜,李林东,等.PFNA与人工股骨头置换治疗高龄EvansⅠc型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].生物骨科材料与临床研究,2014,11(4):32-35.

Comparative effectiveness of PFNA and LCP for unstable intertrochanteric fractures in the elderly

LIU Xin
China Medical Equipment,2015,12(7)∶78-81.

Objective∶ To explore the surgical options of unstable intertrochanteric fractures in the elderly. Methods∶ Eighty two elderly patients with unstable intertrochanteric fractures were randomly divided into two groups, 41 cases were in each group, and group PFNA were treated with proximal femoral nail anti rotation (PFNA) fixation, LCP group were treated with proximal femoral locking plate (LCP) fixation, compared the operation time, bleeding and the fluoroscopy times between the two groups, all the patients were followed up for 12 months and compared fracture healing time, hip function Harris score and the excellent and good rate, and compared of the incidence rate of the internal fixation complications. Results∶ All the patients were successfully completed operation, there was no significant difference in the operation time and the fluoroscopy times, the bleeding volume of the LCP group was more than that of the PFNA group (t=7.419, P＜0.05), the difference was statistically significant. All the discharged patients were followed up for 12 months, the fracture healing time of the PFNA group was shorter than that of the LCP group, the difference was statistically significant(t=3.016, P＜0.05); Harris score of the hip joint and the excellent rate of hip joint function of the group PFNA after 12 months were better than those of the LCP group, the difference was statistically significant;The complication rate of internal fixation of the LCP group was higher than that of the PFNA group, there was no statistically significant difference (x2=1.051, P＞0.05). Conclusion∶ PFNA internal fixation for unstable intertrochanteric fractures in the elderly is the ideal internal fixation.

The elderly; Intertrochanteric fracture; Internal fixation; Proximal femoral nail anti- rotation; Proximal femoral locking compression plates

1672-8270(2015)07-0078-04

R687.3

A

刘欣,男,(1979- ),本科学历，主治医生。深圳平乐骨科医院急诊科，从事骨科临床诊治工作。

2014-07-25

①深圳平乐骨科医院急诊科 广东 深圳 518000