邵荣世教授调治脾胃经验*

2015-12-09张锋莉孙慧丽朱展慧

云南中医学院学报 2015年6期

张锋莉，孙慧丽，朱展慧

（1.南京中医药大学附属南通中医院，江苏南通226001； 2.南通汉药研究所，江苏南通226000）

邵荣世教授为第三、四、五批全国名老中医继承工作指导老师，师承张泽生，为孟河医派马培之的再传弟子，在总结前人经验的基础上形成了自己独到的脾胃学术思想，擅长脾胃病、肝肾病、心系疾病等治疗，对疑难杂症每起沉疴。本人有幸跟师学习，获益匪浅，现将邵师调治脾胃经验归纳如下，以餐同道。

1 脾统四脏，执中央以运四旁

脾胃为后天之本，气血生化之源，可化气上贯心肺，生血以统养心脉，行津液以布周身。同时，脾又为人体气机的枢纽，《素问·玉机真脏论》云：“中央土以灌四傍”、“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”[1]脾胃病则诸病由生，脾胃与四脏关系密切。脾胃为中枢，阴阳升降，心在上，肾在下，上下相交，中焦为枢纽，叶天士言：“上下交病，治在中焦。”[2]喻嘉言云：“执中央以运四旁者也。”[3]此执中央以运四旁也。

脾肾不仅为先后天之本，同时脾的运化要肾中阳气的温煦、蒸化，肾精需要水谷精微的充养，二者相互滋生，相互促进，相辅相成。对脾肾的关系，补肾或补脾的问题历代多有争论，邵师认为脾肾相关若两者并虚，宜共调之，在治疗时当分主次，视脾虚肾虚的先后及程度有所侧重。肺脾的密切关系主要表现在气的生成、调节津液代谢两个方面；另外，肺主宣发、肃降，通调水道，脾主水液的升降转输，共同承担津液的敷布与代谢平衡。脾失健运，津液代谢障碍多影响肺的宣肃，水液停滞而生痰、生饮，故称“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”[4]。肺失宣肃则脾不升清，气机壅滞，脾运失司，肺脾气虚，互相影响则子母同病，上病及中，出现咳嗽、气短、自汗，可用培土生金。邵师临床上用健脾益气实卫固表，以玉屏风散内外兼顾，肺脾同调；甘草干姜汤温补肺脾，使阳气得复，痰涎得化。肝脾密切相关：一方面，肝主疏泄，脾主运化，肝气疏泄功能正常能促进脾胃纳运功能健旺，脾气健运，生血有源，肝体得以濡养，也有利于疏泄；另一方面，肝主藏血，调节血量，脾主生血，统摄血液，脾气健旺，生血有源，统摄有权，使肝有所藏，肝血充足，藏疏有度，血量能以正常调节，气血才能正常运行。张仲景早就有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论[5]，对脏腑传变的关系、脏腑相关理论的发展起了很好的作用。临床上邵师常选用治肝脾不和的痛泻要方、肝胃不和的四逆散、左金丸等为常用之剂。邵师认为，心脾之间存在着母子相及、阴阳相济、气血相通、经络相连的种种关系。临床上用心脾相关的理论治疗消化系统疾病、心血管系统疾病、神经系统病变。现代研究证实，胃肠和神经系统中存在着双重分布的肽类物质，其具有激素和神经递质的双重作用，被称为“脑肠肽”[6]。而中医学认为，思虑过度，劳伤心脾，可使脾不健运，致气血不足，心神失养，其与西医“脑肠肽”的论断可互相验证。另外，一些妇科疾病如月经不调、崩漏、不孕、闭经，皮肤病等亦可从心脾论治。临床常用的归脾汤益脾生血，补血养心，心脾相生，气血两旺，是心脾同治的代表方，此外，桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、四逆汤等都体现了补脾、补心，心脾同调之意。

诸多疾病从脾胃论治可获得很好疗效，人体脏腑组织功能活动依赖脾胃，脾健则四脏皆健，脾衰则四脏衰，沈金鳌曾说：“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾，故脾气充，四肢皆赖煦育，脾气绝，四脏不安……凡治四脏者，安可不养脾哉？”[7]总结了脾与四脏的密切关系，从气血的生化、气机的升降、津液的敷布、先后天的互补，调治脾胃在治疗全身疾病、老年病、疑难病中有重要意义，执中央以运四旁也。

2 脾虚不壅补，重在升与运

《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危，故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降则无以生、长、化、收、藏，是以升降出入，无器不有。”[1]因此，升降出入是人体乃至所有生物体最基本、最重要的生命运动形式。

脾胃居中，乃气机升降之枢，脾胃所化生精微上升可养心肺，下达可助肝肾旁灌可及四肢百骸。脾以健运为常，运即转输运送，化即消化吸收，不运则壅，脾虚宜补，若壅补则有碍脾气升发，反致虚不受补；再则，中虚健运无力可见气滞，中虚运化不及可生痰湿，久病中虚，水谷不充，营脉虚滞可致中虚血滞。因此，邵师在调治脾胃时注意补中兼通，补而毋滞，通而毋耗，在运用四君子汤健脾益气时更要据证擅用异功散、六君子汤、香砂六君子汤；在用白术健脾同时擅用枳术丸加减，白术健脾化痰湿，枳壳消痞除积，更有荷叶芳香醒脾、引清气上升，增强运化之能[8]。

重视脾运，更要重脾胃升降。脾主升清，升清是指水谷精微等营养物质吸收和上输至心、肺、头目，通过心肺的作用，化生气血，营养全身，脾气生发则元气充沛，人方有生生之机。脾气不能升清，则水谷不能运化，气血生化无源则可出现眩晕、腹胀、泄泻。经云：“清气在下则生飱泄。”[1]清阳不升，中虚气陷者往往在健脾益气的基础上加升提之味，临床常用的益气聪明汤、升阳益胃汤、补中益气汤、升陷汤等往往在健脾益气的基础上加升提之味，如升麻、柴胡、葛根、羌活、防风等，清阳一升，浊气自降，健运自复。临床清阳下陷的久泻、久痢、脱肛、便秘、尿浊、崩漏、带下、眩晕、痿症（重症肌无力）、内脏下垂等病症常用升举清阳，升清降浊，此“下者举之”是也。

3 胃乃水谷海，重在通与降

升和降是脏腑气机的一对矛盾运动，脾的升清和胃的降浊升降相因，协调平衡是维持人体相对、动态平衡的基础。胃为水谷之海，以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，反升为逆，胃气润降则生化有源，出入有序，不降则传化无由，壅滞成病，只有保持通降，方能奏受纳传导之功[9]。胃气不降则会形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰浊、火郁等表现为噎膈、胀满、便秘，胃气上逆表现为恶心、呕吐、嗳气、呃逆等，通降能调畅气、血、痰、湿、食、火，消其壅滞，推陈出新。如胃火上炎，通降失司，治以清胃泻火，通腑泄浊，常用自拟方通降汤加减[10]，方用代赭石、姜竹茹、炒枳壳、姜半夏、黄连、木蝴蝶、制大黄等；肝气郁结，胃降失司，拟疏肝理气，和胃降逆，药用炒柴胡、白芍、炒白术、炒枳壳、郁金、姜半夏、陈皮、制香附、佛手、金钱草等；胃阴亏损，虚火上逆者，拟清养胃阴，酸甘缓急为法，常用南北沙参、麦冬、石斛、法半夏、炒枳壳、白芍、乌梅、甘草、芦根等；寒热错杂，中焦痞塞，用辛开苦降，开痞散结，常用半夏、干姜、黄芩、黄连、炒白术、炒枳壳、郁金、蒲公英等；阳虚阴伏，饮停中焦，拟用辛甘通阳，温化痰饮，常用桂枝、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、干姜、吴茱萸等；瘀血伤络，胃失和降，常用通络护膜，和胃止痛，常用蒲黄、刺猬皮、五灵脂、煅花蕊石、参三七、法半夏、陈皮、玉蝴蝶、制大黄等。

邵师临床常以以上六法随症加减治疗慢性胃炎[11]、胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎、胃癌癌前病变、胃癌、功能性消化不良、功能性便秘等，以多种致病因素所致的胃失和降之证，收效满意。

4 燮理肝与脾，权衡疏与柔

肝主疏泄，脾司运化，肝主藏血，脾司生血、统血，肝脾的关系表现在疏泄和运化，藏血和统血的互相协调依存。肝失疏泄，气机郁滞致脘腹胀痛牵及两胁、嗳气、泛酸、恶心欲吐、大便不实、苔薄、脉弦，发病与情志有关，治宜疏肝和胃，运脾和中，常用柴胡疏肝饮、四逆散、痛泻要方；但另外一类患者情志抑郁，形瘦色苍，干呕食少，嗳气频频，腹胀痛泄，舌红少苔或无苔，此为肝木乘脾，纯非疏肝解郁、理气香燥之剂所能胜任，盖肝为厥阴风木之脏，内寄相火，阴血内亏，肝失柔养，气多拂逆，乘脾而泻，胃失和降，治拟柔肝敛阴，运脾和中，酸甘化阴，缓急止痛。邵师常用白芍、甘草、乌梅、木瓜、生山楂酸甘化阴，沙参、麦冬、石斛、百合、生地、玉竹甘寒养阴；兼气滞者佐绿萼梅、佛手、玫瑰花等理气不伤阴，如阴虚湿热加连梅饮等清化肠腑湿热[12]。可见，肝脾不和证需燮理肝脾，当分疏肝、柔肝，常用于治疗慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合症、功能性便秘、慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃癌癌前病变中属脾胃阴虚，木土不和者。

5 病案举隅

病案1：陆某，男，69 岁，大学教授。患者于2004年到美国探亲，半月后渐觉身体异常疲软无力，眼睑下垂，吞咽受碍，有时作呛，观察数天，症状有增无减，即返国内诊治。回国后收住某院ICU 病房治疗，症状进一步加重，呼吸不畅，胸闷，咀嚼吞咽困难，用呼吸机、地塞米松和溴化吡啶斯的明治疗效果不著。经CT、核磁共振检查发现胸腺部位略粗糙，诊为重症肌无力。转到上海治疗，术中未发现肿瘤，胸腺处略有增生，局部修整，切除少量组织。术后呼吸、吞咽稍有好转，余症依旧，外科建议出院后用中药调治。邵师察患者眼睑下垂，全身肌肉无力，行走缓慢，胸闷，自觉通气不畅，不能吞咽干物，仅能食半流饮食，大便溏薄，舌质淡嫩，舌边齿痕，舌苔薄白，脉象沉细，BP：160/100mmHg，此中气下陷之症，拟用补中益气汤加减。方用：生黄芪30g，太子参30g，炒白术10g，当归身15g，灸甘草5g，茯苓15g，炒柴胡10g，升麻10g，菖蒲10g，天麻10g。药服7 剂后，胸闷，眼睑下垂未改善，吞咽尚顺，血压降为140/90mmHg，后用原方渐加黄芪，每日从30g 逐渐加至100g，上方加减服用半年后，眼睑下垂恢复，吞咽饮食、二便正常，胸闷减轻，血压一直正常。入冬后以上方改为膏剂调治，连服4 个冬天，诸症已消失，年逾古稀，每日坚持锻炼，长跑2～3km，面色红润，停服降压药，血压依然平稳。

按语：重症肌无力是神经肌肉接头传递障碍所致的慢性疾病，与全身自身免疫有关，被WHO 列为难治性疾病。患者表现眼睑肌下垂，咀嚼、吞咽障碍，呼吸肌麻痹，换气障碍。祖国医学认为，脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉、主升，脾虚气陷则升举无力。上睑属脾，脾虚则提睑无力而下垂；脾虚生化濡养不足则四肢痿软无力，胸中大气下陷则呼吸不畅，胸闷，饮食饮水作呛，吞咽不顺。该病属于中医痿证的范畴，《痿论篇》指出“治痿者，独取阳明”[1]，故宜补益脾胃之气，补气升陷为主要治法。补中益气汤，黄芪益气为君，人参、白术、炙草健脾益气为臣，陈皮理气、当归补血为佐，升麻、柴胡升举下陷清阳为使，加天麻化浊通降、菖蒲化痰开窍，和中辟浊，浊降清升。

全身肌肉痿软无力，眼睑下垂，气短，舌淡，脉沉细，属中虚气陷证，非肝阳上亢可言，虽血压较高，用大剂量黄芪、升麻、柴胡补气升提，非但没有升压，反使血压降为正常，说明有斯症，用斯药。辨证论治是祖国医学的核心，不是每个高血压患者都是肝阳上亢，属虚、属痰、属瘀者亦有之，不可偏执，当有的放矢。另外黄芪可在应用中逐步加量，收效显著，也较稳妥。

病案2：朱某，女，45 岁，农民。初诊日期：2008年12 月。患者因同年9 月中旬爱女外出求学，日夜思念，先常觉胸闷头昏，夜不安眠，继而大便溏泄，每日4～6 次，夹有较多白色粘冻，腹痛阵作，后重感不著。在当地医院当“肠炎”治疗，先予抗菌素左氧氟沙星1 周，又服黄连素1 周未效，继用调整肠道菌群的药培菲康症情未减，遂至本院门诊治疗。查大便常规：粘液++—+++，无红白细胞，肠镜检查除肠腔有较多粘液外未见异常。察患者形体偏胖，面色浮白，目眶黯黑，胁肋满闷，经事后期，量少质粘，苔薄白，中根白腻，舌偏淡，脉象细弦。根据其病因及症状乃情志抑郁，肝脾不和而致，属肠易激综合症，用痛泻要方加健脾止泻参苓白术散加减。腹痛好转，泄泻未已，患者及家属甚为焦虑。患者以大便溏稀、白色粘冻为主诉，兼形体肥硕，倦怠，胸胁满闷，苔根白腻，经事量少、后期。邵师认为，从病理归纳，既有脾虚气滞的一面，更有湿痰内阻的一面，改用苍附导痰丸加减。方药：炒苍术10g，制香附10g，茯苓15g，姜半夏10g，陈皮5g，制南星10g，炮姜6g，煨木香10g，建曲10g，青礞石10g，炒白芥子10g，炒莱菔子15g。5 剂药后排出较多粘液便，腹部阵痛减轻，原方去青礞石、白芥子、莱菔子，加川芎10g，丹参10g，炒薏仁30g，防风10g，连服2 周。大便次数减为日2～3 行，便中粘液逐步减少，苔根白腻亦有改善，原方继服1 周。大便日2 行，苔腻已退，原方加炒党参15g，炒扁豆12g，炒山药15g，服7剂后大便已正常，无粘液，精神好转，至外地看望女儿，诸症悉愈。

按语：痰泻之名见于明·李梃《医学入门》[13]。痰既为病理产物又为病因，患者形体丰腴，痰湿素盛，情怀失畅，气机郁滞，脾失健运，气滞痰凝。痰湿粘液重浊，与水谷并趋，出现大便溏泄夹粘冻，气滞湿痰内阻，络脉不和，则胸胁满闷；痰浊内结，久必成瘀，滞于冲任，阻遏血脉则经少、后期。苍附导痰丸原见于《叶氏女科》[14]治疗痰湿不孕的主方，现用于治疗痰泻，因其病机相同，用该方取其健脾燥湿、除痰行气之功。邵师认为治痰先理脾胃[15]，方中二陈、南星化痰燥湿、和胃健脾，炒苍术燥湿健脾，制香附、煨木香理气行滞、调中止痛，炮姜温中止痛，建曲温中和胃消滞，薏苡仁健脾化湿，防风祛风胜湿，川芎、丹参活血通经，共奏健脾化浊、通补兼用之能。

首诊中用礞石、莱菔子、白芥子乃急则治标，通因通用之意。治疗中有两点需注意的：一是痰属湿为津液所化，盖行则为液，聚则为痰，流则为津，止则为涎，其所以流行聚止者，皆气为之也，故善治痰者不治痰而治气。陈士铎说：“夫痰之滞，非痰之故，乃气滞也。”故治痰常佐理气药；二是脾为生痰之源，所谓治痰不理脾胃非其治也，故在治痰过程中和痰去后宜培补脾土，健运和中。脾主运化，脾健则运，脾虚则滞，在健脾中注意不壅补，重在升与运。

它脏疾病，从脾论治，寓治本之意，脾胃为本，脾统四脏，脾以升运为健，胃以通降为和，临床上很多疾病如咳、喘、呕恶、悸、眩、胀痛、痞、症、瘕、痿、癫、漏、麻木、偏瘫、痹证、泄泻、不孕、月经不调等五脏六腑之病与痰、湿、水、饮有关的疾病，可以通过脾胃调治。

[1] 郭霭春. 皇帝内经素问白话解[M]. 北京：中国中医药出版社，2012：124，131，267.

[2] 清·叶天士. 临证指南医案[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：70.

[3] 清·喻嘉言. 寓意草[M]. 北京：中国医药科技出版社，2011：55.

[4] 明·李中梓. 医宗必读[M]. 北京：中国医药科技出版社，2015：381.

[5] 冯学功.《伤寒杂病论》大字诵读版[M]. 北京：中国中医药出版社，2012：71.

[6] 陈锐，朱尤庆. 脑肠肽Ghrelin 的研究进展[J]. 武汉大学学报（医学版），2010，31（3）：417-420.

[7] 清·沈金鳘. 杂病源流犀烛[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：105.

[8] 邵荣世. 张泽生教授学术经验简介[J]. 新中医，1983（11）：11-13.

[9] 尤菊松. 邵荣世教授治疗慢性胃炎 [J]. 中医药通报，2007，6（1）：19，27.

[10] 罗军. 邵荣世辨证治疗胆汁反流性胃炎的经验[J]. 江苏中医药，2011，43（7）：15-16.

[11] 明顺华. 邵荣世主任医师治疗慢性胃炎经验简介[J]. 陕西中医，1999，20（4）：175-176.