开放式腹膜前间隙腹股沟疝修补术应用体会

郭天华

（怒江州中医医院 云南 怒江 673100）

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，可通过腹壁先天的或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙，向体表突出所形成的疝囊结构[1]。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等结构。依据解剖学上的“耻骨肌孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等[2]。随着科技的进步及材料学的不断完善，腹股沟疝的治疗取得了长足的进展。本研究回顾性分析2009 年2 月－2013 年2 月，我院采用腹膜前无张力腹股沟疝修补患者的治疗情况，现报道如下。

资料与方法 本组103 例106 侧均为成人腹股沟疝，其中男98 例，女5 例，年龄19 ～89岁，平 均 年 龄57 岁，体 重 指 数（BMI）：23.66 ～29.13。腹股沟斜疝79 例侧（右43 例，左36 例），腹股沟直疝17 例侧（右11 例、左7 例），马鞍疝2 例（右1 例、左2 例），股疝3 例（右2 例、左1 例），复合疝2 例（斜+股1 例，直+股1 例），初发疝101 例侧，复发症2 例侧。伴发疾病47 例（45.63%），以呼吸系统病为主共23 例（22.33%），以心血管病为主13 例（12.62%），合并前列腺肥大11 例（10.67%），其余为糖尿病、肥胖、便秘、精索静脉曲张等伴发病。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝，股疝手术治疗方案分型方法[3]。本组I 型疝28 例侧，II 型疝36 例侧，III 型疝33 例侧，IV 型疝例侧。

方 法：患者均采用连续硬膜外麻醉手术。材料使用某公司生产的善愈补片或部分可吸收善禧补片。手术方法按照Lichtenstein 手术修补术[4]。取腹股沟韧带中点上方1.5 ～2cm 至同侧耻骨结节作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约4 ～6cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜打开腹股沟管前壁，注意辨别及保护髂腹股沟神经与髂腹下神经。腱膜下浅行分离，显露腹股沟韧带及联合腱，游离精索并用纱布条提起保护（直疝不游离精索，通常在疝囊颈部切开腹横筯膜，进入腹膜前间隙），打开提睾肌，寻找并分离疝囊至颈部，通常在疝囊颈部环形切开腹横筯膜（即颈-肩结合部筯膜），进入腹膜前间隙（Bogros 间隙）。于腹壁下动脉深部疏松间隙内用手指或剥离子（纱布制成小球状）分离约10cm×10cm 大小范围，内侧达腹直肌后方，外侧至精索血管与输精管交叉处外侧3cm（即精索腹壁化外侧），上方达内环口以上的2cm 以上，下方至耻骨后下方约2cm 以上，此间隙覆盖了整个耻骨肌孔，高位结扎疝囊，残端疝囊均给予游离切除（直疝可直接回纳疝囊），用湿纱布填入创建好的腹膜前间隙，取出纱布检查有无活动性出血并确定其间隙分离处置规范后，置入善愈或善禧下层补片并展开，下缘放到耻骨内下遮住股管内口，将补片充分展平后用单股不可吸收线缝合固定补片中心花瓣2-3 针于腹横筯膜上，可吸收线缝合内环口处腹横筯膜并重建内环口，嘱患者增加腹压检查补片置入后情况并酌情处置。再将修剪成鱼形的上层补片放置于精索后方，补片尾部剪一与精索大小相符的洞孔刚好容精索通过，平整放置上片后用不可吸收线缝合在耻骨结节、腹股沟韧带及筯膜组织上加强腹股沟管后壁（Lichtenstein 修补术式），放回精索，可吸收线逐层缝闭切口各层及皮内缝合皮肤，手术结束。术后切口区常规用500g 食盐压迫8 ～12h以防出血，术前预防性使用抗生素1 次，术后不用抗生素。术后6～8h下床活动及进食，术后3～7d出院。

结 果 所有病例均由同一组医师操作，使用统一的标准，手术时间50 ～120min，平均70min，平均住院时间5d。术中腹膜穿孔修补2 例，腹壁下动脉刺伤出血缝合止血1 例。术后切口疼痛11 例，需药物治疗4 例，阴囊肿胀13 例，保守治疗，未行穿刺及引流，4 例巨大斜疝行阴囊引流术后阴囊肿胀轻，无阴囊抽吸治疗病例，切口皮下积液2 例，换药治疗后恢复，无腹膜前血肿及切口感染。98 例获随访，随访率95.14%，随访时间12 ～65 个月，平均18 个月，术后慢性疼痛3 例，腹股沟区麻木感2 例，异物感2 例，紧缩感6 例，睾丸轻度萎缩1 例，无术后复发病例。

讨 论 腹股沟疝是外科常见病之一，成人腹股沟疝一旦形成，无自行愈合的可能性，择期手术是积极推荐的治疗方法，其也是唯一可能治愈成人腹股沟疝的方法。自1884 年Bassini 开展了疝修补术以来，经过各种修补方法的改进，从单纯加强腹股沟管后壁，到腹横筯膜缝合修补内环口，加之对Bassini 术式翻译的失误，各种经典的传统腹股沟疝修补手术复发率一直居高不下，可达5%-10%，复发原因与修补手术有较高的张力，并与破坏了正常的解剖结构层次有关[5]。

腹膜前修补是建立在Stoppa 手术的理论基础之上的无张力疝修补术。把适宜的补片在腹膜前Bogros 间隙完整覆盖耻骨肌孔，这也是最符合生理和解剖的手术方式。1956 年，法国医生Fruchard提出耻骨肌孔（MPO）的概念，随着现代疝外科对腹股沟区解剖认识的不断深入，发现此区域的深层薄弱（即腹横筯膜薄弱），且缺乏肌肉覆盖是腹股沟区各型疝发生的根本原因。因此，针对此区域的修补，即腹膜前间隙的修补，被认为是治疗腹股沟区疝最符合生理，最彻底的治疗方式，能最大程度地减少复发及其他各种并发症[6]。腹膜前间隙在MPO 区域又称为Bogros 间隙。是1823年巴黎大学生Bogros 在血管外科的硕士论文中提出的，后经证实Bogros 间隙是一个潜在固有的无血管、神经、仅有少量脂肪和结缔组织的区域。位于腹横筯膜后方，腹膜之前，易于钝性分离。通过对此间隙置入补片后实现了对整个MPO 的覆盖，修补了斜疝、直疝及股疝的疝环，而且补片置入手术过程中，间隙分离安全，补片放置深在，术中及术后并发症少，手术恢复快，体现了真正意义上的腹股沟疝修补[7]。

相较于加强腹股沟管后壁的Lichtenstein 手术及网塞充填手术，腹膜前间隙修补手术的关键是正确进入腹膜前间隙并准确创建腹膜前间隙。分离此间隙和放置补片要点：（1）认清并切开腹横筯膜，手术中充分显露疝囊颈部，找到疝囊的颈-肩交界处，沿疝囊颈环形切开腹横筯膜，见到腹膜前脂肪和腹壁下血管，则可视为完全切开腹横筯膜的标志。（2）正确创建手术间隙，切开腹横筯膜后，以疝囊颈部为标志，于腹壁下动脉的深面（可用组织钳提起腹壁下动脉）用手指或剥离子钝性分离易于正确游离出Bogros 间隙，游离正确时可触及耻骨联合、耻骨支、耻骨疏韧带、腹股沟韧带、陷窝韧带。如腹横筯膜不缺损，提起游离的精索，直视下隔着腹横筯膜并不能见到下方的手指或补片。（3）小范围游离精索使精索腹壁化，标志是看见内环口后方精索血管与输精管的分离，而不是腹股沟管内的精索，并可见血管及输精管分道扬镳的地方。同时还需注意嵌入股管开口处的腹膜前脂肪及建立间隙后的出血情况。（4）提起腹壁下血管，补片放在其下方，如腹壁下血管损伤或腹壁较厚影响术野至手术困难时可结扎切断血管。（5）补片约1/3 在髂耻束下方，外侧在腹膜和髂腰肌之间[8]。（6）补片置入后不是平面结构，而是一个凸向前外下侧的三维结构，特别是在内环口处，腹壁与髂腰肌形成向前外下的夹角，补片应顺势而放，过程中力求平整。对于上片是否置入，第一视腹股沟管后壁的缺损程度，第二既然设置有这块补片，原则上尽量根据腹横筯膜缺损情况酌情补上[9]。

随着无张力疝修补的广泛开展，各种并发症的报道日渐增多，有些并发症处理非常棘手，如术中“死之冠”血管损伤出血致死，术后慢性疼痛之无药可治的报告屡见不鲜。本组术中腹膜穿孔修补术后恢复良好；13 例阴囊肿胀患者，与术中完全剥离疝囊有关，但肿胀较轻；对于巨大疝患者，术中置管引流可以预防术后阴囊过度水肿；皮下积液侧与术中破坏较多组织有关，可以加强术中精细操作及术后局部处理，术后麻木感、异物感、紧缩感病例与神经受损和修补材料有关；本组无腹膜前血肿及切口感染，亦无复发病例，这都与我们围手术期积极准备，认真评估，制定个体化手术方案及术中规范细致操作，严防并发症有关。也与我院处理病例较少，缺乏经验及大数据对照有关。所以我们认为无张力疝修补术的开展应与时俱进，加强理论学习及技术培训，吸收成功的经验，遵循统一的标准，减少并发症，提高技术水平及疗效。

从循证医学角度出发，手术方式的选择应考虑材料学，手术医师的技能及患者的自身情况。其出发点就是降低并发症，提高患者的舒适度、满意度及治愈率，减少复发。腹膜前间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝已广泛应用并达成共识[10]。疝外科医师一定要严格遵循外科基本原则，熟悉解剖结构及变异，规范化手术操作，关注并积极预防并发症。从我们的经验体会到，腹膜前间隙开放式无张力腹股沟疝修补术操作简单、恢复快、疗效好、学习曲线短，适合在外科临床实践中研究及推广。

[1] 陈孝平，汪建平．外科学[M].第8版．北京：人民卫生出版社，2013：321—331.

[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）[J]. 中国实用外科杂志，2014，34（6）：484—486.

[3] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2012 年版）[J]. 中国实用外科杂志，2012，32（10）：833—835.

[4] LICHTENSTEIN AG，AMID PK，The tensinon—f ree hernioplasty[J].Am J surg，1989，157：188-193.

[5] 沙塔尔.康尔班，克力森林. 疝环充填式无张力疝修补术治疗老年复发性腹股沟症43 例体会[J].中华疝和腹壁外科杂志，2010，4（4）：23-25.

[6] 沈阳，吕仕更. 前入路腹膜前修补腹股沟疝应用体会[J]. 中国实用外科杂志，2013，33（9）：784-786.

[7] 陈双. 腹股沟疝外科学[M]. 广州：中山大学出版社，2008：28-42.

[8] 那佳.开放式腹膜前间隙无张力疝修补术的体会[J].现代医药卫生，2013，29（21）:3282-3283.

[9] 孙立，陈杰，申英末，等. 精索护垫补片在腹股沟疝修补术中的应用研究[J]. 中国现代医学杂志，2012，22（31）：101—104.

[10] 孙立，陈杰，申英末，等.新型国产疝修补片与同类进口产品在腹股沟疝修补术中应用的对比研究[J].中华疝和腹壁外科杂志，2013，7（2）：21—23.