腔镜治疗上尿路结石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析

谷明利，诸禹平

（安徽医科大学附属安徽省立医院泌尿外科，安徽合肥230000）

腔镜治疗上尿路结石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析

谷明利，诸禹平

（安徽医科大学附属安徽省立医院泌尿外科，安徽合肥230000）

目的探讨经皮肾镜和输尿管镜上尿路结石钬激光碎石患者术后并发全身炎症反应综合征（SIRS）的危险因素。方法回顾性分析行经皮肾镜、输尿管镜钬激光碎石术的220例患者的临床资料，包括患者性别、年龄、基础疾病（高血压及糖尿病）、结石大小、部位、手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞及细菌培养、血白细胞和C反应蛋白（CRP）等指标，通过Logistic回归分析评估全身炎症反应综合征的危险因素。结果38例患者出现SIRS表现。其中，3例患者出现感染性休克，经积极抗感染、对症支持治疗后均恢复，无死亡病例。经单因素分析，年龄、结石大小、手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞、血白细胞和CRP等指标进入Logistic回归模型。多因素分析发现手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞和CRP等指标可被认为腔镜钬激光碎石术后并发SIRS的独立危险因素。结论多种因素共同作用使患者行腔镜钬激光碎石术后可能出现SIRS，缩短手术时间、低压灌注、控制术前感染及急性反应可降低术后发生SIRS的可能性。

腔镜治疗；上尿路结石；全身炎症反应综合征；危险因素

肾脏、输尿管结石是临床上常见的一种泌尿系统疾病，多发于壮年、老年人群。经皮肾镜碎石取石术等腔镜治疗手术是治疗该疾病的常规方法，但会引起严重的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）等严重并发症，严重影响了患者的预后恢复[1]。SIRS是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应，是多器官功能障碍综合征（multiple orgean dysfunction syndrome，MODS）的共同通路，临床将其分为细菌引发的SIRS和非感染性SIRS[2]。SIRS严重患者会出现尿源性脓毒症，严重威胁到患者的生命安全。因此，有必要了解SIRS的危险因素。本文回顾性分析2012年6月-2014年7月于本科行经皮肾镜、输尿管镜钬激光碎石术的220例患者的临床资料，探讨经皮肾镜、输尿管镜上尿路结石钬激光碎石患者术后SIRS的危险因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月-2014年7月于本科行经皮肾镜、输尿管镜钬激光碎石术的220例患者的临床资料。按照术后是否发生SIRS分为SIRS组和非SIRS组。其中，SIRS组38例，非SIRS组182例。38例SIRS患者均符合1991年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议诊断标准[3]：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min，或是过度换气PaCO2＜4.3 kPa；④白细胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或幼稚粒细胞＞10%，但应排除可以引起上述急性异常改变的其他原因（如化疗）。两组患者的性别和基础疾病等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 排除标准

①合并严重心肺疾患或肾功能衰竭；②合并肿瘤血液系统疾患；③合并免疫功能低下及使用免疫抑制剂；④术前血常规白细胞计数异常；⑤术前基础心率＞90次/min；⑥术前发热；⑦对侧合并结石。

1.3 手术方法

所有患者入院后常规查血常规、尿常规、中段尿培养+药敏、凝血检查、免疫检查及肝肾功能检查，均行泌尿系B超、CT、腹部平片或静脉尿路造影检测以了解结石及双侧肾功能的情况。蛛网膜下腔麻醉联合连续硬脊膜外麻醉或全身麻醉，肾结石、输尿管上段结石行经皮肾镜钬激光碎石术，输尿管中下段结石行输尿管镜钬激光碎石术。术后常规给予抗炎补液对症治疗，严密观察生命体征变化，次日清晨复查血常规、电解质及肝肾功能、C反应蛋白等及时处理并收集临床资料，统计符合SIRS诊断标准。

1.4 观察指标

包括患者性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病）、结石大小、部位、手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞及细菌培养、血白细胞和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对各变量进行χ2检验和描述性分析，对各项资料进行单因素分析。对有统计学意义的采用Logistic逐步回归分析。重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响肾脏、输尿管结石术后出现SIRS的单因素分析

38例患者出现SIRS表现。其中，3例患者出现感染性休克，休克患者转入重症监护室，经积极抗感染、抗休克、对症和支持治疗后均康复，无死亡病例。经单因素分析，年龄、结石大小、手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞、血白细胞和CRP等指标进入Logistic回归模型。见表1。

2.2 影响肾脏、输尿管结石术后出现SIRS的多因素分析

经进一步多因素分析，手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞和CRP等指标可被认为腔镜钬激光碎石术后并发SIRS的独立危险因素。具体见表2。

表1 影响肾脏、输尿管结石术后出现SIRS的单因素分析例

表2 影响肾脏、输尿管结石术后出现SIRS的多因素分析

3 讨论

SIRS是美国在90年代讨论脓毒症和与其相关的疾病及脏器功能不全时，作为全新概念首先提出的。损伤局部的炎症反应是机体的一种生理性保护反应，这种局部炎症失去控制或炎症反应超强都会引起全身性炎症反应，临床上称为全身炎症反应综合征，其进一步发展可导致MODS，直至多器官功能衰竭（Multiple organs failure，MOF）。经皮肾镜钬激光碎石取石、输尿管镜钬激光碎石等腔内手术是治疗上尿路结石的主要方法。腔内钬激光碎石术后发生SIRS的发生率约9.8%～38.0%不等[4-5]。因此，早期发现和有效预防SIRS的发生在临床上具有重要的意义。

大量国内外文献报道了许多影响肾脏、输尿管结石术后发生SIRS的因素。曹振龙等[6]研究发现，高龄是影响患者发生SIRS重要的术前因素，这可能与老年患者体质差、免疫能力低等因素有关。本研究发现，SIRS组年龄＞65岁的比例明显高于非SIRS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BAG等[7]报道称，结石的大小与术后SIRS的发生率具有相关性，同时研究发现接受呋喃妥因治疗的术后SIRS的发生率为19.0%，而未接受抗生素治疗的SIRS的发生率达到49.0%。这是因为大结石绝大部位为感染性结石，较大的结石感染细菌数量与种类多，感染与引发SIRS的可能性就大，这与本文的研究结论一致。既往文献报道[8]，感染是术后发生SIRS的重要因素。这是因为行腔镜钬激光碎石术后肾脏穿刺损伤血管开放或输尿管黏膜损伤，细菌容易进入循环系统，容易发生感染。当机体发生感染后，机体过多地释放炎性介质与细胞因子，使机体免疫系统被激活，引起炎性免疫失控和免疫紊乱。经过一系列的生化反应，导致尿白细胞和血白细胞水平明显升高。因此，这两项指标是影响SIRS发生的因素。有研究发现尿培养阳性是患者行经皮肾镜碎石术后发生SIRS及脓毒症的危险因素，而根据尿细菌培养结果的有效抗生素治疗可以减少该类风险[9]。ESWARA等[10]研究发现，根据结石培养结果选择抗生素治疗腔内碎石术后尿源性脓毒血症比根据尿培养结果选择用药效果要

好。单因素分析及多因素Logistic回归分析结果均显示尿白细胞多少有统计学意义（P＜0.05），值为4.660。因此，根据尿培养及结石培养结果选择敏感抗生素系统、规范治疗，可以明显降低术后发生SIRS的几率。本研究发现，手术时间也是影响SIRS发生的重要因素，这可能因为手术时间长，术中持续灌注盐水时间长，液体吸收过多导致患者体温降低，循环系统改变，组织损伤及细菌入血等使患者发生感染的几率增大，从而发生SIRS的概率越大。单因素分析及多因素Logistic回归分析结果显示CRP值为6.582，差异有统计学意义（P＜0.05）。CRP是机体炎症或组织破坏性病变时，出现在血液中的一种急性时相蛋白[11]，发生SIRS的患者处于高动力循环状态、全身高代谢状态和过度炎性反应状态，会引发一系列的应激反应，从而使CRP的水平显著增高和血糖水平增高，这与本文的研究结论一致。有研究认为高压灌注也会影响SIRS的发生，这是因为当灌注压力高于肾盂压力时，可出现灌注液的逆流，引起反流发生，导致含有细菌的灌注液被组织吸收，增加术后发热率，还会引起电解质紊乱，从而导致SIRS的发生，严重者导致尿源性脓毒血症，感染性休克甚至死亡。因此，高压灌注是影响SIRS的发生的独立因素。

综上所述，年龄、结石大小、手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞、血白细胞和CRP等指标影响SIRS的发生，经进一步多因素分析，手术时间、术中冲洗液压力、尿白细胞和CRP等指标可被认为腔镜钬激光碎石术后并发SIRS的独立危险因素。因此，缩短手术时间、低压灌注、控制术前感染及急性反应可降低术后发生SIRS的可能性。

[1]ESWARA JR,LEE H,DRETLER SP,et al.The effect of delayed percutaneous nephrolithotomy on the risk of bacteremia and sepsis in patient with neuromuscular disorders[J].World J Urol, 2013,31(6):1611-1615.

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[6]曹振龙,王广建,邵志强,等.经皮肾镜取石术后全身炎症反应综合征相关术前危险因素分析[J].山东医药,2014,54(17):74-76.

[7]BAG S,KUMAR S,TANEJA N,et al:One week of nitrofurantoin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis:a prospective controlled study[J]. Urology,2011,77(1):45-49.

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[11]向远华.全身炎症反应综合征患儿血糖、反应蛋白和血小板计数的监测及意义[J].中国当代医药,2012,19(27):43-44.

（吴静 编辑）

Risk factors of postoperative systemic inflammatory response syndrome after endoscopic treatment for upper urinary calculi

Ming-li GU,Yu-ping ZHU
(Department of Urology,the Anhui Provincial Hosptial Affiliated to Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230000,P.R.China)

【Objective】To investigate risk factors of postoperative systemic inflammatory response syndrome (SIRS)in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper urinary calculi.【Methods】A retrospective analysis of clinical data of 220 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy from June 2012-July 2014 in our department was performed,including the patient's gender,age,underlying diseases(high blood pressure,diabetes),stone size,location,operative time, intraoperative flushing fluid pressure,urine white blood cells and bacterial cultures,white blood cell,C-reactive protein and other indicators.Risk factors of systemic inflammatory response syndrome were assessed by Logistic regression analysis.【Results】SIRS occured in 38 cases of patients,including three patients with septic shock,positive anti-infection occured in all patients,and all of them recovered after symptomatic and supportive treatment with no deaths.After univariate analysis,age,stone size,operative time,intraoperative flushing fluid pressure,urine white blood cells,white blood cells,C-reactive protein and other indicators were included into the Logistic regression model.After further multivariate analysis,operative time,intraoperative flushing fluid pressure,urine leukocytes,C-

endoscopic therapy;upper urinary tract caculi;systemic inflammatory response syndrome;risk factors

1007-1989（2015）09-0952-04

R691.4

A

2015-03-23

诸禹平，E-mail：zhuyp-mr@vip.sina.com

reactive protein and other indicators may be considered as independent risk factors of SIRS after endoscopic holmium laser lithotripsy.【Conclusion】A variety of factors make patients appear SIRS after undergoing endoscopic holmium laser lithotripsy,and shortening of operative time,low perfusion,preoperative infection control and acute response control can reduce the possibility of postoperative SIRS.