纵隔神经内分泌癌的影像学表现

卢海波，朱 丽，钟 晶，吴建伟

纵隔神经内分泌癌(mediastina neuroendocrine carcinoma，MNC)比较少见，起源于神经嵴的胸腺细胞，较易误诊为胸腺瘤、淋巴瘤等纵隔其他肿瘤，本文回顾性分析经病理证实的纵隔神经内分泌癌影像表现，旨在提高影像诊断的准确性。

1 对象与方法

1.1 对象 收集本院2006年6月－2014年5月经手术或病理穿刺活检证实的纵隔神经内分泌癌5例，其中男4例，女1例，中位年龄60岁(52～73岁)。临床表现主要为胸闷胸痛，其中1例伴进食哽咽，1例以库欣综合征就诊，1例以咳嗽、咳痰伴声嘶就诊，1例体检发现。

1.2 检查方法 4例行CT扫描，采用CT(德国GE LightSpeed VCT)螺旋扫描，管电压120 kV，电流150～180 mA。扫描螺距为1.0，层距5 mm，重建层厚5 mm。使用双筒高压注射器，经肘静脉团注碘海醇(300 mgI/mL)60～100 mL，注射速率为 2.5～3 mL/s)延迟40～50 s增强扫描。1例行MR(GE Signa HDxt 3T)检查，采用8通道胸部线圈，扫描序列为轴位SPGR T1WI(TR250 ms，激励角80度，矩阵384×180，FOV42 cm，层厚 7 mm，间距 3 mm)和呼吸门控FSE-XL T2WI(层厚、间距同T1WI，矩阵为320×224)和冠状位 SPGR T1WI扫描。3例行PET/CT(Seimens biograph 16 HR PET/CT机)检查，检查前空腹4～6 h，控制血糖在7.0 mmol/L以内，按体重静脉注射显像剂，18F-FDG为3.8～4.6 MBq/kg后平卧休息40～60 min，排尿后行PET/CT全身扫描，检查范围自头顶至大腿中部，共6～8个床位，每床位3 min，三维采集，并用CT数据进行衰减校正，迭代法重建获得全身各方位重建的融合图像。

2 结果

本组病例全部经病理证实(3例术后病理、1例食管超声内镜下细针穿刺活检术、1例经颈部淋巴结活检)。其中2例为小细胞型神经内分泌癌，2例为类癌，1例为大细胞型纵隔神经内分泌癌。免疫组化结果显示，3例CgA在细胞质中呈点状颗粒状阳性，4例Ki67在细胞核中呈阳性。5例Syn在细胞质中呈阳性，其中3例呈弥漫性分布(占比3/5)，2例呈灶性分布(占比2/5)，而 CgA均为小灶性分布。

本组2例病灶位于前纵隔、2例位于中纵隔、1例位于后纵隔。4例呈浸润性生长、包绕周围血管，1例位于隆突下膨胀性生长。4例平扫CT值18～53，平均48，增强后 CT 值 28 ～91，平均 62，呈中等度至明显强化;1例行MRI检查，呈不均性长T1长T2信号(图1～3)。3例有PET-CT资料，表现为上纵隔肿块呈明显 FDG高摄取，SUVmax为6.7 ～28.5(图4～6)，SUVmax中位数为9.2。本组5个病例全部发生远处转移，其中肺转移1例，肝转移1例，骨转移2例，淋巴结转移5例(图7～10)。5例肿瘤分期均为Ⅳ期，均接受放化疗。

图1～3 患者女，55岁，咳嗽半年(干咳为主、咳少量白粘痰)，声嘶伴胸闷1月余。前纵隔肿块，CT直接增强(图1)示病灶密度较肌肉略低，MRI(图2、3)为不均匀稍长T1稍长T2信号，术后为胸腺大细胞型低-未分化神经内分泌癌

图4～6 患者男，60岁，胸闷伴干咳3个月，PET-CT发现前纵隔肿块，图4为CT平扫，CT值37 HU，图5为CT增强68 HU，图6为PET-CT融合相，SUVmax为28.5，术后为纵隔小细胞型低分化神经内分泌癌

图7～10 患者男，52岁，胸闷及胸痛半年余，进食哽咽1个月，PET-CT发现纵隔内肿块(图7、8)伴左锁骨上淋巴结转移(图9)及胸椎骨转移(图10)，术后为纵隔小细胞型神经内分泌癌

3 讨论

3.1 纵隔神经内分泌癌的起源、临床、病理及免疫组化特点及镜下表现。神经内分泌癌起源于神经内分泌细胞。神经内分泌细胞广泛分布于人体消化、呼吸等系统，而发生在纵隔的神经内分泌癌很罕见。纵隔神经内分泌肿瘤病理上分为典型类癌、非典型类癌、小细胞癌及大细胞神经内分泌癌4类，可按照TNM分期系统进行临床分期［1］。

纵隔神经内分泌癌由Rosai等［2］于1972年首先报道。但随着影像技术的发展及免疫组化的广泛推广应用，神经内分泌癌的发现率明显提高，现在多数研究者已不认为这是一种非常罕见疾病［3］。纵隔神经内分泌癌占纵隔肿瘤的5%，多位于胸腺，胸腺神经内分泌癌好发于中老年人，以40～60岁发病居多，男女之比大约为3∶1。胸闷胸痛，以及咳嗽，呼吸困难、进食哽咽等是本病常见症状。少部分纵隔神经内分泌癌伴有神经内分泌功能，以库欣综合征和神经内分泌瘤综合征最常见。所收集病例中有1例伴有神经内分泌症状。镜下多呈实性巢团状或弥漫的、不规则的细胞索状排列，通常伴大量坏死。核质比例高，细胞质少，染色质稍粗糙，可见小核仁，核分裂象易见。电镜下可见直径为200～300 nm的神经内分泌颗粒。

免疫组化方面，CgA、Syn、CD56、NSE等为特异性较高的神经内分泌标记物，其中CgA是特异性较高的神经内分泌标记物，对该瘤的诊断有很高的价值。Weissferdt等［4］报道CgA对于神经内分泌癌具显著特异性。故在纵隔神经内分泌癌的病理诊断及免疫组化分析中，需相互结合应用、综合分析。

3.2 纵隔神经内分泌癌的影像学表现及意义 纵隔神经内分泌癌影像学表现缺乏特异性，前中后纵隔内都可能发生，因此发生部分缺乏纵隔常见肿瘤的特异性;国内外文献［5-8］均报道病灶体积较大，密度欠均匀，呈浸润性生长，常沿血管间隙生长，易包绕血管及压迫周围食管及气管出现压迫症状，内部容易出现液化坏死区;该病属于富血供肿瘤，增强扫描通常强化较明显。本组病例增强扫描均出现中等以上的强化，2例内部出现液化坏死区，与文献基本一致。文献报道［9-10］神经内分泌癌病灶内可出现散在点状钙化，本组病例未出现钙化，可能与总结病例数较少有关。纵隔神经内分泌癌比较少见，手术切除是首选治疗方案，3、5与10年生存率分别为79%、75%和58%［11-12］。纵隔神经内分泌癌易出现远处转移，早期手术并联合放疗和化疗可以有效提高远期生存率。

本组病例显示18F-FDG PET-CT不仅能够确定原发病灶位置，还能发现隐匿的微小病灶(大于5 mm)，神经内分泌癌PET-CT表现文献报道较少，本组资料18F-FDG PET/CT不仅可显示病灶糖代谢特点，还可发现远处骨骼以及淋巴结转移，为本病临床分期、治疗以及预后打下基础。

3.3 鉴别诊断 纵隔神经内分泌癌较难与部分肿瘤鉴别，如胸腺肿瘤，胸腺瘤易合并重症肌无力，约1/3胸腺瘤具有侵袭性，常合并多种副瘤综合征，FDG摄取值较低。胸腺癌呈形态不规则软组织肿块，肿瘤较大时易伴液化坏死区，增强强化较均匀，坏死区无强化，部分也具有很高的糖代谢［13］，鉴别诊断有一定困难。

淋巴瘤:淋巴瘤多呈多发结节状肿块，多相互融合，增强扫描一般呈轻度强化，强化程度低于神经内分泌癌，且易于并发全身其他部位多发淋巴瘤浸润。

纵隔型肺癌:纵隔型肺癌为累肺上叶大气道形成肺不张，病灶紧贴与纵隔，常呈分叶状，边缘不规则，肿瘤常部分位于肺内。

纵隔神经内分泌癌的影像学，尤其是PET/CT影像学表现虽然具有一些特点，但与该部位的恶性肿瘤鉴别困难，确诊仍需要结合病理，尤其是免疫组化检查。文献［14-16］报道神经内分泌肿瘤细胞膜上生长抑素受体表达，而使用68Ga标记的生长抑素类似物68Ga-DOTATOC、68Ga-DOTATATE 与68Ga-DOTANOC常用于神经内分泌肿瘤及其各种生长抑素受体亚型的鉴别诊断，能够提高肿瘤分期的准确性，但国内尚未进入临床应用。本组病例较少，需有较多病例进行进一步总结讨论。

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