临床实习医师教学培养模式探讨

赵伟　陈文辉　冯晓桃

摘要：通过分析目前的实习医师教学培养方式，结合笔者的教学体会，探讨新型实习医师教学培养模式，认为“以学生为中心，以学生为主体”的教学培养模式是目前实习医生教学最值得推广的模式。

关键词：实习医生；教学模式；教学研究

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）07-0145-02

一、医学的基本特征是实践，实习医生的培养是医学生培养的最关键环节

医学的基本特征是实践，因此，临床实习是医学生培养过程中最为关键的环节，是医学生从事医疗服务的正式起点。医学生通过临床实习将学习到的书本知识应用于临床实践，并在反复实践中不断提高理论知识水平，让自己具备良好的理论知识水平和基本的临床实践能力。通过认真有效的临床实习培养，医学生的临床诊疗思维得到了锤炼和提升，并且打下了扎实的临床操作技能基础，实现了从医学生向医生的蜕变，为毕业后住院医师规范化培训、专科医师培训等继续教育打下坚实的基础[1]。临床实习的成功与否对医学生毕业后能否独立行医和成为合格医生关系甚大，医生的工作风格、诊疗思维、职业素养等无不与临床实习息息相关，可以说，实习阶段塑造了临床医生的基本雏形，影响其整个医学生涯[2]。因此，实习阶段的教学和培养显得十分重要。

二、临床实习教学的目的是提高实习医生临床实践能力和职业素养

我国卫生部在1985年针对实习医生临床能力考核列出临床技能评价的项目共八项：采集和书写病史的能力、实施全面体格检查的能力、做出诊断的能力、制定治疗计划的能力、临床操作的能力、言语表达能力、自学能力及工作态度。笔者认为，这八项能力可概括为两个方面，即临床工作能力和职业素养，实习医生在实习过程中不仅要学会临床技能，而且要形成严谨、科学的职业态度并有悬壶济世、救死扶伤的精神。

三、有效的实习教学培养模式是“以学生为中心，以学生为主体”

实习医生是一个庞大的群体，长期以来，对实习医生培养模式的探讨一直是教学改革的焦点。我国初始医学教育是从前苏联引进的，采用“灌输式、填鸭式”为主的教学方法。近现代，西方医学教育的教学模式已经发生根本性转变，教育理念从以教师为中心转变为以学生为中心，强调学生的主动性、独立性，重点培养学生的“一般基本技能”和“终生学习技能”[3]。20世纪80年代后我国也逐渐引进西方教育理念，采用启发式教学、讨论式案例教学等[4]，对调动学生的积极性和主动性，启迪学生的创新性思维有重要作用。实际上，这种教学理念就是以学生为中心、以学生为主体的教学模式，在这种模式下，学生成为主角，老师变成配角，一切围绕学生展开，包括病例讨论、资料收集都由学生自行开展，老师仅起到引导作用。这方面的成功典型代表就是基于问题的学习（Problem-Based Learning，PBL）模式，是基于现实问题的以学生为中心的教育方式，它强调以学生为中心，老师为引导，以自主学习及小组讨论为教学形式的课程模式。有研究表明“以学生为中心、以学生为主体”的教学模式可明显提高学生的学习兴趣，对学生独立思考能力和创新思维能力的培养有明显促进作用，可显著提高教学效果[5]。“以学生为中心、以学生为主体”的教学模式是现代医学高等教育发展的趋势。笔者认为：“以学生为中心，以学生为主体”的教学培养模式是目前实习医生教学最值得尝试的模式。笔者在临床实习教学中发现，要真正做到以学生为中心，实习教学中应注意以下几点。

其一，教学必须切合教学目的，与时俱进。实习教学的目的是提高学生的临床工作能力和职业素养。就提高临床工作能力而言，目前是信息化时代，迫切需要高素质创新型医学人才[6]。因此，培养实习医生搜索信息的能力非常重要，包括外语能力、计算机能力及文献检索能力的培养。尤其是文献检索能力的培养更为重要。目前，很多医学院校文献检索放在了更高级的研究生教育中进行，笔者认为，这明显滞后，无法与时俱进，应在本科教育阶段就应学会文献检索。就提高职业素养而言，目前医疗关系十分紧张，伤医事件时有发生，这在一定程度上与医生的职业素养不高有关，因此，临床实习中必须加强这方面的培养，提高实习医生的职业素养，既有利于患者，同时也保护了医生自己。

其二，教学成功的关键在于提高学生的积极主动性。就实际情况而言，目前我国多数医学院校的医学生教育阶段仍是传统的灌输式教学，采用带教老师为主体的方法，学生习惯了被动接受。另外，由于学生多数为独生子女，既往遇见困难的时候在家是父母处理，在学校是老师解决，所以许多学生养成了依赖的习惯，做事缺乏主动性，这是很多实习医生存在的问题[7]。虽然相对于医学生阶段的教学模式而言，实习阶段的教学更倾向于启迪式教学，学生的主动性得到更多的发挥，但仍是以老师为主体、为中心，学生的主体作用极其有限。实习教学模式仍多是带教老师对患者进行病史采集、体格检查、制定诊治方案，然后对实习医生进行讲解，学生较少表达，甚至没有机会表达自己的见解，教师是绝对的“权威”。在临床实习中，这种填鸭式的教学方式禁锢了学生的思维，扼杀了学习的积极性和主动性。如果教学模式亦无法激发学生的积极性和主动性，那学生实习将会更加被动，对患者的诊治完全依赖于老师，不会主动去了解和分析病情，只会被动地填写检查单和书写病程记录，习惯充当复印机和打字机的角色。不言而喻，这样的实习医生毕业后将无法独立进行诊疗工作，更无法悬壶济世、救死护伤。因此，帮助学生提高积极性、主动性是实习医生教学和培养的关键。

其三，教学应关注学生的心理动态。实习阶段学习的内容、方式等与医学生阶段有较大的差异，学习场所由学校转到医院，从教室转到病房，学习对象由书本转为病人等[8]。学习环境的改变让多数学生无所适从，实习医生在实习过程普遍出现一些问题：对新的学习环境不适应，无从入手；仍习惯于填鸭式的教学方式，缺乏主动性；不能明确定位自己在临床工作中的地位，怕说错话做错事，畏缩不敢向前，不敢主动去进行诊疗工作，担心自己做不好，会被患者拒绝和老师责备；有些学生不能摆正自己的心态，认为老师把学生当小工使唤，于是消极怠工；有些学生则穷于应付完成病程记录，或跟在学校一样整天抱着书本啃。其中最令人担忧的是绝大多数实习医生对自己的身份不明确，定位不清楚，不知道“我是谁，为了谁”，学习工作目标不明晰，实习教学效果自然也就不好。因此，教学模式必须严格遵循以学生为中心，关注学生的学习、工作、生活及思想动态，及时帮助实习医生明确身份、找准定位、摆正心态、培养信心，这对实习医生的教学和培养有重要作用。endprint

笔者在教学中坚持以学生为中心，以学生为主体的教学模式。在笔者的引导下，让实习医生独立进行病史采集、体格检查、做出诊断、制定诊疗计划，笔者进行审核和点评；要求学生每天早晨提前30分钟到病房，了解患者的病情变化及化验、辅助检查结果，在查房过程中，改变了以往“一言贯”的形式，要求实习医生对分管病人的具体情况进行汇报，提出目前存在的主要问题及拟解决的方案，笔者进行总结评价，引导学生进行积极思考，锻炼学生的临床思维能力；要求实习医生要主动关心患者，热情主动地为病人及其家属解答问题，提高与患者的沟通能力，获得病人的信任；要求实习医生每天早、中、晚3次巡视病房，及时发现问题，主动从病人身上学知识；培养学生文献检索能力，遇见问题，学生应先行查文献解决；每周进行一次PBL教学，不断提高学生发现问题、分析问题和解决问题的基本能力。经过3周的强化训练后，学生基本能独立接诊病人，做出初步诊断并制定初步诊疗计划。更为重要的是，“以学生为中心，以学生为主体”的教学模式帮助学生认清身份、摆正心态、明确目标，消除恐惧和茫然，确立了信心，适应了环境，进入了状态，明显提高了学生的积极性和主动性。

“以学生为中心，以学生为主体”的教学模式对实习医生及带教老师来说是共赢的。就学生而言，临床工作能力及信心明显提升，学习态度变得主动积极。对带教老师而言，需要不断学习和更新知识，提高自己的业务水平，而当实习医生熟悉临床工作后，可以帮助老师承担部分临床诊疗工作，让老师能从繁重的临床工作中抽出时间进行教学、科研工作。因此，“以学生为中心，以学生为主体”的教学模式是一种双赢模式，可使学生和老师良性互动，共同提高。所以这种教学模式值得推广。

参考文献：

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[7]谢卫星，时兢，殷兰青.实习医师临床思维的培养[J].中国医药卫生2004，5（5）：30-32.

[8]林蕙清.深化高等学校教学改革，培养高质量的跨世纪人才[J].医学教育，1997，（6）：1-6.endprint