关节镜治疗膝关节僵硬36例疗效分析

刘子铭，熊华章，彭笳宸

(遵义医学院附属医院关节外科，贵州遵义 563099)

膝关节是人体最大最为复杂的关节。创伤至膝关节内外骨折，关节内外软组织和韧带的损伤等以及治疗后长时间制动固定，是导致膝关节僵硬活动功能障碍的重要原因［1－2］，对患者生活造成严重影响。传统的治疗方法是行大切口、股中间肌切除及股四头肌延长术，膝关节周围广泛松解。手术创伤大，出血多，临床康复时间长，常常遗留股四头肌乏力，打软腿等并发症［3］。近年来运动医学迅速发展，关节镜技术快速进步。关节镜下行关节松解具有创伤小、关节内松解充分、瘢痕小，术后粘连复发几率低、术后疼痛较轻等优点。我院对膝关节僵硬的患者采用膝关节镜下膝关节囊内粘连松解、股四头肌多点V字成型松解延长术，疗效满意，现从手术方式、技巧及适应症选择等总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 纳入标准:①股骨中下段骨折或股骨髁间骨折内固定术后膝关节僵硬患者;②胫骨平台骨折内固定术后膝关节僵硬患者;③取出内固定后经功能锻炼超过3个月，但膝关节活动度无明显增加，对生活影响严重的患者。排除标准:①相关辅助检查示严重骨质疏松患者;②合并神经损伤、偏瘫等神经系统疾病，肌力低于Ⅳ级患者;③骨折合并膝关节韧带损伤，需行韧带重建的患者;④术后患者依从性差，不能配合康复锻炼。本组共36例膝关节僵硬患者符合标准，其中男28例，女8例，平均年龄34．5(18～48)岁，左侧15例，右侧21例，术后随访6～28月，平均20．5个月。术前:膝关节活动度平均伸直 11．5°，屈曲 29．2°，Lysholm评分平均50．2分;术后:膝关节活动度平均伸直5．3°，屈曲 102．6°，Lysholm 评分平均 92．3 分。患者术前均有不同程度膝关节屈曲障碍，其中病因:膝关节内骨折内固定术后膝关节僵硬14例，膝关节外骨折内固定术后膝关节僵硬22例;术前膝关节活动度 0°～20°共 7 例，0°～30°共 12 例，0°～40°共8例，0°～55°共9例。

1．2 手术方法 取硬膜外麻醉，生效后取平卧位，充止血带350 mmHg。手术分两步完成:①关节囊内松解:常规膝关节前入路，首先用探钩进行关节腔钝性分离粘连带，因患者膝关节屈曲功能严重下降，故按照顺序:髌上囊、内侧间沟、外侧间沟、髁间窝，引入关节镜，使用刨削器切除髌前脂肪垫及髌上囊的瘢痕粘连［4］，清理髁间窝残余粘连组织并气化止血。若屈膝可达90°，则不行关节囊外松解，直接予缝合关闭切口，并于关节腔内留置负压引流管，加压止血包扎结束手术。②关节囊外松解:当关节囊内松解屈膝＜90°，需行囊外松解。取髌骨上极近端3～5 cm水平与髌骨内外侧缘垂线交点为手术切口，主要针对股四头肌粘连及僵硬挛缩进行松解延长。达到瘢痕与股骨粘连处时，首先用小剥离器钝性剥离股中间肌与股骨之间瘢痕粘连组织，进行“造腔”使之可满足关节镜器械操作;沿两侧缘上下予射频松解股中间肌与股骨之间的粘连瘢痕组织。使用关节镜钩刀将股中间肌两侧肌纤维部分切断，以上下间距2 cm以上松解延长，使之形成“多个层面间断V型”断点，助手辅助持续缓慢手法用力屈曲膝关节，待屈膝＞90°后，于膝关节内留置负压引流管一枚，缝合关闭切口，弹力绷带加压包扎结束手术。

1．3 典型病例 赵某，男，49岁，右股骨中下段骨折内固定术后2年合并右膝关节僵硬，术前膝关节活动度＜30°(见图1～2)，术中通过关节镜辅助下关节囊内松解+关节囊外股四头肌“多点V字成型”，膝关节屈曲90°手术具体过程见图3～5。

图1 术前患者膝关节活动度

图2 术前患者膝关节正侧位X片

图3 松解股中间肌与股骨之间的粘连组织入路建立

图4 关节镜监视下松解股中间肌与股骨间粘连

图5 挛缩股中间肌肌腱形成“V型延长”

1．4 术后处理及康复锻炼 术后36 h内拔出负压引流管，12 h内冰袋压迫止血。

表1 术后康复计划

术后第1日即开始锻炼，视膝关节肿胀程度可以适当减少频次，每日3次，并配合CPM患肢功能锻炼早晚两次。术后一周内被动屈膝＞90°;出院后定期门诊复诊，指导患者功能锻炼，术后1个月主动屈膝 ＞100°，3个月主动屈膝 ＞110°，术后康复计划(见表1)。

2 结果

采用SPSSl9．0统计学软件，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，对术前与末次随访时的膝关节活动度伸直、屈曲及Lysholm评分［5］对治疗效果进行评价，通过配对t检验进行统计学分析，术前、术后各项指标 P＜0．05，具有统计学意义(见表2)。

表2 手术前后膝关节相关参数(x ± s，n=36)

3 讨论

3．1 关节囊内应用关节镜松解膝关节僵硬可行性 传统观点认为，膝关节僵硬是使用关节镜手术的禁区。因此过去治疗方法常采用大切口切开松解手术，但由于关节囊内粘连不能得到有效的松解，手术松解效果不满意，术后常遗留疼痛不能早期康复锻炼，容易导致粘连再次发生，影响手术效果。近年来随着关节镜技术的发展，关节镜辅助下行关节囊内粘连松解，逐渐开始普及［6］。本组14例膝关节内骨折后关节僵硬患者行关节镜可以充分松解关节囊内各种粘连带，包括内外侧间沟及内外侧支持带，需注意保护内外侧副韧带，射频清理重建髌上囊，切除髌股关节周围瘢痕及髌下脂肪垫，刨削器清理髁间窝粘连组织并气化止血，即可完全达到关节囊内充分松解的目的［7］，以术中可推移髌骨向两侧移动50%为准，松解程度及范围优于传统切开手术，还可以避免切开松解时损伤关节内交叉韧带、半月板等结构，屈膝若能达到90°即可完成手术。

3．2 关节囊外应用“多点V字成型”松解延长股四头肌可行性 膝关节僵硬传统治疗方法常采用Hompson股四头肌成形术，大切口虽然术中视野好，但广泛切开股四头肌和关节外支持带挛缩并剥离，手术创伤大、出血多，易发生创口延迟愈合、皮肤坏死、感染、伸膝无力等并发症［8］。本组22例膝关节外骨折后关节僵硬患者，通过囊内松解后屈曲膝关节＜90°，则需行股中间肌粘连松解、股四头肌延长术。在距髌骨近端3～5 cm水平，切开皮肤。所谓“造腔”，即首先用小剥离器钝性剥离股中间肌与股骨之间瘢痕粘连组织，形成一小腔隙使之可满足关节镜器械操作(见图3);再引入关节镜后予射频切除股中间肌与股骨之间粘连(见图4A)，游离股中间肌后从其两侧向中心，予部分切断瘢痕组织(见图4B)，同时助手辅助持续施以外力手法屈曲膝关节，镜下即可见被切断的股中间肌挛缩肌腱形成“V型延长”(见图5)。操作中切开松解股中间肌位置选择很关键，需满足:两侧切口在冠状位水平应间隔＞2 cm、矢状位水平间隔＞1 cm，并且同一平面切除的肌纤维＜1/2，以确保股四头肌连续性，否则手法松解时可造成股四头肌完全断裂。我们认为，严重的膝关节僵硬若以切除过多粘连肌纤维为代价达到术中屈曲＞120°的目的，不仅增加了术中股四头肌断裂风险，术后出血量及患者疼痛等均相应增加，还可能引起股四头肌力弱及打软腿症状。

3．3 膝关节僵硬松解及术后康复 本组36例病例，14例膝关节内骨折后关节囊挛缩;22例膝关节外骨折术中可见股骨与股中间肌粘连并瘢痕化，股四头肌挛缩［9］;加之骨折后长期制动并且不配合功能锻炼，即形成膝关节僵硬［10－11］。所有病例松解手术后膝关节屈曲均达到90°，功能康复锻炼遵循尽早开始、主动与被动结合、缓解疼痛及坚持长期规律锻炼的原则［12］。吕厚山等［13］学者认为，术后积极的镇痛，不仅可以提高患者满意度，缩短住院时间，还能有效的促进病人积极、主动、持久的配合功能锻炼，以尽可能恢复膝关节功能。从本组结果看，膝关节僵硬通过关节镜辅助下关节囊内松解一般能解决膝关节轻度的功能障碍。但合并股四头肌粘连挛缩患者需行关节镜下股四头肌“多点V字成型”以松解延长股四头肌长度。通过手术及术后规律康复锻炼，可得到满意疗效。

［1］王清华，许业松，孙爱萍，等．系统康复治疗创伤后膝关节功能障碍疗效观察［J］．中华全科医学，2010，8(10):1220－1222．

［2］侯志，罗开民，杨琳，等．骨折术后膝关节功能障碍国内治疗进展［J］．现代中西医结合杂，2010，19(35):4642－4644．

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学［M］．北京:人民军医出版社，2006:1857．

［4］赵金忠，皇甫小桥，袁锋，等．膝关节重建外科学［M］．河南:河南科学技术出版社，2007:249－252．

［5］Lysholm J，Gillquist J．Evaluation of keen ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］．Am J Sports Med，1982，10(3):150 －154．

［6］张强，刘煜江．关节镜治疗创伤后膝关节粘连的临床观察［J］．宁夏医科大学学报，2011，33(1):65－67．

［7］韩同坤，赵金忠，窦庆寅．应用关节镜治疗膝关节粘连56例［J］．中国骨与关节损伤杂志，2007，22(2):146－147．

［8］Murray M M，Magarian E，Zurakowski D，et al．Bone－to－bone fixation enhances functional healing of the porcine anterior cruciate ligament using a collagen－plateletcomposite［J］．Fleming BC Arthroscopy，2010，26(9):49 －57．

［9］陈宗雄，曾昭勋，邱俊钦．股骨干骨折术后膝关节僵硬的临床研究［J］．实用骨科杂志，2011，17(8):698－700．

［10］Kramer S，Wenk M，Fischer G．Continuous spinal anesthesia versus continuous femoral nerve block for elective total knee replacement［J］．Minerva Anestesiol，2011，77(4):394－400．

［11］Andersen K V，Bak M，Christensen B V．A randomized，controlled trial comparing local infiltration analgesia with epidural infusion for total knee arthroplasty［J］．Acta Orthop，2010，81(5):606 －610．

［12］Cari F，Clemente A，Asenjo J F，et al．Analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty:periarticular infiltration vs continuous femoral nerve block［J］．Br J Anaesth，2010，105(2):185 －195．

［13］John N，Norman S．膝关节外科学［M］．吕厚山，译．北京:人民卫生出版社，2006:1135－1143．