早期胃癌与高级别上皮内瘤变内镜漏诊原因分析*

程树红，张志坚，詹磊磊，陈孟君，黄妙兴，梁永强，徐明符

（广东省东莞市人民医院内镜中心，广东东莞523000）

早期胃癌与高级别上皮内瘤变内镜漏诊原因分析*

程树红，张志坚，詹磊磊，陈孟君，黄妙兴，梁永强，徐明符

（广东省东莞市人民医院内镜中心，广东东莞523000）

目的研究早期胃癌（EGC）与胃高级别上皮内瘤变（HGIN）内镜下漏诊原因。方法总结该院2011年1月-2014年6月93例EGC及HGIN患者中的35例内镜漏诊病例，分析病变部位、病变形态、内镜医师临床操作经验、活检数量与漏诊的关系。结果93例早期胃癌及高级别上皮内瘤变患者中，35例漏诊（37.63%）。食管胃连接处漏诊率最高，胃窦部病变漏诊率最低。0-Ⅱc型和0-Ⅱb型漏诊率高于其他类型。低年资的内镜医师（≤3年）比高年资内镜医师（＞3年）更容易漏诊。活检＜4块者漏诊率高于活检≥4块者。活检标本数量在1～3块之间漏诊率差异无统计学意义。结论内镜医师应清楚了解食管、胃的解剖学特征和早期胃癌的形态多样性，操作中细致观察，活检足够多的标本，以减少早期病变的漏诊。

漏诊；早期胃癌；高级别上皮内瘤变；内镜诊断；活组织检查

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球高发，2008年大约有989 600例新发病例及738 000例死亡病例，发展中国家占70.00%以上[1]。中国是世界上胃癌患者最多的国家，近期数据表明，中国每年有超过40万的胃癌新发病例[2]。进展期胃癌预后很差，5年生存率仅20.00%～40.00%，而早期胃癌（early gas-

tric cancer，EGC）手术治疗后5年生存率则高达90.00%[3]。因此，胃癌的早期诊断对于治疗和预后尤为重要。然而在中国，EGC的诊断率只有2.00%～5.00%。虽然近年来上海有些医院诊断率已经达到了20.00%～28.00%，但仍显著低于日本（＞80.00%）[4]。因此，迫切需要我国内镜医师努力提高胃癌的早诊率，减少漏诊[5]。本文对本院2011年1月-2014年6月93例EGC及高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）住院患者中的35例内镜漏诊病例进行总结，探讨漏诊原因。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月-2014年6月，本院共确诊EGC及HGIN 93例，所有患者均为内镜下切除[内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）/内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）]或外科手术切除后病理组织学确诊。确诊前3个月内在本院初次胃镜检查诊断为慢性胃炎、胃黏膜糜烂、胃溃疡和胃息肉等良性疾病者，诊断大致正常者，或未见明显异常者，列入胃镜漏诊组，共35例，总漏诊率37.63%（35/93）。其中，男21例，女14例，平均59.3岁。35例漏诊患者中，18例为第2次胃镜活检确诊，并最终行外科手术，7例为EMR术后病理确诊，3例为ESD术后确诊，7例为第3次胃镜检查及活检确诊，并最终行外科手术。

1.2 检查方法

本资料中，所有患者胃镜检查均采用奥林巴斯GIF-H260或GIF-Q260型，记录检查日期、结果和操作者。检查前15 min口服二甲硅油，胃镜进入胃腔后以生理盐水反复冲洗干净，吸净黏液，可疑病变常规活检，行病理组织学检查。记录病变部位、病变形态和活检块数。

内镜诊断根据巴黎浅表肿瘤性病变共识分型[6]，分为0-I型（息肉型）、0-Ⅱa型（浅表隆起型）、0-Ⅱb型（浅表平坦型）、0-Ⅱc型（浅表凹陷型）和0-Ⅲ型（溃疡型）等，各型间又能组成多种不同的亚型，I+Ⅱa并入I型，Ⅱa+Ⅱc并入Ⅱa型，Ⅱc+Ⅱa并入Ⅱc型进行分析。EGC及HGIN的病理诊断依据WHO2010消化系统肿瘤分类标准[7]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病变部位与漏诊

93例EGC或HGIN患者中，35例确诊前3个月内曾接受胃镜检查但诊断为良性疾病或大致正常，总漏诊率为37.63%（35/93）。食管胃连接处漏诊率61.11%（11/18）高于其他部位（24/75，32.00%）（χ2=9.22，P=0.008）。胃窦（8/35，22.86%）低于其他部位（27/58，46.55%）（χ2=12.06，P=0.003）。见表1。

表1 病变部位与EGC/HGIN的漏诊

2.2 内镜医师临床操作经验与漏诊

93例患者中，低年资医师（≤3年内镜临床操作经验）操作57例，检出31例，漏诊26例，漏诊率45.61%，高年资内镜医师（＞3年内镜操作经验）操作36例，检出27例，漏诊9例，漏诊率25.00%，差异有统计学意义意义（χ2=6.62，P=0.013）。见表2。

表2 内镜医师临床操作经验与EGC/HGIN的漏诊

2.3 病变形态与漏诊

35例漏诊病例中，0-I型、0-Ⅱa型、0-Ⅱb型、0-Ⅱc型、0-Ⅲ型分别为1、3、4、24和3例，0-Ⅱc型（24/43，55.81%）（χ2=11.25，P=0.011）及0-Ⅱb型病变漏诊率（4/10，40.00%）（χ2=10.03，P=0.017）明显高于其他类型，差异有统计学意义，0-Ⅱc型和0-Ⅱb型病变漏诊率之间差异无统计学意义（χ2= 2.37，P=0.471）。见表3。

2.4 活检块数与漏诊

35例漏诊病例中，23例仅活检了1～3块标本，漏诊率在50.00%以上，12例活检了4块，漏诊率22.22%（12/54），差异有统计学意义（χ2=8.84，P= 0.006）。但活检块数为1、2或3块漏诊率差异无统计学意义（χ2=1.53，P=0.163）。见表4。

表3 病变形态与EGC/HGIN的漏诊

表4 活检数量与EGC/HGIN的漏诊

3 讨论

在东亚国家包括中国、日本，胃癌的患病率大约为30/10万[1]，中国有些地区甚至高达100/10万[8]。日本每年都有大规模的无症状人群胃癌内镜筛查，检出的胃癌中超过80.00%为早期胃癌，而我国EGC检出率远低于日本[4]。如何在内镜实践中避免EGC漏诊尤为重要。笔者发现病变部位、内镜医师临床操作经验、病变形态和活检数量都是影响EGC漏诊的因素。

EGC发生在胃贲门或胃体，尤其是小弯侧或后壁，通常容易忽视[9]。本研究也证实，胃食管连接处近胃侧早癌漏诊率明显高于其他部位。由于贲门解剖结构的原因，内镜在退镜或倒镜时，此部位的癌灶通常很难被发现。这就需要内镜医师检查时仔细观察胃底近贲门处黏膜细微的形态改变，不能退镜太快。另一方面，倒镜时为了避免镜身遮挡从镜身两侧反复观察很有必要。与其他部位相比，胃窦更容易暴露，漏诊率低，但仍有大约15.00%的漏诊率。因此，内镜检查时每一个部位都要认真仔细全面观察，尤其是对贲门小弯及胃底、胃体小弯、胃体后壁与大弯侧皱襞作全方位的暴露性观察，全面仔细观察黏膜征象，尤其色泽差异应作局部区域对比观察，寻找细微变化并仔细评估胃壁蠕动变形度。

笔者还注意到EGC的漏诊率与内镜医师临床操作经验密切相关。HOSOKAWA等[9]发现内镜临床操作经验10年以下的医师胃癌漏诊率为32.40%，而10年以上内镜操作经验者漏诊率仅为19.50%（P＜0.01）。在许多基层医院，EGC漏诊的最主要原因是胃镜操作者缺乏对胃癌形态表现的多样性和复杂性的认识，以致识别能力不足而导致漏诊。本研究中，有些病变被误诊为糜烂性胃炎。因此，内镜医师需在EGC的诊断方面不断强化训练，接受EGC诊断系统培训，提高EGC的识别能力。

内镜下病变形态也是影响EGC漏诊的原因。日本检出的EGC中以凹陷型EGC（即Ⅱc型和Ⅲ型）最为多见，约占EGC的70.00%～80.00%，单纯0-Ⅱc型病灶约占60.00%～70.00%，而0-Ⅱa型所占比例不足20.00%。本研究亦显示Ⅱc型和Ⅲ型凹陷型EGC最多见（62/93，66.67%），且Ⅱc型和Ⅱb型更容易漏诊。因此，内镜检查中，但凡黏膜出现异常的糜烂、红晕、褪色或黏膜皱襞突然变平、凹陷、纠集、僵直、边界不规则和治疗后不愈或愈合不良的溃疡者，均需考虑EGC。

活检数量同样影响漏诊率。活检块数≥4块，漏诊率明显低于活检少于4块的[10]。内镜下正确取材对提高早期胃癌诊断率十分关键。活组织检查取材要取准、取多和取深。胃镜下病灶活检取材数量偏少，或取材偏离癌组织集聚处，均可导致未取到癌组织而误诊为良性病变，甚至因为一次活组织检查阳性率不高，可疑病灶需要重复多次胃镜并取活检。

本研究中，所有病例仅行常规白光胃镜检查，未行色素内镜、放大内镜或内镜窄带成像放大内镜检查，因为这些新技术在国内多数医院尚未普遍开展。如果加上这些新的诊断技术，结果会更理想[11]。此外，靶向活检能否提高EGC和HGIN的诊断率尚需进一步研究。

综上所述，有很多因素是导致EGC漏诊的原因。内镜医师避免漏诊最关键的是必须认真对待每一个病例[12]。胃镜检查中规范化操作，做到谨慎再谨慎，细致再细致。提高常规内镜下的识别技能，发现更多可疑病灶，提高定性诊断的能力，是内镜医师真正的工作重心所在。良好的术前准备、应用西甲硅油及糜蛋白酶混合液等祛泡剂祛黏液剂和术中尽可能地吸去黏液以确保胃镜下视野清晰，对检出EGC至关重要。适当的注气和吸气对避免遗漏病灶非常重要，但其常未能得到应有的重视。对可疑病例，尽可能多地取活检。凡遇黏膜粗糙不平、发红、红斑、浅小糜烂、溃疡及小结节样增生等（尤其是孤立性病灶），均应常规活组织检查。胃镜形态学酷似良性病变患

者，仍需在病灶区域做常规多处活组织检查。胃镜检查加活组织检查可大大降低对EGC的漏诊率，提高EGC诊断率[13]。有条件的医院可积极开展色素内镜、放大内镜和内镜窄带成像等新的诊断技术，提高胃癌检出率。此外，应强调临床定期随访复查制度，尤其加强癌前病变的随诊，并对各次检查结果进行前后对比。

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（吴静 编辑）

Causes of missed diagnosis of early gastric cancer or highgrade intraepithelial neoplasia by endoscopy*

Shu-hong CHENG,Zhi-jian ZHANG,Lei-lei ZHAN,Meng-jun CHEN, Miao-xing HUANG,Yong-qiang LIANG,Ming-fu XU
(Department of Endoscopic Center,Dongguan People's Hospital, Dongguan,Guangdong 523000,P.R.China)

【Objective】To investigate the causes of missed diagnosis of early gastric cancer(EGC)or high-grade intraepithelial neoplasia(HGIN)by endoscopy.【Methods】The present study summarizes 35 missed cases during endoscopy among 93 cases of EGC/HGIN from January 2011 to June 2014.The correlation between lesion locations, endoscopic morphology of cancerous sites,training level of the examiners,pathological biopsies,and missed diagnosis was analyzed.【Results】Thirty five cases(37.63%)were missed among the 93 cases of EGC/HGIN.The rate of missed EGC in the gastroesophageal junction was significantly higher than at other sites.In contrast,the rate of missed EGC/HGIN in the gastric antrum was lower than at other sites.The missed diagnosis rates of 0-Ⅱc and 0-Ⅱb were higher than that of other endoscopic morphology.Junior endoscopists who had been trained less than three years were more prone to not diagnosing EGC than those trained more than three years.When the number of biopsies was less than four,the rate of missed diagnosis was higher than when the number of biopsies was not less than four.In addition,there was no significant difference in the rate of missed diagnosis in patients with 1～3 biopsy specimens.【Conclusion】To reduce the rate of missed diagnosis,endoscopists should have a clear understanding of the anatomical characteristics of the esophagus/stomach and morphological diversity of EGC/HGIN.Endoscopic identification of early lesions increases with the increasing number of biopsies and careful observation.

missed diagnosis;early gastric cancer;high-grade intraepithelial neoplasia;endoscopic diagnosis; biopsies

1007-1989（2015）09-0919-04

R735.2

A

2014-09-11

2014年东莞市科技计划项目（No：201410515000290）