胃神经鞘瘤临床病理分析

孙龙

[摘要] 目的 探讨胃神经鞘瘤的病理特点、诊断要点、免疫组化、鉴别诊断及临床特征。 方法 收集启东市人民医院2012年1月～2015年6月收治并经病理证实的2例胃神经鞘瘤，分析其临床表现、病理特征、免疫组化及鉴别诊断。 结果 2例均手术后病理证实，均为良性，术后随访36个月，无复发及转移，肿瘤大体上境界清楚，但无明显包膜，镜下主要由梭形细胞组成，排列成索条状、束带状结构，局灶细胞核呈栅栏状排列，栅行间为无核区，其余细胞形态各异，呈短梭形、星形或多边形，排列稀疏，细胞间间隙较大，呈水肿样或黏液样。免疫组化S-100阳性，Vimentin阳性，CD117阴性，CD34阴性，Desmin阴性，SMA阴性，AE1/AE3陰性。 结论 胃神经鞘瘤是良性梭形细胞肿瘤，诊断需结合大体表现、镜下特点及免疫组化，S-100阳性是确诊的有力依据，同时应作好鉴别诊断。

[关键词] 胃神经鞘瘤；病理；免疫组化；鉴别诊断；预后

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0109-03

Clinical pathological analysis of gastric schwannoma

SUN Long

Department of Pathology， Qidong Peoples Hospital in Jiangsu Province， Qidong 226200， China

[Abstract] Objective To discuss the pathological features， diagnostic key points， immunohistochemistry， differential diagnosis and clinical features of gastric schwannoma. Methods Two patients diagnosed with gastric schwannoma by pathology who were treated in Qidong Peoples Hospital from January 2012 to June 2015 were collected and their clinical manifestations， pathological features， immunohistochemistry and differential diagnosis were analyzed. Results Both patients were confirmed by postoperative pathology with benign tumor. The patients were followed up for 36 months and no recurrence or metastasis occurred. The tumor borders were clear in general， without obvious envelop. The tumors were mainly constituted by fusiform cells under microscope， which arranged as strip-like and band-like structures. Focal cell nuclei presented paliform-like arrange and between the bars was nuclear-free zone. The other cells were in various shapes， presenting short spindle， star or polygon shape， sparse arrange， large intercellular interval， and edema-like or mucoid. Immunohistochemistry showed S-100 positive， Vimentin positive， CD117-negative， CD34-negative， Desmin negative， SMA negative and AE1/AE3 negative. Conclusion Gastric schwannoma is a benign spindle cell tumor， the diagnosis of which needs combining general manifestations， microscopic features and immunohistochemistry. S-100 positive is a powerful evidence of definite diagnosis， and meanwhile， differential diagnosis should be done.

[Key words] Gastric schwannoma； Pathology； Immunohistochemistry； Differential diagnosis； Prognosis

胃神经鞘瘤是较少见的良性梭形细胞肿瘤，在消化系统中，胃是该肿瘤最常见的发生部位[1]。因胃神经鞘瘤病例数较少且其镜下表现与胃间质瘤相似，术前常难以明确诊断[2]。在实际工作中，胃神经鞘瘤容易被忽视[3]，其临床表现与常见胃病相似，极易误诊[4]。为了能更好地认识这类肿瘤，本研究选择我院2012年1月～2015年6月收治并经病理确诊的胃神经鞘瘤2例，对其临床病理特点、诊断要点、免疫组化、鉴别诊断及治疗、预后等进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共2例，均为女性，年龄分别为60岁和63岁，术前均有上腹部隐痛、饱胀、纳差、嗳气等不适，经检查发现胃部占位，分别于2012年2月和4月行胃大部切除手术。术后随访36个月。

1.2 方法

标本切开经10%中性福尔马林固定过夜、按照取材规范常规取材，经脱水（70%乙醇2 h 30 min、85%乙醇2 h、95%乙醇3 h、无水乙醇4 h）、透明（二甲苯Ⅰ、Ⅱ分别为30 min、32 min）、浸蜡（石蜡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分别为2 h 40 min、2 h 40 min、1 h 30 min），然后包埋切片，切片厚度为4 μm，经苏木精-伊红染色法（HE染色法）染色后，显微镜下观察组织学形态。选取肿瘤组织作S-100（鼠抗人单克隆抗体，克隆号：4C4.9）、Vimentin（鼠抗猪单克隆抗体，克隆号：V9）、CD117（鼠抗人单克隆抗体，克隆号：YR145）、CD34（鼠抗人单克隆抗体，克隆号：QBEnd/10）、Desmin（鼠抗人单克隆抗体，克隆号：D33）、SMA（鼠抗人單克隆抗体，克隆号：HHF35）、AE1/AE3（鼠抗人单克隆抗体，克隆号：AE1/AE3）、Ki-67（鼠抗人单克隆抗体，克隆号：MIB-1）等免疫酶标记，试剂均为迈新公司产品，免疫组化方法为EnVision法，即在石蜡切片后经二甲苯脱蜡至水、蒸馏水冲洗、pH 7.2～7.4，PBS磷酸盐缓冲液浸泡5 min，将2500 mL的pH 6.0柠檬酸盐缓冲液（工作液）倒入不锈钢高压锅中加热直到沸腾，切片放于不锈钢架上，置于锅中，使切片全部没于工作液内，盖好锅盖，约加热5～6 min后压力锅开始喷气，计时2 min，然后停止加热，外冲冷水降至室温，打开锅盖，拿出切片，接着蒸馏水洗、pH 7.2～7.4 PBS磷酸盐缓冲液冲洗5 min×3次，再滴加一抗0.25 mL，37℃保温1.5 h或4℃过夜，后经pH 7.2～7.4 PBS磷酸盐缓冲液冲洗5 min×3次、滴加生物素标记二抗（酶标羊抗小鼠/兔IgG聚合物）0.25 mL、再次pH 7.2～7.4 PBS磷酸盐缓冲液冲洗5 min×3次、显色剂显色（DAB），3～5 min后，如显色好则复染封片。

1.3 诊断依据

肿瘤大体境界清，镜下可见束状型（A区）和网状型（B区）两种结构，在A区主要由梭形细胞组成，呈条束状、带状排列，可见不显著的栅栏状结构，在B区由短梭形、星状或多边形细胞组成，排列稀疏，间质水肿或黏液样。免疫组化显示肿瘤细胞S-100阳性，而CD117 、CD34、Desmin、SMA及AE1/AE3均阴性。

2 结果

2.1 病理特征

例1为60岁女性，肿块位于胃体小弯侧肌层与浆膜层之间，大小2.8 cm×2 cm×3.5 cm，界清，切面灰白，质地中等，镜下主要由梭形细胞组成，排列成条束状、带状结构，胞浆淡红染，核呈梭形，纤细或卵圆，局灶排列成栅栏状，栅行之间为无核区域，但栅栏状结构没有软组织神经鞘瘤明显（图1）。其余细胞形态各异，呈短梭形、星状或多边形，细胞核椭圆形或圆形，细胞排列稀疏，细胞间间隙较大，呈水肿样、黏液样。肿瘤周边可见到淋巴细胞套，伴有淋巴滤泡形成。例2为63岁女性，肿块位于胃体后壁黏膜下层与浆膜层之间，大小4 cm×3 cm×5.5 cm，界清，切面灰白灰黄，质地中等略偏硬，肿块表面黏膜有溃疡形成，大小2.5 cm×2.5 cm，镜下与例1基本相似，主要区别是部分细胞有异型，细胞大，胞浆嗜酸性，核增大，呈长梭形、卵圆形，略深染，但核分裂象少见，不见病理性核分裂。

2.2 免疫组化

两例基本一致，肿瘤细胞S-100强阳性（图2），Vimentin阳性，CD117阴性，CD34阴性，Desmin阴性，SMA阴性，AE1/AE3阴性，Ki-67低于3%。

3 讨论

据文献报道神经鞘瘤可发生于任何有Schwannoma细胞分布的部位，而胃神经鞘瘤少见，占全部神经鞘瘤的0.2%，占胃间质组织肿瘤的2.6%[5]。多发于成年女性[6]，本组2例均为成年女性，年龄分别为60岁和63岁。该肿瘤境界清楚，但常无包膜，肉眼观呈圆球状或结节状，常位于黏膜下或肌层，以致表面胃黏膜完整，有时有溃疡形成，本组病例中1例伴有溃疡形成，肿瘤切面灰白色或灰黄色，透明状，可有水肿、出血或囊性变，质地中等或偏硬。镜下主要由梭形细胞组成，排列成索条状、束状、带状结构，胞浆淡红染，核呈梭形，纤细或卵圆，局灶排列成栅栏状，栅行之间为无核区域，但栅栏状结构没有软组织神经鞘瘤明显，本组病例均有栅栏状结构，但都不显著。其余细胞形态各异，呈短梭形、星状或多边形，细胞核椭圆形或圆形，细胞排列稀疏，细胞间间隙较大，可呈水肿样或黏液样。部分细胞可有异型，细胞大，胞浆嗜酸性，核增大，梭形或卵圆形，略深染，但核分裂象少见，不见病理性核分裂，可能与肿瘤退变有关，不要误认为恶性变。Goh等[7]报道肿瘤周边出现淋巴组织增生，有时会出现生发中心，本组病例肿瘤周边均可见到淋巴细胞增生，伴有淋巴滤泡形成。免疫组化S-100、Vimentin弥漫强阳性，神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）可阳性，而CD117、CD34、Desmin、SMA、AE1/AE3等通常阴性，Ki-67常很低。

胃神经鞘瘤非常少见，它起源于胃肠壁的神经丛[8]，应与以下肿瘤相鉴别：①胃肠道间质肿瘤大体上与神经鞘瘤无法区别，境界清，常无包膜，切面灰白、灰红或灰褐，可有出血坏死囊性变，镜下主要为梭形细胞及上皮样细胞，以梭形细胞为主要成分，常呈束状、编席状或栅栏状结构，与平滑肌细胞有一定相似性，呈长梭形，胞质淡染或红染，核呈梭形，两头圆钝。上皮样细胞大，不规则形或椭圆形，胞质丰富，嗜酸或空亮，核圆形、椭圆形，深染，可形成腺样、巢样结构。肿瘤周边没有神经鞘瘤特征性的淋巴细胞套结构。胃肠道间质肿瘤是免疫表型上表达c-kit基因蛋白产物CD117，由突变的c-kit或血小板源生长因子受体α（PDGFRA）基因驱动的胃肠道间叶源性肿瘤[9]，免疫组化CD117、CD34阳性，而神经鞘瘤阴性。胃肠道间质肿瘤根据体积大小和核分裂象多少，分为极低危险性、低度危险性、中度危险性和高度危险性，而神经鞘瘤一般很难见到核分裂。本组病例根据镜下特点及免疫组化可以排除胃肠道间质肿瘤。②平滑肌瘤来源于胃壁肌组织，边界常清晰，有或无纤维性包膜，切面灰白、灰黄，漩涡状，质地韧，可有出血、囊性变、红色变性、黏液变性、水肿、胶原化及钙化。镜下瘤细胞长梭形，胞浆嗜酸性，核梭形，两端钝圆，呈雪茄样，核分裂象可见但通常不多见，瘤细胞常排列成束状、编织状、漩涡状结构，缺乏神经鞘瘤特征性栅栏状结构。免疫组化SMA、Desmin阳性，S-100阴性，而神经鞘瘤S-100阳性，SMA、Desmin阴性，可以鉴别。③胃单发的神经纤维瘤十分罕见[10]，该肿瘤境界清或不清，无包膜，可呈结节状，肿瘤内可见被肿瘤细胞包绕残留的腺体，当肿瘤较大时可侵犯相邻正常组织，如肌组织、脂肪等。瘤细胞呈梭形、波纹状，核纤细、呈两头尖的梭形，无神经鞘瘤A区和B区两种结构，无栅栏状结构，周边也无淋巴细胞套。免疫组化S-100阳性程度不如神经鞘瘤。④胃恶性周围神经鞘膜瘤极其罕见，肿瘤境界不清，切面灰白，鱼肉样，呈浸润性生长。超声与CT检查可帮助观察肿瘤范围及与周围组织关系[11]，在术前指导临床医生手术范围有重要意义。镜下瘤细胞丰富，异型性明显，核增大深染，核分裂象多见，可有肿瘤性坏死，易与本组良性神经鞘瘤鉴别，可以排除。⑤炎性纤维性息肉现在普遍认为是由于胃黏膜长期炎症刺激导致的一种息肉样肉芽肿[12]，大体呈结节状、息肉样，境界清晰，但无包膜，切面灰白灰红，质地中等，镜下瘤细胞梭形，胞浆嗜酸性，核梭形，无明显异型，间质呈纤维胶原样或黏液样，有多量炎症细胞，如嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、中性白细胞及组织细胞等浸润，免疫组化表达Vimentin、SMA，不表达S-100，证实了肿瘤组织成分为纤维母细胞及肌纤维母细胞[13]，能与本组神经鞘瘤区分开。⑥孤立性纤维性肿瘤是中间性肿瘤，生长速度慢，常见于皮下组织及四肢、胸壁、腹腔等深部软组织，胃肠道少见，境界清，通常无包膜或有部分包膜，切面灰白色，质地中等偏硬，可有变性坏死，瘤细胞梭形，胞浆少，嗜酸或淡染，核梭形、卵圆形，染色温和，可见空泡状核，无明显异型，核分裂象稀少，瘤细胞排列稀疏或致密，两个区域交替出现，致密区瘤细胞丰富，间质少，分支状薄壁血管丰富，瘤细胞在血管周围排列，呈血管外周细胞瘤样结构，稀疏区瘤细胞间可见丰富的胶原纤维。当出现瘤细胞丰富、明显异型、核分裂象>4/10HPF、有坏死、边缘呈浸润性生长时要考虑恶性。免疫组化CD99、CD34、Bcl-2阳性，CD117、S-100、GFAP阴性。而本组神经鞘瘤的组织学特点明显不同，免疫组化S-100阳性，CD99、CD34、Bcl-2阴性，可以鉴别。⑦胃癌及胃淋巴瘤组织学形态与胃神经鞘瘤明显不同，免疫组化标记也能将它们区分开，胃癌表达AE1/AE3、EMA、不表达S-100，淋巴瘤表达LCA，不表达S-100，而神经鞘瘤表达S-100，不表达AE1/AE3、EMA、LCA。

神经鞘瘤恶变甚少，全身各部位的神经鞘瘤恶变率为4.6%，而胃神经鞘瘤的恶变率为6%～7.7%[14]。该肿瘤对放化疗不敏感[15]，一经发现，无论有无恶变，均应手术切除。手术完整切除肿瘤是目前治疗该病唯一有效的方法[16]，切缘应距病灶边缘3 cm以上，也可行胃部分切除[17]。目前较先进的切除方法是双镜联合技术，即腹腔镜与内镜同时运用于手术，可减少出血、穿孔等并发症，从而增加了内镜下切除的安全系数，更重要的是减少了患者的术后痛苦和经济负担[18]。该肿瘤手术后一般预后佳，本组2例术后随访36个月，未见复发和转移，预后好。

总而言之，胃神经鞘瘤是较少见的良性间叶源性肿瘤，诊断需结合术前检查、大体表现、镜下特点及免疫组化，S-100阳性是确诊的有力依据，同时应做好鉴别诊断。

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（收稿日期：2015-07-11）