脉搏指示连续心输出量监测下人参四逆汤早期目标治疗感染性休克

马建强 吴 疆

脉搏指示连续心输出量监测下人参四逆汤早期目标治疗感染性休克

马建强①②吴 疆②

目的：在脉搏指示连续心输出量(PICCO)监测下，研究人参四逆汤早期目标治疗感染性休克的临床疗效。方法：选取44例感染性休克患者，随机将其分为观察组(23例)和对照组(21例)。安装PICCO装置，对照组采用常规治疗，观察组在常规治疗的基础上给予人参四逆汤；统计两组治疗前、后心率(HR)、有创平均动脉压(IMAP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)、血乳酸(Lac)、心排血指数(CI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)以及外周血管阻力指数(SVRI)。结果：治疗前两组患者的HR、IMAP、CVP、SpO2、Lac、CI、ITBVI以及SVRI水平相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6 h后，观察组Lac显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：人参四逆汤可用于早期目标治疗感染性休克，进一步改善组织灌注。

脉搏指示连续心输出量；人参四逆汤；感染；休克

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.030

[First-author’s address] 1.Rehabilitation Department, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, Beijing 100045, China. 2.ICU, Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital, Beijing 100029, China.

感染性休克是危重症的主要死亡原因之一，病死率高达25%以上。2013版《拯救全身性感染运动的严重感染与感染性休克治疗指南(SSC)》继续强化“早期目标治疗”核心理念，其中血流动力学监测在指导治疗和疗效评估中发挥着重要作用[1-2]。脉搏指示连续心输出量(pulse indicates continuous cardiacoutput，PICCO)是一种简便、精确、连续、微创以及危险性小的床边血流动力学监测技术，为直接、实时及连续监测血流动力学和容量等提供了一种新方法[3-5]。为此，本研究探讨PICCO监测下在早期集束化治疗的基础上应用人参四逆汤治疗44例感染性休克的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月至2015年5月在北京中医药大学第三附属医院ICU住院的44例感染性休克患者，其中革兰氏阴性杆菌32例，革兰氏阳性球菌11例，病毒1例，合并真菌感染9例。按随机数字法将其分为观察组和对照组。观察组23例，其男性14例，女性9例；年龄58～81岁；急性生理学及慢性健康评估II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)评分为(21.95±11.48)分；采用在常规治疗的基础上给予人参四逆汤治疗。对照组21例，其男性13例，女性8例；年龄63～82岁；APACHE II评分为(22.07±10.63)分；采用常规治疗。两组资料及APACHE II评分相比无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床上有明确的感染灶； ②有全身炎症反应综合征存在；③收缩压＜90 mm Hg，或较原基础值下降的幅度＞40 mm Hg，经液体复苏后1 h不能恢复或需血管活性药物维持；④有组织灌注不良的表现，如尿量＜30 ml/h＞1 h，或有急性意识障碍；⑤患者家属知情同意[6]。

(2)排除标准：①无法进行锁骨下和颈内静脉穿刺留置导管；②股动脉穿刺留置导管；③患者家属拒绝动静脉穿刺置管术；④入住重症监护病房72 h内死亡。

1.3 治疗方法

入选病例按照“6 h集束化治疗策略(Bundle)”方案执行，观察组在上述治疗原则的基础上加用人参四逆汤(人参15 g，黑顺片15 g，干姜10 g，炙甘草10 g)，药材均为康仁堂产中药配方颗粒，取沸水100 ml冲兑凉后鼻饲；对照组加用100 ml温水鼻饲[2]。

1.4 测量设备与方法

经锁骨下或颈内深静脉穿刺，置入双腔深静脉导管，监测CVP，行股动脉穿刺插入PICCO导管(4 F，Pulsion公司，德国)，连接测压装置到飞利浦监护仪MP20加装PICCO模块(IntelliVue MP20型，荷兰)，PICCO温度传感器连接中心深静脉导管。连续监测血流动力学和脉波指示连续心排血量，并间断测定其余血流动力学指标。

1.5 监测指标

分别记录治疗前、治疗6 h后心率(HR)、有创平均动脉压(IMAP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)、血乳酸(Lac)、心排血指数(CI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)以及外周血管阻力指数(SVRI)。

1.6 统计学方法

应用SPSS18.0软件进行数据分析，数据以均数±标准差(x-±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，观察组与对照组在HR、IMAP、CVP、SpO2、Lac、ITBVI、SVRI以及EVLWI方面无显著性差异，见表1。

观察组治疗6 h后与治疗前比较，IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI差异均有统计学意义，而Lac变化比较有极显著差异。治疗6 h后，观察组与对照组在HR、IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI方面无显著性差异；观察组Lac显著低于对照组，见表2。

3 讨论

感染性休克又称脓毒症休克，是感染后继发的全身炎症反应综合征(SIRS)伴休克[7]。感染引起内毒素、炎性因子释放入血，而引起外周血管收缩舒张异常，导致微循环障碍，出现动脉血压降低、组织器官灌注不足及氧供不足，引起感染性休克[8]。液体复苏在感染性休克中占有重要地位，但在无血流动力监测的情况下，容易过度液体复苏而引起心力衰竭、肺水肿等并发症，并且难以确定血管活性药物的切入时机及剂量。

表1 两组患者治疗前临床指标及血流动力学比较(x-±s)

表2 两组患者治疗6 h后临床指标及血流动力学比较(x-±s)

肺动脉热稀释导管以往被称为血流动力学监测的“金标准”，但价格昂贵、并发症多、风险大，技术要求高，需要技术人员进行专门训练插管及监测各项数据[9]。PICCO是一种新的血流动力监测技术，采用热稀释方法测量单次的心输出量，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量，同时可计算胸内血容量指数和血管外肺水。胸内血容量指数是比肺动脉阻塞压、右心室舒张末期压及中心静压更能准确反映心脏前负荷的指标，对病情评估、复苏指导和疗效评估有着重要的意义，并且其操作简单，置管时间长，危险性与创伤小，便于护理观察[10-12]。

人参四逆汤由人参、附子、干姜及甘草组成，具有回阳救逆的功效，在抢救危重尤其是体克患者中起到重要的作用。目前的药理研究表明，人参皂苷成分具有改善微循环作用，附子生物碱成分具有强心升压作用，干姜具有抗炎、抗菌及改善局部血液循环作用，甘草具有抗炎和抗菌作用，参附合用增强心肌收缩力、升压及改善微循环，干姜乙醚提取物和附子乙醚提取物显现出明显的抗休克协同作用，附子乙醚提取物加干姜乙醚提取物对微循环有一定的改善作用，干姜和附子合用可减毒增效[13-18]。乳酸是葡萄糖在体内无氧酵解的产物，随着组织器官灌注不足及氧供不足，乳酸水平进行性升高，因此乳酸可反映组织灌注和缺氧严重程度的指标，乳酸清除率可反映机体氧供与氧耗的动态变化，二者在感染性休克的病情及预后评估方面有重大价值[19]。

本研究表明，人参四逆汤显著改善IMAP、CVP、SpO2、ITBVI、SVRI以及EVLWI水平，极显著改善Lac；与对照组比较，人参四逆汤可显著改善Lac，其主要机制可能为人参皂苷、附子乙醚提取物加干姜乙醚提取物改善微循环，干姜、甘草抗炎、抗菌，并且四药合用协同抗炎、抗菌及改善微循环，从而有效的治疗感染性休克。

本研究在PICCO监测下从血流动力学及临床指标角度初步证实了人参四逆汤在早期目标治疗感染性休克的贡献，在改善微循环方面展现了一定优势，并且四药合用提高减毒增效的作用，同时中药配方颗粒方便快捷，具有一定的临床意义。

[1]黄伟，万献尧.2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读[J].中国实用内科杂志，2013(11)：866-868.

[2]Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J].Crit Care Med，2013，41(2)：580-637.

[3]尹利.浅谈PICCO在重症监护室(ICU)的重要地位[J].大家健康旬刊，2015(3)：97-98.

[4]顾亚楠.PICCO与心脏彩色多普勒超声测量脓毒性休克心排血量的比较[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2013.

[5]李凤仙.PiCCO在心脏手术围术期容量监测中的应用进展[C].广州：第七次全国麻醉学与复苏进展学术会议，2009.

[6]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)[J].中国实用外科杂志，2007，27(1)：7-13.

[7]麦舒桃，韩云，谢东平，等.脓毒症休克患者早期中医证候要素与PiCCO监测指标的关系研究[J].广州中医药大学学报，2014，31(3)：335-338.

[8]王明强，张思森.血必净对感染性休克患者血流动力学及炎性因子的影响[J].临床急诊杂志，2015，16(2)：126-130.

[9]孟蕾，于湘友.PiCCO系统临床应用进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(1)：3-5.

[10]黄馨，李映梅，杨顺银.PICCO在重症急性胰腺炎早期液体复苏中的应用[J].海南医学院学报，2014，30(9)：1208-1210.

[11]罗小星，杨渤.PiCCO监测下参附注射液对低排高阻型休克血流动力学的影响[J].广州中医药大学学报，2013，30(4)：478-480.

[12]Jesús LH，Amaya B，Luis S，et al.Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution[J].Pediatrics International，2009，51(1)：59-65.

[13]叶豆丹，丁涛，徐惠波，等.人参四逆汤不同部分提取物对微循环的影响[J].吉林中医药，2007，27(5)：54-55.

[14]周蕾，张蔚，陈晓卫，等.参附注射液对脓毒症休克患者组织灌注和全身氧代谢的影响[J].中国中医急症，2013，22(9)：1505-1507.

[15]徐暾海.“人参四逆汤”抗休克作用成分的研究[D].吉林农业大学，2002.

[16]张丹，叶强.附子配伍不同甘草炮制品及其比例的研究[J].中国医院药学杂志，2013，33(13)：1102-1104.

[17]营大礼.干姜化学成分及药理作用研究进展[J].中国药房，2008，19(18)：1435-1436.

[18]王巧娥，任虹，曹学丽.甘草研究开发与利用现状[J].中国农学通报，2011，27(4)：290-295.

[19]王红宇，杨再珍，李伟丽.动态监测血乳酸水平与感染性休克患者预后的关系[J].中外医疗，2014(29)：38-39.

Research on ginseng-Sini early goal directed treats septic shock under PICCO

MA Jian-qiang, WU Jiang
China Medical Equipment,2015,12(11)∶96-99.

Objective∶ To evaluate the effect of Ginseng-Sini in early goal directed treatment septic shock under PICCO. Methods∶ Forty four patents with septic shock were randomly divided into control group, which treated with Ginseng-Sini on the basis of routine treatment under PICCO, observation groups, which treated with only the basis of routine treatment under PICCO. Before and after the drugs were given for 6 hours, HR, IMAP, CVP, SpO2, Lac, CI, ITBVI, SVRI were monitored. Results∶ Before treatment, HR, IMAP, CVP, SpO2, Lac, CI, ITBVI, SVRI of the observation group were not different from the control group(P＞0.05); after 6 hours of treatment, CI of the observation group were higher than that of the control group(P＜0.05). Conclusion∶Ginseng-Sini in the early goal directed of septic shock is effective, especially in improving tissue perfusion.

Pulse indicates continuous cardiac output; Ginseng-sini; Septic shock; Infection

马建强，男，(1985- )，硕士，主治医师。首都医科大学附属北京儿童医院康复科，研究方向：危重症的诊疗与康复。

1672-8270(2015)11-0096-04

R944.61

A

2015-06-03

①首都医科大学附属北京儿童医院康复科 北京 100045

②北京中医药大学第三附属医院ICU 北京 100029