铁缺乏与高龄慢性心衰患者脑钠肽水平的相关性分析

张 洁，万文辉，徐 军

Parikh等［1］发现有61%的慢性心衰患者存在铁缺乏，这些患者大部分并不合并贫血。Rhodes等［2］经过实验证实，有43%的心衰患者存在铁缺乏现象，在静脉补充铁剂治疗后，患者的心功能分级得到改善，临床症状好转，但其血红蛋白水平在补铁前后无明显变化。Ankit等［3］进行的随机、双盲、安慰剂对照研究选取了40例左心室射血分数(LVEF)≤35%的慢性心衰合并铁缺乏的非贫血患者，静脉补充蔗糖铁治疗后患者铁蛋白水平增高，LVEF明显得到改善，脑钠肽前体及C反应蛋白(CRP)也明显下降，但血红蛋白变化在治疗前后无明显统计学差异。目前国内铁缺乏和心功能的相关性研究较少，而高龄患者为心衰的高发人群。本研究对181例心功能分级在Ⅱ～Ⅲ级之间的高龄慢性心衰患者是否合并铁缺乏、心衰严重程度、贫血、血脂、尿酸等指标进行分析，旨在探讨铁缺乏和高龄老年心功能不全患者脑钠肽前体水平的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 连续纳入2011年1月－2013年12月因慢性心衰住院的181例高龄老年患者，男175例，女6例，年龄为(85.2±5.0)岁，近3个月内无明显急性心衰发作，诊断符合纽约心脏协会(NYHA)修订的心衰诊断标准。排除标准:①研究前3个月内出现急性冠脉综合征、血运重建及任何重大手术者;②有严重肺部疾病并且近期有急性发作或近期有肺部感染者;③慢性肾功能不全需要透析治疗者或者3个月内出现任何原因的急性肾损害患者;④患者任何急性或慢性可能涉及贫血及铁代谢的疾病者，包括已知的恶性肿瘤、感染、血液病、肝功能障碍、自身免疫病及不明原因发热等;⑤有消化系统疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、结直肠癌或严重痔疮等慢性失血者;⑥在研究期间服用过铁剂治疗的患者。

1.2 检测方法 所有患者于入院后第2天清晨空腹采集静脉血5 mL，测定血清脑钠肽前体、血红蛋白、血肌酐、血脂、尿酸。使用自动测量仪器进行血生化法和酶检测试剂盒分析。国际普遍沿用的铁缺乏标准为:铁蛋白＜100 μg/L，或者铁蛋白在100～299 μg/L但转铁蛋白饱和度 ＜20%［4］。贫血定义为:血红蛋白水平小于120 g/L(男性)。反映肾功能标记物:肌酐(酶法)，肾小球率过滤定义为基于血肌酐(Cr)的肾脏病膳食改良实验(MDRD)公式:eGFR=186×(Cr/88.4)－1.154 ×(年龄)－0.203(女性 ×0.742)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，非正态资料采用独立样本Mann-Whitney U检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。偏相关分析校正年龄及影响脑钠肽前体的其他相关混杂因素，分析铁蛋白水平和脑钠肽前体水平的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间比较证实铁蛋白与脑钠肽的相关性 根据血清铁蛋白水平，将181例分为铁缺乏组105例和铁正常组76例。两组患者基线资料和临床特征比较见表1，结果示:铁缺乏组患者脑钠肽前体水平明显高于铁正常组，血红蛋白水平明显低于铁正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。年龄、是否合并高血压及其他血清学指标两组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 铁缺乏组和铁正常组患者基线资料和临床特征比较

2.2 偏相关分析示血清铁蛋白水平和脑钠肽前体水平呈独立负相关 组间分析证实铁缺乏组患者脑钠肽前体水平明显高于铁正常组患者。Pearson相关分析示，血清铁蛋白水平和高龄老年心功能不全患者脑钠肽前体水平呈负相关(r=－0.162，P=0.023)。但这不足以说明铁缺乏是脑钠肽前体水平的独立影响因素，因为贫血也会影响患者心功能，如表1所示，铁缺乏组患者血红蛋白水平更低。经偏相关分析校正年龄及血红蛋白等影响脑钠肽前体指标后证实，上述关系仍然存在，铁蛋白水平与脑钠肽前体水平呈独立负相关(r= －0.160，P=0.030)。

3 讨论

许多研究表明，慢性心衰患者普遍存在铁缺乏现象，但并非所有心衰患者都合并贫血。在予以静脉补充铁剂治疗后，其血清脑钠肽前体水平降低、左室EF值增高、临床症状缓解等，但血清铁蛋白水平变化不明显［5］。以往认为营养障碍、细胞因子介导的促红细胞生成素下降、骨髓抑制、血容量过多致血液稀释等因素，均为心功能不全患者合并贫血的原因［6］。铁缺乏常常导致贫血，临床常忽视缺铁本身与心功能不全之间的关系。贫血其实为终末期铁缺乏的结果，在贫血出现之前，铁缺乏便已经影响心衰患者的脑钠肽前体水平等［7］。其他相关研究也证实了同样的结果，即使不合并贫血，铁缺乏和活动耐量的下降及血清学指标也存在明确的相关性［8］。纠正心衰患者的铁缺乏将使患者临床症状、心功能分级等得到明显改善。最新欧洲的心衰治疗指南中也指出，应当关注心衰患者的铁缺乏现象，并将其作为治疗的其中一方面［9］。

本研究主要针对年龄＞75岁的高龄老年人群，进行了相关分析研究后证实，超过半数的高龄老年心衰患者存在铁缺乏现象，铁缺乏组的患者其血清脑钠肽前体水平明显高于铁正常组。在校正了影响脑钠肽前体水平的相关因素后，证实铁缺乏程度与心功能呈独立负相关，铁蛋白水平越低，脑钠肽前体水平越高。这与Chen等［10］的实验结果相一致，慢性心衰患者疾病的严重程度即N末端脑钠肽水平与铁缺乏的程度独立相关。

铁主要参与形成机体运输氧的主要物质血红蛋白。而铁缺乏与心功能不全关系的机制目前尚不明确。可能的原因有:①铁除了参与形成血红蛋白携带运输氧的重要组成部分血红素外，还存在于肌红蛋白中［5］，而肌红蛋白是体内储存氧的主要物质，它能在肌肉运动时调节细胞内的氧浓度，促使细胞内的氧从毛细血管血液扩散至氧耗高的、线粒体丰富的组织如心肌细胞，并且能清扫氧化磷酸化作用产生的活性氧，包括骨骼肌和心肌代谢产生的NO，从而减弱其扩张血管作用，间接影响患者的活动耐量。②铁是电子传递链中一些蛋白的金属辅因子，是细胞产生能量的发动机。一些含铁的酶在产生ATP的过程中都起到了必不可少的作用。在小鼠的实验中我们发现，铁缺乏会损害小鼠心脏的线粒体电子传递过程。③慢性炎症中，虽然机体的储铁量是足够的，但是储备的铁不能被激活转运至血循环中，这种情况被称为“功能性的铁缺乏”，而慢性心衰从某种程度上讲即是一种慢性炎性疾病［9-10］。此外，铁缺乏可诱导超微畸形，能使心肌细胞的结构发生变化，心脏肥大扩张，这些都已从动物实验中得到证实［11］。活动耐力的损伤和线粒体功能不良有关，也和铁在肌红蛋白中的储存下降有关，这些都会使能量的效用降低［12］。

本研究根据血清中铁蛋白和(或)转铁蛋白饱和度的测量分析，证实了心衰患者存在铁缺乏现象并且其血清脑钠肽前体水平与铁蛋白水平独立负相关。但需要引起注意的是血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等不能充分反映人体内铁含量的真实情况。有研究通过骨髓穿刺分析证实，73%的心衰患者都存在铁缺乏的现象，远远高于通过血清测量指标而得出的数据［8］。所以评估铁缺乏的患病率，往往因评判标准不同或研究对象数量的差异而无法得到确切真实的数据，这也是本研究不足之处之一。

国内外许多研究表明纠正铁缺乏会使心衰患者获益。新近的心衰治疗指南也将纠正铁缺乏作为治疗的其中一方面［13］。心脏内科及老年科医生应重视铁缺乏对心衰尤其是高龄心衰患者的影响。

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