多层螺旋CT对胃常见恶性肿瘤的诊断价值*

吕德勇 李静波 韩鸿宾

多层螺旋CT对胃常见恶性肿瘤的诊断价值*

吕德勇①②③李静波④韩鸿宾①②*

目的：回顾性分析经病理学确诊的胃癌、胃淋巴瘤及胃恶性间质瘤的CT表现，探讨常见恶性肿瘤的特征性CT征象，评价多层螺旋CT(MSCT)在胃恶性肿瘤诊断中的应用价值。方法：选取62例经病理证实为胃恶性肿瘤的患者，术前均行MSCT平扫及三期增强扫描，对照病理结果，观察其CT征象。内容包括病变部位及累及范围、病变密度及强化特点、黏膜面改变、胃壁柔软度的改变、周围淋巴结肿大以及其他脏器受累情况，并采用x2检验对各种肿瘤的影像学表现进行统计学分析。结果：胃恶性肿瘤62例，其中包括胃癌42例、胃淋巴瘤12例及胃恶性间质瘤8例，均经术后病理证实。CT表现为：所有胃癌患者均有黏膜面累及，显著高于胃淋巴瘤及间质瘤；所有胃淋巴瘤均侵犯胃2个以上分区，并显著高于胃癌及间质瘤，差异有统计学意义(x2=36.643，x2=20.00；P＜0.05)。胃癌39例(占92.8%)及恶性间质瘤明显强化8例(占100%)，所有胃淋巴瘤均轻度强化。淋巴结肿大在胃癌中占61.9%，淋巴瘤中占83.3%，两者阳性率均高于间质瘤(占12.5%)，其差异有统计学意义(x2=9.731，x2=6.603；P＜0.05)。结论：胃癌、胃淋巴瘤及胃恶性间质瘤的MSCT表现各有独自的特点，而MSCT对胃恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断有重要价值。

多层螺旋CT；胃癌；胃淋巴瘤；胃恶性间质瘤; 医学影像学

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.11.025

[First-author’s address] 1.Department of Radiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China. 2.Beijing Key Laboratory of Magnetic Resonance Imaging Device and Technique, Beijing 100191, China. 3.Department of Radiology, Dongyong People's Hospital of Shandong, Dongying 257091, China.

胃部恶性肿瘤常见的有胃癌、胃淋巴瘤以及胃恶性间质瘤，而胃癌是消化系统恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤之一，且易侵袭周围器官和组织，肿瘤转移发生率较高；原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)来源于胃肠道黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，居结外淋巴瘤的首位[1]；胃恶性间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是较常见的间叶源性肿瘤[2]。3种胃恶性肿瘤的临床病理特征及治疗手段均有所不同，因此术前明确诊断胃癌、胃淋巴瘤及胃恶性间质瘤就显得极为重要。

本研究通过回顾性分析经手术病理证实为胃癌、胃原发性淋巴瘤、胃恶性间质瘤患者的术前多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)图像，并与手术病理进行对照分析，评价MSCT对胃恶性肿瘤术前诊断价值，以期对临床治疗提供有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年3月至2014年12月在北京大学第三医院经手术治疗的62例胃恶性肿瘤病例临床资料，其中胃癌42例，胃原发性淋巴瘤12例，胃恶性间质瘤8例。胃癌患者中男性29例，女性13例；年龄42～65岁，平均年龄59岁。胃淋巴瘤患者中男性7例，女性5例；年龄47～62岁，平均年龄57岁。胃恶性间质瘤患者中男性6例，女性2例；年龄45～62岁，平均年龄52岁。所有患者术前1～2周内行MSCT平扫和增强扫描，并行术后病理组织学检查确定。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经组织病理学确诊为胃癌、胃淋巴瘤、胃恶性间质瘤；②具有完整的病理诊断结论；③MSCT检查图像清晰，胃充盈良好，可区分正常胃壁与肿瘤病灶；④在进行MSCT检查时未接受过放化疗及靶向治疗等任何治疗。

(2)排除标准：①CT扫描时胃充盈不佳的病例；②患者屏气不良影响诊断的病例；③手术中发现远处转移而行姑息手术的病例。

1.3 设备与检查方法

采用GE公司Lightspeed VCT或Siemens公司的SOMATOM Definition扫描机，扫描范围自膈上2 cm至盆腔，必要时扫描全腹部，屏气扫描。常规仰卧位平扫，行增强扫描前30 min内口服温开水600～1000 ml，取仰卧位，采用高压注射器经肘前静脉注射对比剂，剂量为1.5 ml/kg，注射速率为3.5 ml/s，采用自动触发扫描，动脉期约为27～32 s，门脉期60～65 s，平衡期117～123 s。所有患者均于检查前禁饮食8 h以上，扫描前10 min注射山莨菪碱(654-2)10 mg，上检查床后用10 ml温水送服产气粉6 g。

1.4 图像处理

将原始数据传送至ADW4.5工作站，由2位高年资医师采用双盲法对同一病例分别观察病变部位和大小，病变侵犯范围、密度、强化特征、黏膜及浆膜情况，以及周围组织及淋巴结转移情况，所得客观结果分别与手术病理结果和大体标本进行对照。

1.5 统计学方法

以手术病理结果为金标准，采用SPSS 15.0统计软件包进行统计学处理，Kappa检验进行一致性分析，准确率比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

62例患者术后标本常规送查，病理诊断结果显示：①42例胃癌，均为进展期腺癌，按组织学分型，低分化腺癌23例，中高分化腺癌4例，粘液腺癌3例，印戒细胞癌9例，未分化癌3例；②12例胃淋巴瘤，病理学类型均为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞淋巴瘤7例，黏膜相关淋巴瘤3例，滤泡型淋巴瘤2例；③8例胃恶性间质瘤，包括6例梭形细胞型和2例上皮细胞型。

2.2 病变部位

42例胃癌中发生于胃窦部25例(占59.5%)，胃体部10例(占23.8%)，贲门部3例(占7.2%)，累及两部位4例(占9.5%)；12例胃淋巴瘤均累及两部位及以上；8例胃间质瘤中累及胃体6例(占75%)，累及贲门2例(占25%)，均累及单部位，胃癌与胃淋巴瘤比较差异有统计学意义(x2=36.643，P＜0.05)；胃淋巴瘤与胃间质瘤比较差异有统计学意义(x2=20.00，P＜0.05)；胃癌与胃间质瘤比较差异无统计学意义(x2=0.828，P＞0.05)，见表1。

2.3 病变密度及强化程度

(1)42例胃癌病变有32例(占76.2%)呈等密度，增强扫描39例(占92.8%)呈明显均匀强化，其中18例出现此改变，另有14例出现渐进性强化；7例肿块内见龛影，增强扫描呈不均匀强化；3例(占7.2%)病变呈轻度强化，CT值仅增高5～10 HU。典型改变为在动脉期和门脉期可见病灶的表面出现粗线状、条带状或斑片状明显强化影(如图1所示)。

表1 三种胃恶性肿瘤侵犯范围[例(%)]

图1 胃角低分化腺癌CT影像图

(2)12例胃淋巴瘤平扫密度均较均匀，其中均匀强化9例，3例可见小片状坏死。三期增强扫描均呈轻度强化(如图2所示)。

图2 全胃弥漫性大B淋巴瘤CT影像图

(3)8例胃恶性间质瘤表现为圆形或类圆形软组织肿块，瘤体内可见囊变坏死病灶与正常胃壁分界截然，3例(占37.5%)病灶为均匀等密度，5例(占62.5%)呈不均匀等低混杂密度，增强扫描实性部分呈明显不均匀强化(如图3所示)。

图3 胃窦部间质瘤CT影像图

三种胃恶性肿瘤强化程度比较。胃癌中39例(占92.8%)明显强化，胃恶性间质瘤中明显强化8例(占100%)；所有胃淋巴瘤均呈轻度强化，其与胃癌和胃间质瘤强化程度相比较，差异有统计学意义(x2=40.114，x2=20.00，P＜0.05)，见表2。

2.4 胃黏膜面情况比较

采用工作站对原始数据进行三维重建(VR、MPR、CTVE等)，观察病变局部黏膜面改变(见表3)。胃黏膜累及在胃癌中的黏膜面溃烂高于胃淋巴瘤及胃恶性间质瘤，差异有统计学意义(x2=43.227，x2=36.145，P＜0.05)，在胃淋巴瘤与间质瘤中黏膜累及差异无统计学意义(x2=0.208，P＞0.05)。

2.5 邻近胃壁的柔软度比较

三种胃恶性肿瘤通过平扫、动脉期、门脉期及平衡期图像比较，根据局部胃壁形态有无变化，即有无扩缩度，分为邻近胃壁柔软、胃壁僵硬及肿块形成致胃梗阻，见表4。

表3 三种胃恶性肿瘤黏膜面情况比较[例(%)]

2.6 周围淋巴结情况比较

判定转移淋巴结标准，采用淋巴结短径≥0.7 cm视为转移性肿大[3]。42例胃癌有26例(占61.9%)淋巴结转移；12例胃淋巴瘤中有10例(占83.3%)淋巴结转移；而8例胃间质瘤中仅有1例(占12.5%)发现淋巴结转移，见表5。

3 讨论

本研究采用MSCT扫描仪，行动态增强扫描观察病灶特征。MSCT具有图像层厚薄，各向同性的特点，可以任意层面重建。国外学者[4]认为，MSCT分析胃肿瘤性病变时应采用4 mm的MPR图像进行观察，认为4 mm的MPR图像可以清晰显示病变细节，避免容积效应的影响，而且肿大淋巴结显示也较满意。本研究也采用了重建层厚为4 mm的横轴位、冠状位和矢状位进行观察，取得了良好的效果。

肿瘤的病理学不同特点决定其影像学表现的差异，本研究结果表明，三种胃恶性肿瘤的CT表现在一定程度上反映出各自的病理学特点。

3.1 病变形态范围与肿瘤生长方式

胃癌是发生于胃黏膜上皮的肿瘤，进展期胃癌表现为胃壁呈不规则增厚，常可造成胃腔不规则变形、狭窄并溃疡形成。胃淋巴瘤是原发于胃黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织的肿瘤，因此胃淋巴瘤易在黏膜下沿胃长轴呈浸润性生长，病变侵犯累及范围广泛，故表现为胃壁不同程度的匍匐样增厚，与邻近胃壁界限不清或相延续[5]。胃恶性间质瘤起源于胃壁的间质干细胞、生长较缓慢，呈肿块样推挤相邻的胃壁，其沿胃壁、垂直胃壁生长的速度基本一致，故病灶与正常胃壁分界截然，比较孤立局限。本研究结果表明，胃癌与胃淋巴瘤以胃壁增厚多见，胃癌相比胃淋巴瘤局限，而胃淋巴瘤呈胃壁弥漫性增厚。胃恶性间质瘤以“肿块型”多见。有研究[6]表明，胃淋巴瘤多部位侵犯要明显大于进展期胃癌，与本研究结果一致。

3.2 病变密度和强化特点与肿瘤病理组织学特征

胃癌多表现为腔内肿块和胃壁增厚，内部密度一般较均匀，病变较大时可有坏死[6]。胃淋巴瘤在胃黏膜下生长，绝大多数为均匀等密度，少见坏死、囊变及钙化。胃恶性间质瘤肿块较小时，多均匀稍低或等密度；肿块较大时，病变内可有坏死或低密度区；亦可有出血和钙化等。

“白线征”仅在进展期胃癌中出现，这种分层强化的病理学基础可能和肿瘤组织的微血管的生长方式有关，即胃癌的血管主要分布在肿瘤的表面[7]。胃淋巴瘤细胞较密集且血供不丰富，呈浸润生长，不破坏血管及周围组织，故淋巴瘤平扫绝大多数为均匀等密度，坏死、囊变及钙化少见，故大部分胃淋巴瘤CT增强扫描密度均匀，多无大片坏死及液化[8]。而恶性间质瘤是由不成熟细胞增殖而成，其内血管丰富且分布紊乱，病灶多为不均匀等低混杂密度，可伴坏死、钙化；故增强扫描可呈不规则强化，较大的肿瘤由于血供不足易囊变坏死，肿瘤实质部分明显强化而坏死区不强化，可见粗大的肿瘤血管。本研究结果与以上理论基本相符。胃黏液癌属于乏血供肿瘤，强化程度与胃淋巴瘤相仿，但其平扫密度低于肌肉。

3.3 胃黏膜面改变与肿瘤组织起源及生长特点

胃癌起源于胃黏膜上皮细胞，首先在黏膜表面生长，导致黏膜层中断，溃疡形成。胃淋巴瘤是黏膜下层起源的病变，肿瘤沿固有层或黏膜下层胃浸润生长，较晚侵犯黏膜层和浆膜层，故黏膜表面溃疡少见且多数侵犯范围较广，多为整层胃壁显著性增厚[9]。胃恶性间质瘤亦起源于胃黏膜下的肿瘤，黏膜面一般光滑完整，瘤体较大时于表面可出现糜烂、溃疡，肿瘤多沿胃壁长轴方向生长，呈外生性膨胀性生长，瘤体大而附着点较局限，多表现为胃轮廓外巨大肿块。本研究中42例胃癌均有不同程度的黏膜面溃烂，其中15例可见明确的腔内龛影形成，12例胃淋巴瘤中仅有2例有溃烂表现，8例胃间质瘤中有2例表面有溃烂形成。

表4 三种胃恶性肿瘤胃壁柔软度比较[例(%)]

表5 三种胃恶性肿瘤淋巴结转移情况比较[例(%)]

3.4 邻近胃壁柔软度及胃腔改变与肿瘤病理性质

胃癌时胃癌细胞常侵犯破坏周围正常的胃壁组织，导致组织坏死，引起纤维炎性反应，平扫和三期增强扫描观察可见局部胃壁僵硬，各期变化不大，肿块较大时易发生梗阻。胃淋巴瘤细胞以黏膜下淋巴滤泡浸润生长为主，较少出现坏死纤维化炎性反应，故胃壁有一定的扩张性和柔软度，平扫和三期增强扫描观察到胃腔形态可以发生改变，梗阻征象少见。胃间质瘤起源于黏膜下，生长范围较局限，可向腔内、腔外生长，肿块较大时以向腔外生长为主，一般不易发生梗阻。本研究中胃癌均见病变部位局限性僵硬，15例可见梗阻性胃腔扩张。而胃淋巴瘤及胃间质瘤均未见梗阻征象。

3.5 淋巴结转移方式与肿瘤的不同来源

淋巴结肿大及周围侵犯，组织分化及发病系统的差异决定了肿瘤各自不同的CT征象。

胃癌是上皮组织发生的病变，淋巴结多沿淋巴引流途径转移，较少跳跃式播散[10]。因胃壁黏膜下层中含有丰富的毛细淋巴管与血管，肿瘤侵犯黏膜下层容易侵犯毛细淋巴管及血管，从而发生引流区域淋巴结转移[11]。胃癌可沿黏膜下层向下浸润性生长，侵犯浆膜及周围脏器，表现为浆膜下层面毛糙、胃周脂肪间隙密度增高。本研究中有24例可见浆膜面浸润征象，6例可见邻近脏器受侵。胃淋巴瘤是淋巴造血系统疾病，可发生全身多处淋巴结的浸润性肿大，属于非转移性淋巴结肿大，故淋巴结肿大广泛，数目较多。淋巴瘤沿胃长轴生长，较晚侵犯浆膜层，因此浆膜面清晰，邻近脏器受累少见，少数病例病变处浆膜层模糊[12-13]。本研究中12例胃淋巴瘤均未见周围侵犯，胃恶性间质瘤起源于间叶组织的肉瘤，血管常较丰富，故多发生血道转移，而很少经淋巴道转移。本研究结果与以上所述基本相符。

综上所述，MSCT动态增强扫描可较准确显示胃癌、胃淋巴瘤及胃恶性间质瘤的形态学特点，并可在一定程度上反映出各自的病理学特点，有助于三者的诊断及鉴别诊断，同时可以指导临床选择治疗方法及判断预后。

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Diagnostic value of MSCT in stomach common malignant tumor

LV De-yong, LI Jing-bo,HAN Hong-bin
China Medical Equipment,2015,12(11)∶78-82.

Objective∶ To retrospectively analyze the CT features among gastric cancer, gastric lymphoma and gastric malignant stromal tumors, evaluated the application value of MDCT in gastric malignant tumor. Methods∶ Sixty two patients with gastric malignancies tumor confirmed by pathology underwent MDCT plain scanning and triphasic contrasted scanning before operation. Referring to the pathological results, to observe the CT signs, include: scope of tumors and involvement, the density of tumors and enhanced characteristics, mucosal membrane, the change of the stomach softness, peripheral lymph node enlargement, the involvement of other organs, and to make statistical analysis for imaging features of these tumors by x2testing. Results∶Sixty two cases of gastric malignant tumor included 42 cases of gastric carcinoma, 12 cases of gastric lymphoma and 8 cases of gastric malignant stromal tumor, were confirmed by postoperative pathology. The CT manifestations were as follows: the stomach mucous membrane surface involvement in all the gastric cancer, the positive rate was significantly higher than gastric lymphoma and stromal tumor. The area involved by lymphoma were more than two partitions, significantly higher than that of gastric cancer and stromal tumor (x2=36.643, x2=20.00; P＜0.05). 39 cases (92.8%) of gastric cancer and 8 cases (100%) of malignant stromal tumors were significantly enhanced, but all gastric lymphoma were not obvious enhancement. The positive rate of enlarged lymph nodes in gastric cancer(61.9%) and lymphoma(83.3%) were higher than stromal tumor(12.5%)(x2=9.731, x2=6.603; P＜0.05). Conclusion∶ The CT manifestations of the gastric cancer, lymphoma, malignant stromal tumors had different characteristics. Multislice CT for the diagnosis and differential diagnosis of gastric malignant tumor has important value.

Multislice spiral CT; Gastric cancer; Gastric lymphoma; Gastic malignant stromal tumor; Medical imaging

吕德勇，男，(1976- )，硕士，副主任医师。东营市人民医院放射科，研究方向：腹部疾病的影像诊断。

1672-8270(2015)11-0078-05

R814.4

A

2015-06-19

北京市科技专项(z141107004414031)“脑微环境在体光学成像与测量关键技术”；北京大学第三医院临床学科重点项目(BYSY201301)“脑组织通道无创测量技术及其临床应用”

①北京大学第三医院放射科 北京 100191 ③东营市人民医院放射科 山东 东营 257091

②磁共振成像设备与技术北京市重点实验室 北京 100191 ④东营市人民医院超声科 山东 东营 257091

*通讯作者 hanhongbin@bjmu.edu.cn