18F-FDG PET/CT评价鼻咽癌治疗后的肿瘤残留或复发*

梁 颖 吴 宁* 耿建华② 罗德红 方 艳 郑 容 张雯杰 刘 瑛 李小萌

18F-FDG PET/CT评价鼻咽癌治疗后的肿瘤残留或复发*

梁 颖①吴 宁①*耿建华①②罗德红②③方 艳①郑 容①张雯杰①刘 瑛①李小萌①

目的：探讨18F-FDG PET/CT在诊断鼻咽癌治疗后有无肿瘤残留或复发方面的应用价值。方法：55例鼻咽癌治疗结束后行18F-FDG PET/CT检查，其中38例纤维鼻咽镜(NPS)检查，31例磁共振成像(MRI)检查。以组织病理学或6个月以上临床和影像学随访结果作为诊断病灶性质的标准。计算PET/CT判断鼻咽局部肿瘤残留或复发的敏感性、特异性和准确性，并确定最大标准化摄取值(SUVmax)判断肿瘤残存或复发的界值。用ROC曲线分析比较PET/CT与NPS、MRI判断鼻咽局部肿瘤残留或复发的诊断效能。分析PET/CT对颈部淋巴结转移、远处转移以及第二原发癌的检出率。结果：PET/CT判断鼻咽局部肿瘤残留或复发的灵敏度、特异度和准确率分别为100%、87.9%和92.7%。SUVmax判断鼻咽局部肿瘤残留或复发的界值为4.2。PET/CT判断鼻咽局部肿瘤残留或复发的诊断准确率高于NPS(x2=7.11，P＜0.05)，与MRI相仿(x2＝2.79，P＞0.05)。PET/CT对颈部淋巴结转移的检出率为14.5%，远处转移检出率为10.9%，第二原发癌检出率为5.5%。结论：PET/CT不仅在判断鼻咽局部肿瘤残留或复发方面具有很高的准确性，而且PET/CT扫描有助于颈部淋巴结转移、远处转移和第二原发癌的检出，从而为鼻咽癌治疗后的再分期及治疗计划提供更全面的信息。

肿瘤残留或复发；鼻咽肿瘤；体层摄影术，正电子发射；氟脱氧葡萄糖；磁共振成像；纤维鼻咽镜检查

[First-author’s address] Department of Nuclear Medicine and PET-CT Center, Cancer Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100021, China.

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国华南地区常见恶性肿瘤，临床治疗以放射治疗为主，辅以化疗。鼻咽癌放射治疗后，肿瘤及周围正常组织的炎症、坏死、纤维化及瘢痕组织形成了复杂的病理改变，给以解剖为基础的影像学诊断带来了很大困难，而准确的判断肿瘤残留或复发对临床的治疗策略至关重要。正电子核素18F标记的氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)是PET/CT的常用显像剂，NPC的18F-FDG摄取程度明显增高。研究显示，PET/CT在NPC治疗前分期及靶区勾画方面显示了很好的临床应用价值，然而PET/CT在治疗后NPC肿瘤残留或复发方面的文献报道尚不多见[1-2]。为此，本研究收集55例行18F-FDG PET/CT治疗后的NPC患者病例资料，探讨其在NPC治疗后临床随诊中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院2006年12月至2012年10月经病理活检证实的55例NPC患者病例资料，其中男性40例，女性15例；中位年龄50岁(18～80岁)。按2008年NPC国内分期标准，NPC初诊时Ⅱ期6例，Ⅲ期19例，Ⅳ期30例。其中38例行纤维鼻咽镜(nasopharyngofiberscope，NPS)检查，31例行MRI扫描，NPS、MRI及PET/CT3种检查的间隔时间＜40 d。所有患者治疗结束后行18F-FDG PET/CT检查，PET/CT检查距治疗结束的间隔时间＞1个月。

1.2 PET/CT检查方法

(1)采用美国GE公司Discovery ST PET/CT扫描仪，PET部分为Advance PET扫描仪，CT部分为Light speed 16层螺旋CT。18F-FDG放射化学纯度皆＞95%。患者检查前空腹≥6 h，口服浓度为0.8 g I/100 ml的对比剂1500 ml充盈胃肠道。检查前使用血糖仪指尖采血测血糖，确认患者血糖控制在正常水平后注射显像剂。按体重静脉注射显像剂18F-FDG(3.70～5.55 MBq/kg)，随后在休息室静息平卧60～70 min，排尿后行PET/CT扫描数据采集。全身扫描范围常规从颅顶到大腿根部。CT扫描参数：管电压120 kV，管电流150 mA，螺距1.75，球管旋转时间0.8 s/r，层厚3.75 mm。PET扫描采用三维采集，层厚3.27 mm，头颈部每床位扫描约3 min，FOV 50 cm；体部包括胸部、腹部、盆腔(PET/CT常规扫描不包括四肢)，每床位扫描约2.5 min，FOV 70 cm。CT数据用于衰减校正，图像重建采用迭代法，将PET和CT图像传送到AW4.5工作站进行图像对位融合显示。

(2)MRI扫描采用GE公司3.0T、1.5T MR扫描机，8通道相控阵头颈联合线圈。全部病例采用快速自旋回波序列，扫描范围从鞍上区至第2颈椎椎体下缘。成像参数：横断面及矢状面FSE-T1WI TR=650.0 ms，TE=9.2 ms，扫描矩阵320×224，横断面及冠状面FSE-T2WI加脂肪抑制TR＝4000.0 ms，TE=85 ms，扫描矩阵288×192，增强FSET1WI加脂肪抑制横断面、冠状面及矢状面，扫描参数同平扫，对比剂采用Gd-DTPA增强扫描；扫描层厚6.0 mm，层间距0.6 mm，激励次数NEX=2。

1.3 数据分析

由2名有经验的PET/CT医生阅片，对有意见分歧的病例通过协商并达成一致。采用视觉分析定性判断鼻咽局部是否有局部肿瘤残留或复发，判定标准：异常放射性摄取定义为高于周围组织且不能用正常生理学摄取解释的代谢增高灶[3]。记录其最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)；根据38例有NPS及其活检报告的NPC，纪录诊断结果。31例MRI图像由2名有经验的MRI医生共同诊断，根据报告内容采用下述分级评价残存肿瘤或复发。①0级：无具体病灶；②1级：良性病灶；③2级：良性可能大；④3级：恶性可能大；⑤4级：恶性。3级和4级作为MRI阳性的判定标准[4]。分析上述PET/CT、NPS和MRI结果，以组织病理学或6个月以上临床和影像学随访结果作为诊断依据，并进行定性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包中受试者工作特征曲线ROC分析，PET/CT显像与NPS、MRI诊断效能比较采用State 11.0软件包中的专用模块进行ROC分析，计数资料采用卡方检验，显著性水平设为以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET/CT判断局部肿瘤残留或复发与远处转移

全部病例经组织病理学或6个月以上临床和影像学随访证实，22例鼻咽局部肿瘤残留或复发，33例无肿瘤残留或复发。PET/CT判断鼻咽局部肿瘤残留或复发的的结果见表1，其灵敏度、特异度和准确率分别为100%、87.9%和92.7%。

表1 PET/CT和鼻咽镜判断55例患者局部肿瘤残留或复发的结果(例)

22例鼻咽局部肿瘤残留或复发的SUVmax中位值为8.55(范围2.6～16.1)，平均数为8.60±3.41。33例局部无肿瘤残留或复发SUVmax为1.3～6.2，中位值为2.30，平均数为2.55±1.01。采用ROC分析，曲线下的面积为0.974，SUVmax判断局部肿瘤残留或复发的界值为4.2，灵敏度、特异度及Youden指数分别为95.5%、93.9%和0.894。

经手术病理和临床随访证实：PET/CT检出颈部淋巴结转移8例(占14.5%)，远处转移6例(占10.9%)，包括远处淋巴结转移3例，骨转移、骨转移合并肝转移及肺转移各1例。6例远处转移的NPC中，3例鼻咽局部无肿瘤残留或复发以及颈部淋巴结转移。PET/ CT检出第二原发癌3例(占5.4%)，2例经手术病理证实分别为舌癌、口咽癌，1例临床诊断为胰腺癌。

2.2 PET/CT与NPS比较

行NPS和PET/CT检查治疗后的38例NPC患者，经证实19例鼻咽局部有肿瘤残留或复发，19例无肿瘤残留或复发。PET/CT和NPS的诊断结果见表2。

表2 PET/CT和鼻咽镜判断38例患者局部肿瘤残留或复发的结果(例)

PET/CT、NPS的Az值分别为0.921(95%CI：0.837～1.000)、0.711(95%CI：0.584～0.837)，两者相比，差异有统计学意义(x2=7.11，P=0.007)，如图1所示。

图1 PET/CT与NPS诊断NPC治疗后鼻咽局部肿瘤残留或复发的ROC曲线图

2.3 PET/CT与MRI比较

31例行PET/CT和MRI检查的NPC患者，经证实15例鼻咽局部有肿瘤残留或复发，16例肿瘤残留或复发。PET/CT和MRI的诊断结果见表3。

表3 PET/CT和MRI判断局部肿瘤残留或复发的结果(例)

PET/CT的Az值高于MRI，分别为0.875(95%CI：0.765～0.985)、0.746(95%CI：0.594～0.897)，两者相比，差异无统计学意义(x2=2.79，P=0.095，如图2所示。

图2 PET/CT与MRI诊断NPC治疗后鼻咽局部肿瘤残留或复发的ROC曲线图

鼻咽癌侵犯颅底(T4N0M0)患者：女性，53岁，临床ⅣA期，行同步放化疗后达到完全缓解，治疗后15个月NPS示鼻咽黏膜充血、粗糙，考虑为放射治疗后改变，治疗后15个月PET/CT示枕骨斜坡肿瘤复发，局部代谢增高，SUVmax为10.9(如图3所示)。

图3 颅底肿瘤复发MRI与PET/CT比较影像图

3 讨论

NPC多采用以放射治疗为主的治疗方案，尽管其对放化疗较敏感，但治疗后局部肿瘤残留及肿瘤复发率仍然很高，据报道，7%～13%的NPC患者治疗后有肿瘤残存[5]。同时研究显示，局部晚期患者5年生存率仅为50%～70%[6]。NPC治疗后随访的目的是明确有无肿瘤残留或复发，以及时采取相应的治疗措施，从而提高患者的生活质量及生存期。PET能够定量的从细胞分子水平观察肿瘤组织特有的生物学特征，在多种肿瘤的诊断、分期及疗效评估和监测复发等方面具有重要价值[7-8]。

本研究结果显示，PET/CT在NPC治疗后判断肿瘤残存或复发的灵敏度、特异度和准确率分别为100%、87.9%和92.7%。本组中PET/CT假阳性4例，3例因手术后或放射治疗后局部组织炎性反应所致，1例假阳性PET/CT示咽旁软组织增厚伴代谢增高，经MRI随访1年无改变，考虑为放射治疗后改变。NPC放射治疗后会因炎性反应导致FDG摄取增高，随着炎性反应的降低，FDG摄取程度会逐渐下降，文献中建议PET/CT扫描时间应选择放射治疗后3～4个月后进行[9]。因此，PET/CT阳性者，需密切结合放射治疗结束和手术的时间、手术部位及治疗后系列影像学资料，从而提高诊断的准确性。

目前，PET/CT研究中最常用的分析方法是视觉分析，部分研究中结合了半定量指标SUV，而SUV是PET/CT中常用的衡量局部组织18F-FDG摄取程度的指标。肿瘤细胞18F-FDG摄取程度与肿瘤细胞倍增时间和分化程度密切相关，因此SUV的高低可反映肿瘤细胞活性的强弱。目前对NPC良恶性病变SUV的界值尚无明确标准，国内外文献多采用2.5作为区分良恶性病变的SUV界值，即认为恶性肿瘤组织的SUV＞2.5。本组研究结果显示，鼻咽局部肿瘤残留或复发SUVmax高于无局部肿瘤残留或复发的SUVmax，但是两者SUVmax的范围有很大的重叠。Chan等[10]回顾性分析了146例NPC治疗后的PET扫描，发现以4.2作为界值，PET在诊断局部肿瘤残留或复发的准确性比较高，与本研究结果一致。本研究以高于4.2作为判断NPC治疗后鼻咽局部肿瘤残留与复发的界值，其灵敏度、特异度和Youden指数分别为95.5%、93.9%和0.894。

NPS和MRI是NPC治疗后随访的常用检查方法。NPS能清晰显示鼻咽腔内病变的部位及范围，并能在直视下进行活检，为确诊提供重要依据。但是NPS对黏膜下及鼻咽深部组织的肿瘤残留或复发难以作出准确判断。李伟等[11]报告了42例治疗后完全缓解的NPC，结果显示NPS的特异度高达100%，但是敏感性仅为45.0%。与本组结果相仿，NPS的特异度和灵敏度为100%和47.4%。本研究中10例NPS未检出的局部肿瘤残留或复发位于黏膜下或鼻咽深部组织，其中颅底者6例，咽旁者2例，咽后、乳突各1例。因此，在NPC治疗后随访中，NPS与PET/CT各有优势，NPS有助于对黏膜表面小的病灶的检出，PET/CT对黏膜下病变及深层病变的检出优于NPS。

MRI和PET/CT均为NPC颅底侵犯的有效检查手段[12]。MRI对NPC局部肿瘤残留或复发病灶的检出及范围具有较高的价值，但是在鉴别局部肿瘤残留或复发与放射治疗后纤维化方面存在局限性，无论在T1加权像还是T2加权像上信号特征均有一定重叠，尤其是中晚期NPC，研究显示PET/CT特异性高于MRI[8]。本研究结果显示，PET总的灵敏度、特异度(95%、90%)高于MRI(78%、76%)，同时PET/CT的ROC曲线下面积高于MRI，分别为0.875、0.746，提示PET/ CT的诊断效能略高于MRI，但尚无统计学意义[13]。MRI假阴性2例，PET/CT均正确诊断了肿瘤残留或复发(如图3所示)。6例MRI假阳性中，3例PET/CT均未见代谢增高，3例PET/CT和MRI均显示为假阳性。1例PET/CT假阳性MRI真阴性患者治疗后1个月PET/CT显示右侧鼻咽顶后壁代谢增高灶，SUVmax为2.8，考虑局部肿瘤残留；而MRI显示局部黏膜略增厚，呈中度均匀强化，考虑为治疗后改变。

NPC远处转移的发生率较高，李天然等[14]报告了51例行PET/CT扫描的放射治疗后NPC患者，结果显示远处转移率高达68.6%。本研究结果显示，6例NPC中检出了远处转移，而其中3例鼻咽、颅底和颈部均无局部肿瘤残留或复发。此外，本组PET/CT还检出了3例第二原发癌。Kim等[15]研究了349例初诊的头颈部癌的全身PET/CT，结果显示7.4%的患者存在远处转移，4%的患者检出第二原发肿瘤。上述研究结果表明，全身PET/CT扫描不仅有助于发现头颈部以外的远处转移，而且对第二原发癌的检出也有很高的准确性。

综上所述，在判断NPC局部肿瘤残留或复发方面，PET/CT和MRI具有很高的准确性，特别是NPS易漏诊的鼻咽黏膜下或深层的病灶。NPS的准确性低于PET/CT，但有助于检出鼻咽黏膜的小病灶。此外，PET/CT作为全身检查有助于颈部淋巴结转移、远处转移和第二原发癌的检出，从而为NPC的治疗后再分析及治疗策略的制定提供更全面的信息。

[1]Chan JY,Chow VL,Mok VW,et al.Prediction of surgical outcome using plasma Epstein-Barr virus DNA and18F-FDG PET/CT scan in recurrent nasopharyngeal carcinoma[J].Head Neck,2012,34(4):541-545.

[2]黄盛才,秦朝军,马加强,等.18F-FDG PET/CT显像在鼻咽癌治疗后随访的价值[J].广西医学,2012, 34(3):287-289.

[3]Cheuk DK,Sabin ND,Hossain M,et al.PET/ CT for staging and follow-up of pediatric nasopharyngeal carcinoma[J].Eur J Nucl Med Mol Imag,2012,39(7):1097-1106.

[4]Ng SH,Chan SC,Yen TC,et al.Comprehensive imaging of residual/recurrent nasopharyngeal carcinoma using whole-body MRI at 3 T compared with FDG-PET/CT[J].Eur Radiol, 2010,20(9):2229-2240.

[5]Lai V,Khong PL.Uptates on MR imaging and18F-FDG PET/CT imaging in nasopharyngeal carcinoma[J].Oral Oncol,2014,50(6):539-548.

[6]谢鹏,岳金波,孙新东,等.局部晚期鼻咽癌放疗前后氟脱氧葡萄糖PET/CT摄取值与预后关系的研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2009,18(5):347-350.

[7]康静波,方恒虎,杜锐,等.18F-FDG PET/CT评估体部伽玛刀治疗非小细胞肺癌的疗效研究[J].中国医学装备,2014,11(8):18-21.

[8]Mohandas A,Marcus C,Kang H,et al.FDG PET/CT in the management of nasopharyngeal carcinoma[J].AJR Am J Roentgenol,2014,203(2): 146-157.

[9]徐国增,朱小东,李明耀.FDG PET或PET/CT与MRI判断鼻咽癌放疗后局部残留或复发价值荟萃分析[J].中国放射肿瘤学杂志,2010,19(5):391-395.

[10]Chan SC,Ng SH,Chang JT,et a1.Advantages and pitfalls of18F-fluoro-2-deoxy-D-g1ucose positron emission tomography in detecting locally residual or recurrent nasopharyngeal carcinoma:comparison with magnetic resonance imaging[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2006,33(9):1032-1040.

[11]李伟,卢斌贵,傅文海,等.多层螺旋CT在鼻咽癌预后随访中的价值[J].广东医学,2012,33(2):231-233.

[12]曹慧芳,张敏,胡姣,等.MRI与18F-FDG PET/CT在鉴别鼻咽癌放射治疗后局部复发与纤维化的应用研究[J].中国CT和MRI杂志,2011,9(1):34-36.

[13]Liu T,Xu W,Yan WL,et al.FDG-PET,CT,MRI for diagnosis of local residual or recurrent nasopharyngeal carcinoma,which one is the best?A systematic review[J].Radiother Oncol,2007, 85(3):327-735.

[14]李天然,田嘉禾,王卉,等.18F-FDG PET/CT评估鼻咽癌远处间隔转移、复发及效能分析[J].医学影像学杂志,2009,19(1):21-24.

[15]Kim SY,Roh JL,Yeo NK,et al.Combined18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography and computed tomography as a primary screening method for detecting second primary cancers and distant metastases in patients with head and neck cancer[J].Ann Oncol, 2007,18(10):1698-1703.

18F-FDG PET-CT for detection of residual/recurrent nasopharyngeal carcinoma after therapy

LIANG Ying, WU Ning, GENG Jian-hua, et al
China Medical Equipment,2015,12(6):66-70.

Objective: To investigate the diagnostic potential of18F-FDG PET-CT for the detection of residual/recurrent nasopharyngeal carcinoma(NPC). Methods: Fifty-five NPC patients after therapy underwent follow-up with PET-CT. In 55 NPC, thirty-eight NPC patients were performed with both PET-CT and NPS, and thirty-one NPC patients with both PET-CT and MRI. The diagnosis standards were based on histopathological findings or clinical and imaging follow-up above 6 months. The sensitivity, specificity, and accuracy of PET-CT were analyzed, and an optimal cut-off of SUVmaxwas determined. PET-CT, NPS and MRI were compared for local residual or recurrent nasopharygeal carcinoma with receiver operating characteristic curves (ROC). The detection of neck lymph node metastasis, distant metastasis and second primary carcinoma were analyzed with PET-CT. Results: The sensitivity, specificity and accuracy of PET-CT were 100%, 87.9%, 92.7% for local residual/recurrent nasopharygeal carcinoma. The optimal cut-off of SUVmaxwas 4.2 for local tumor residual/recurrence. PET-CT showed better diagnostic accuracy than NPS(P＜0.05), and similar accuracy to MRI (P＞0.05). The detection of neck lymph node metastasis, distant metastasis and second primary carcinoma in NPC was 14.5%, 10.9% and 5.5% with PET-CT. Conclusion: PET-CT had a high accuracy of local residual/recurrent NPC at the primary tumor site and detection of neck lymph node metastasis, distant metastasis and second primary carcinomas. PET-CT would more comprehensive for tumor restaging and therapy strategy.

Neo plasmas residue or recurrence; Nasopharyngeal; Tomography, positron emission; Fluorodeoxyglucose; Magnetic resonance imaging; Naso phargo fiberscope

梁颖,女,(1972- ),博士，副主任医师。中国医学科学院肿瘤医院PET-CT中心，从事肿瘤诊断工作。

1672-8270(2015)06-0066-05

R739.62

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.06.020

2015-04-03

中国癌症基金会北京希望马拉松专项基金(LC2008B42)“PET/CT评价淋巴瘤治疗后残存肿块”

①中国医学科学院肿瘤医院PET-CT中心 北京 100021

②中国医学科学院肿瘤医院核医学科 北京 100021

③中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科 北京 100021

*通讯作者：cjr.wuning@vip.163.com