Peel-away塑料薄膜鞘结合输尿管镜气压弹道碎石术治疗女性中下段输尿管结石*

苏永祥

Peel-away塑料薄膜鞘结合输尿管镜气压弹道碎石术治疗女性中下段输尿管结石*

苏永祥①

目的：探讨Peel-away塑料薄膜鞘结合输尿管镜气压道碎石术治疗女性输尿管中下段复杂性结石的可靠性、有效性及安全性。方法：选取80例女性输尿管结石患者，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组40例。观察组采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、膀胱和输尿管开口之间建立桥鞘通道，并结合输尿管镜下气压道碎石术治疗；对照组采用传统输尿管镜下气压道碎石术治疗，对比分析两组患者的临床资料。结果：观察组的治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(x2=5.54，P＜0.05)；观察组的手术取石时间、出血量、住院时间以及住院费用等明显优于对照组，两组相比具有显著差异；观察组的手术并发症(输尿管穿孔除外)少于对照组，两组相比具有明显差异。结论：对女性输尿管中下段复杂性结石采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、膀胱和输尿管开口之间建立桥鞘通道，行输尿管镜下气压弹道碎石术，具有安全、方便、实用、成本低、损伤小以及并发症少等特点，值得临床推广应用。

Peel-away塑料薄膜鞘；桥鞘通道；输尿管下段结石；输尿管镜；气压弹道碎石术

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.026

[First-author’s address] The Sixth People's Hospital of Nanhai District Foshan city, Foshan 528248, China.

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，其中输尿管中下段结石的治疗方法有中药排石、开放手术及体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)和输尿管镜气压弹道碎石术(ureteroscopylithotomy，URL)等。近年来，URL已在各地基层医院泌尿外科得到广泛开展，成为临床治疗输尿管结石的主要方法[1]。然而，在URL治疗过程中输尿管反复多次进镜，易导致尿道、膀胱及输尿管损伤，甚至造成其他严重的并发症。为此，本研究采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道口和输尿管膀胱开口之间建立桥鞘通道结合输尿管镜气压弹道碎石术治疗女性中下段复杂性输尿管结石，显著减少了患者输尿管的损伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月至2014年11月佛山市南海区第六人民医院收治的80例女性输尿管结石患者，按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组40例。患者年龄为26～73岁，平均41岁。所有患者因腰部或下腹部疼痛、伴血尿等症状就诊，均经肾、输尿管、膀胱X射线平片(kidney ureter bladder，KUB)＋静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)(KUB＋IVP)、超声及尿常规等检查证实为中下段复杂性输尿管结石。结石2～5枚，石街形成，结石直径0.5～3.0 cm，平均1.2 cm。观察组采用Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、膀胱和输尿管开口之间建立桥鞘通道结合输尿管镜下气压弹道碎石术治疗；对照组采用传统输尿管镜下气压弹道碎石术治疗。两组患者在年龄、结石位置及大小等资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①女性，年龄26～73岁；②有腰部或下腹部疼痛，伴血尿等症状就诊；③均经KUB+IVP、超声及尿常规等检查证实为中下段复杂性输尿管结石；④单侧输尿管结石，结石2～5枚，石街形成，结石直径0.5～3.0 cm；

(2)排除标准：①输尿管口严重畸形、严重心功能不全及合并有骨关节病变等不能截石位行输尿管镜手术者；②结石远端输尿管严重狭窄、梗阻及手术后瘢痕粘连者；③有凝血功能异常的全身出血性疾病合并严重泌尿系感染者。

1.3 治疗方法

所有患者采用连续硬膜外阻滞麻醉下，取截石位，常规消毒铺巾。

(1)观察组手术方法。在电视监视下应用Wolf 8.0/9.8 F输尿管镜入膀胱，找到患侧输尿管开口，插入3 F输尿管导管，在Wolf液压灌注泵扩张输尿管开口的同时，输尿管镜沿导管进入输尿管腔后，减慢液压灌注泵水流速度，输尿管镜到达结石部位后，退出输尿管导管，插入斑马导丝。斑马导丝尽量越过结石部位，导丝留在原位后退出输尿管镜，同时测量结石部位至输尿管开口的距离，以筋膜扩张器，从8～10 F开始将输尿管开口及其下段逐渐扩张至12～14 F，然后留置12～14 F Peel-away塑料薄膜鞘，建立并保留“经尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道，置入输尿管镜，退出斑马导丝，插入0.8～1.2 mm碎石杆(深圳聚兴JML-5气压弹道碎石机)将结石击碎。碎石过程中可通过“经尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道反复置入输尿管镜和插碎石杆，大碎石块使用取石钳夹通过桥鞘通道直接取出体外，小碎石块利用灌注泵水流通过桥鞘通道将结石直接冲出体外。

(2)对照组手术方法。在电视监视下采用传统的输尿管镜下气压道碎石术方法进行碎石，碎石过程中需输尿管镜反复经尿道，进入膀胱寻找输尿管开口，进入输尿管开口，碎石结石先留置在膀胱，结束输尿管碎石后将结石碎块用Ellick冲洗器冲洗出体外。

1.4 观察指标

(1)观察两组手术的疗效。①治愈：术后2 d复查腹部平片或B超，提示无结石残留；②好转：术后2 d复查X射线腹部平片或B超，提示结石部分残留；③无效：结石在原位未排出。

(2)观察两组手术取石时间、出血量及住院时间；观察手术的并发症，包括＞3 d的直观血尿、输尿管穿孔、输尿管黏膜严重损伤和感染(2～3 d后复查尿常规提示WBC++)等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治愈率比较

观察组手术治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义(x2=5.54，P＜0.05)，术后残余结石均能在15 d左右排出，复查超声或X射线腹部平片均未见残余结石(见表1)。

表1 两组患者手术治愈率比较[例(%)]

2.2 两组患者手术治疗效果比较

两组手术的手术取石时间、出血量及住院时间比较，观察组的手术取石时间、出血量及住院时间和住院费用等均明显少于对照组，差异有有统计学意义(t=5.53，t=5.66，t=2.83，t=3.24；P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者手术治疗效果比较(x-±s)

2.3 两组患者手术并发症比较

观察组手术并发症明显少于对照组(输尿管穿孔除外)，两组直观血尿、输尿管黏膜损伤及感染相比，差异有统计学意义(x2=18.06，x2=7.68，x2=7.36；P＜0.01)，见表3。

表3 两组患者手术并发症比较[例(%)]

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，其中输尿管中下段结石可采取不同的治疗方法，如采用中药排石，ESWL，开放手术、输尿管镜下碎石术等治疗[1]。对输尿管中下段复杂性结石采用非手术治疗，常因治疗效果欠佳，结石未排出，如未及时复诊和积极采取进一步治疗方案，反而拖延治疗时间，出现中重度肾积水等并发症，加重肾脏的损伤，影响患者肾功能[2]。

近年来，随着输尿管镜的日益成熟及推广，输尿管镜在输尿管疾病诊断及治疗上得到了广泛应用，输尿管镜下碎石术也已成为最常用的微创体内碎石方法之一[3]。采用输尿管镜碎石术治疗输尿管中下段结石，可精确碎石取石，结石取净率高，并可同时清除结石区息肉等优势，具有疗效可靠、安全、快速以及损伤小等优点，特别对复杂性输尿管结石的治疗逐渐成为首选[4-5]。临床实践证明，气压弹道碎石术可取得良好的治疗效果[6-8]。该技术的原理为碎石机手柄内的子弹体在压缩气体能量的驱动下产生脉冲式冲击，进而击碎结石，在能量转换过程中不会产生热能，由此带来的振幅也小，不会对输尿管黏膜产生长期影响[8-10]。但应注意在输尿管反复多次进镜，易导致尿道和输尿管损伤，如黏膜撕裂、假道形成和出血，甚至造成视野不清、通道丢失以及手术失败，只能改变手术方案，严重者输尿管穿孔，甚至造成黏膜撕脱等严重并发症，造成医源性尿道和输尿管狭窄[11-13]。传统的输尿管镜气压弹道碎石术碎石后结石留置在膀胱，待输尿管碎石结束后要经膀胱用Ellick冲洗器冲洗出体外，具有结石清石较困难及手术时间较久等缺点[13-145]。

为了解决输尿管镜反复多次进入输尿管而导致输尿管损伤的问题，本研究的观察组根据女性解剖特点，将传统的输尿管镜取石术进行改良，利用女性尿道短、宽、直及易于扩张等特点，应用Peel-away塑料薄膜鞘，建立并保留“经尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道，输尿管镜和气压弹道碎石杆在碎石过程中可通过“经尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道，反复置入输尿管镜和插碎石杆。大碎石块用取石钳夹通过桥鞘通道直接取出体外，小碎石块利用灌注泵水流通过桥鞘通道将结石直接冲出体外。在治愈率方面明显高于对照组；在手术取石时间、出血量、住院时间以及住院费用方面明显少于对照组；手术的并发症(输尿管穿孔除外)明显少于对照组。

本研究显示，采用“经尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道的方法，可极大减少因输尿管镜反复进出对输尿管的损伤，与相关研究结果相近[16]。“经尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道的优点为：①可以借助于Peel-away鞘方便输尿管镜反复进出输尿管膀胱开口；②减少每次寻找输尿管膀胱开口的时间；③减少对尿道、输尿管膀胱开口的损伤，并减少并发症；④形成持续的出水、入水通道，可避免膀胱过度充盈，保持操作视野清晰，减少膀胱损伤；⑤弹道碎石时，细小碎石可随灌注液通过Peel-away鞘自动排出，减少结石的残留和结石返流至肾盂，缩短手术时间；⑥使用输尿管镜腔作进水通道，Peel-away鞘作为出水通道，水流直接冲洗在输尿管镜视野内，可获得很好的视野，且定位准确；⑦操作简单方便、容易掌握、成本低以及不需要特殊设备，不增加患者经济负担，尤其适用于基层医院；⑧采用筋膜扩张器扩张输尿管，通过摩擦和挤压方式逐渐扩张，形成较完整、规则的通道，通过Peelaway鞘通道，便于输尿管镜操作，避免了反复进镜造成的输尿管损伤，减少医源性输尿管狭窄[17]。

在电视监视下输尿管镜找到患侧输尿管开口，插入3 F输尿管导管，在液压灌注泵扩张输尿管开口的同时，采用直入法、上挑法或旋转侧入法沿导管插入输尿管镜，输尿管扭曲部的进镜时采用限制呼吸运动同时改变进镜角度的方式，避免盲目进镜[18]。进入输尿管腔后，减慢液压灌注泵水流速度，到达结石处后，退出输尿管导管，插入斑马导丝，退出输尿管镜，经尿道沿斑马导丝，以筋膜扩张器，从8～10 F开始将输尿管开口及其下段逐渐扩开，扩张至12～14 F，然后留置12～14 F Peel-away塑料薄膜鞘，建立经尿道输尿管取石通道。术后留置输尿管双J管，3～4周拔双J管，可减少输尿管狭窄概率，改善患侧肾功能。

综上所述，对女性输尿管中下段复杂性结石采用输尿管镜下行气压弹道碎石术，避免了反复进镜造成的输尿管损伤。采用筋膜扩张器扩张输尿管，通过Peel-away塑料薄膜鞘在尿道、输尿管和膀胱开口之间建立桥鞘通道，便于输尿管镜操作，减少医源性的尿道、输尿管及膀胱开口的损伤，减少并发症发生。该方法操作简单，具有安全、方便及实用的特点，同时操作容易掌握，且成本低、损伤小、并发症少，不需要特殊设备，不增加患者经济负担，特别适用于基层医院，值得临床推广应用。

[1]梅桦，陈凌武，高新.泌尿外科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：667-679.

[2]张卫星，杨守东，张焕彬，等.急诊输尿管镜气压弹道碎石与体外冲击波碎石治疗输尿管结石并急性肾绞痛比较研究[J].中国医药科学，2012，2(9)：73-75.

[3]周卫东.输尿管镜技术治疗输尿管结石继发急性肾功能衰竭的临床研究(附26例报告)[J].中国内镜杂志，2012，18(10)：1108-1109.

[4]那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京：人民出版社，2011：262.

[5]钟春传.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管下段结石25例的效果观察[J].广西医学，2011，33(1)：84-85.

[6]马培凌，李盛.改良电切镜鞘途径输尿管镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石87例分析[J].现代泌尿外科杂志，2013，18(4)：404-405.

[7]卢贤军，谭俊.输尿管镜下气压弹道碎石术的健康教育[J].检验医学与临床，2011，8(20)：2555-2557.

[8]胡忠春，许丽娜.经皮肾镜取石术和经尿道输尿管镜碎石术治疗复杂输尿管结石的临床疗效分析[J].中国医学装备，2014，11(8)：110-113.

[9]李涵.输尿管镜气压弹道碎石与钬激光碎石治疗输尿管下段结石的比较[J].现代临床医学，2013，39(1)：26-28.

[10]陈文锴.经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者178例[J].检验医学与临床，2011，8(24)：3015-3016.

[11]曾四平.Peel-away鞘结合输尿管肾镜治疗多发性尿道结石[J].实用医学杂志，2013，29(1)：141.

[12]Kumar S，Sharma S，Ganesamoni R，et al.Urethral steinstrasse with urethrocutaneous fistula[J]. Urology，2012，79(2)：1-2.

[13]Okulu E，Ener K，Aldemir M，et al.Multiple giant prostatic urethral stones with an ureteral stone in a young patient[J].Urol Res，2012，40(2)：185-187.

[14]陈明，王常箐，唐耿忠，等.经电切镜外鞘输尿管镜下气压弹道碎石治疗膀胱结石[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2013，6(2)：119-121.

[15]杨晗杰，李琴.影响输尿管镜碎石术治疗输尿管结石疗效的相关因素分析[J].现代泌尿外科杂志，2013，18(1)：85-86.

[16]薛健，丰琅，田野，等.微创经皮肾镜取石术及输尿管镜碎石术治疗输尿管上段梗阻性结石的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志，2010，15(4)：267-268.

[17]田雨，卢剑，肖春雷，等.输尿管软镜在泌尿外科疾病诊断及治疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，4(13)：322-325.

[18]杨剑辉，周克文，温海涛，等.输尿管导引鞘在输尿管镜中的应用研究[J].中国全科医学，2013，16(12)：4332-4333.

Research on the peel-away plastic film sheath combination of ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment of female lower segment ureteral calculi

SU Yong-xiang
China Medical Equipment,2015,12(11)∶83-86.

Objective∶ To explore the reliability, availability and security of peel-away plastic film sheath combination of ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment of female lower segment complexity ureteral calculi. Methods∶ The treatment group(40 cases) used peel-away plastic film sheath establish a bridge sheath channel between the urethra, bladder and the ureteral opening, combining under ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment. The control group(40 cases) with traditional under ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment. The clinical data of two groups of patients were analyzed. Results∶ The cure rate of the treatment group was significantly higher than the control group(x2=5.54, P＜0.05); and the stones operation time, the bleeding, hospital stays and hospital costs was much better than control group; the complications of surgery (except the ureteral perforation) was significantly less than that of control group. Conclusion∶ Treatment of female lower segment complexity ureteral calculi by using the peel-away plastic film sheath establish a bridge sheath channel between the urethra, bladder and the ureteral opening, combining under ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment, with safe, convenient, practical, low cost, little injury, fewer complications, etc. was worthy of clinical application.

Peel-away plastic film sheath; Bridge sheath channel; Distal ureteral calculus; Ureteroscopes; Pneumatic ballistic lithotripsy

苏永祥，男，(1976- )，本科学历，副主任医师。佛山市南海区第六人民医院外科主任，研究方向：泌尿外科。

1672-8270(2015)11-0083-04

R699.7

A

2015-01-07

广东省佛山市卫生局医学科学技术研究项目(2012275)“改良输尿管桥鞘在女性复杂性输尿管结石手术中的应用”

①佛山市南海区第六人民医院外科 广东 佛山 528248