Apollo支架在症状性大脑中动脉狭窄介入治疗中的临床应用

张云书，张 莉，高瑞利，石文焕，薛新琴

颅内大动脉和颈内动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见原因，在我国高达33%的脑卒中是由颅内动脉病变引起的。症状性大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）狭窄是缺血性脑卒中高危人群，其预后较差。长期以来抗血小板、调脂等内科疗法一直被认为是治疗缺血性脑卒中有效的治疗方法，但对严重颅内动脉狭窄，即使予以正规的药物治疗，脑梗死的发生率和病死率仍然很高。

颅内血管成形术是近30年来随着介入技术的发展而兴起的微创治疗方法，引进微导管及微导丝技术后，技术的成功率得到了提高。操作中缓慢和轻柔地进行球囊扩张等，降低了严重并发症。本文将笔者采用Apollo球囊扩张支架行大脑中动脉水平段（M1段）重度狭窄支架置入的35例总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选取2011年6月—2013年12月行介入治疗的症状性大脑中动脉狭窄患者35例。男23例，女12例；年龄32～67岁，平均（48±18）岁。病变均位于大脑中动脉M1段。所有患者均检测动脉粥样硬化的危险因素，其中高血压病23例、2型糖尿病18例、冠心病7例。其中，2例冠状动脉支架术、高脂血症22例、高同型半胱氨酸血症18例、长期吸烟史18例。所有患者都经全脑血管造影（DSA）证实大脑中动脉M1段狭窄率≥70%，临床和影像学资料分析证明，35例病变均为责任血管，24例表现为短暂性脑缺血发作（trangient ischemic ateack，TIA），11 例为缺血性卒中， 均为择期手术。

1.2 支架成形术的适应证 ①有与大脑中动脉狭窄病变相关的反复发作的TIA或非致残性缺血性卒中，内科药物治疗包括抗凝、抗血小板凝集、降脂治疗等不能控制症状发作。②血管造影证实狭窄度≥70%，已出现顽固性缺血症状。③狭窄远端血管正常，狭窄病变长度5～15 mm。④对于发生大脑中动脉供血区脑梗死的患者，须梗死发作4周后。⑤对≤45岁的症状性颅内动脉狭窄患者，若动脉粥样硬化证据不足，应严格掌握适应证。⑥患者及家属知情同意并签知情同意书。

1.3 禁忌证 ①脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍。②动脉狭窄已进展到慢性完全性闭塞。③狭窄段血管正常管径＜2 mm。④狭窄段过度迂曲、成角，狭窄长度＞15 mm。⑤颅内动脉弥漫性狭窄。⑥先天性发育不良。⑦烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。⑧脑梗死后2周内。⑨4周内曾发生心肌梗死。⑩有严重出血性疾病或严重全身系统性病变。

1.4 术前准备 ①术前6 h禁食不禁药。②术前双侧腹股沟区备皮。③术前做碘过敏试验。④术前口服抗血小板聚集药物，氯吡格雷75 mg＋阿司匹林100 mg，3～5 d。⑤常规查血常规、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、心电图等。⑥全部患者术前经颈部血管超声、TCD评价，必要时可行CTA或MRA评价，并行全脑血管造影（DSA）全面评价颅内血管状况，证实大脑中动脉重度狭窄，并行高分辨MRI检查血管的斑块情况。

1.5 狭窄血管测量方法 采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组（NASCET）的标准： 狭窄率（%）＝（1－最狭窄动脉直径/狭窄远端正常动脉管径）×100%。计算由数字减影血管造影机的机载软件自动完成。

1.6 操作方法 给予气管插管、全身麻醉及保留导尿后，常规双侧腹股沟及会阴部消毒、铺巾，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入6 F动脉鞘，全身肝素化，先将6 F Envoy导引导管沿泥鳅导丝置于颈内动脉的颈段，在路图下将微导丝小心通过狭窄段并使其头端入大脑中动脉M3段以远，以便使微导丝在狭窄段有较强的支撑力。在路图下，沿微导丝将所选适合的Apollo球囊扩张支架小心通过狭窄段。用1/3剂量生理盐水稀释的造影剂缓慢将球囊缓慢加压至6～8 atm以释放支架，残余狭窄率＜20%为技术成功。高度狭窄的患者，由于支架通过困难，可以用小球囊进行预扩张。高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架释放前严格控制血压，收缩压为基础血压下降 20～30 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa），支架置入术后24 h维持该血压，但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造成低灌注性梗死。术后不中和肝素，4 h拔除动脉鞘并加压包扎。

1.7 并发症及其处理 ①血管破裂。发生在球囊预扩张或支架置入过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补，在无穿支动脉部位，可以尝试带膜支架。②血栓形成。在确定没有颅内出血或出血倾向时，可以做动脉内溶栓。③释放支架后穿支动脉闭塞。可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。④再狭窄。评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。⑤脑出血或蛛网膜下腔出血。酌情给予对症处理。

1.8 术后用药 术后每天口服双联抗血小板聚集药物氯吡格雷75mg＋阿司匹林100mg，同时给予低分子肝素钠4000U，1次/12 h，连用3 d，抗血小板聚集药物氯吡格雷75 mg 3个月，阿司匹林100 mg长期口服。

1.9 临床随访 35例患者均于1、3、6个月门诊复查TCD。

2 结 果

本组35例患者均技术操作顺利，3例由于狭窄较重，支架通过困难，先行球囊预扩，成功放置支架35枚。术后即刻造影显示，全部患者狭窄部位基本恢复正常管径及形态，残余狭窄均≤20%。本组所有患者在手术过程中，支架到位均满意，无支架闭塞、移位、动脉内膜撕裂及血栓栓塞等并发症发生；选择球囊扩张支架直径为 2.5～3.5 mm，支架释放后即刻造影显示狭窄段充盈良好，大脑中动脉通畅，支架近端贴壁良好（图1），所有患者术后3～5 d行TCD检查，结果显示血流速度恢复正常。与术前比较，术后即刻造影检查其中12例患者血管恢复到正常管径；10例狭窄程度减少≥90%；13例狭窄减少≥80%。

图1 术前DSA示左侧大脑中动脉重度狭窄，狭窄率90%

图2 球扩支架位置

图3 球扩支架Apollo 2.5 mm×8 mm 术后，大脑中动脉恢复正常管径，穿支血管显影良好。

术后30 d内患者出现并发症2例，其中，脑梗死1例，血管痉挛1例。脑梗死患者均给予扩容、抗凝、抗血小板及康复治疗，病情恢复良好，好转出院。血管痉挛患者为术后第2天行颅脑多普勒检查时出现，临床症状没有加重，加用尼膜同等对症处理，术后第5天血流速度恢复正常后出院，出院后服用尼膜同片治疗。

35例患者中无一例再发生与狭窄部位相关的TIA或卒中。26例患者在术后6个月行经颅超声多普勒检查，结果显示血流速度正常，9例行血管造影，均显示支架段开通良好。

3 讨 论

症状性MCA狭窄是缺血性脑卒中高危人群，其预后较差。长期以来抗血小板、调脂等内科疗法一直被认为是治疗缺血性脑卒中有效的治疗方法，但对严重颅内动脉狭窄，尽管采用药物治疗和外科手术等手段干预，目前仍不能降低脑卒中的发病率，1年随访动脉狭窄区卒中发生率为11%～12%，而＞70%的重度狭窄1年卒中率高达23%［1］。研究表明，血管内支架置入治疗症状性大脑中动脉狭窄能够有效改善脑的血液供应，减轻神经功能缺损症状［2］。

颅内血管由于血管壁较薄而脆弱，血管破裂的危险很大；颅内血管在蛛网膜下隙，缺乏周围组织支撑，对压力要求严格，不适当的压力会导致动脉的挛缩或移位；大脑中动脉M1段发出豆纹动脉及许多细小穿支动脉，理论上球囊扩张过程中或支架置入后可可能会造成这些血管的闭塞从而导致脑梗死产生严重的后果，因此在大脑中动脉支架植入术中有很多关注点，包括支架型号的选择、球囊的扩张技术、手术相关并发症的预防、对M1段侧支豆纹动脉的保护、长期临床和血管造影随访等。

目前临床上有两种用于颅内动脉狭窄的支架系统，自膨式支架和球囊扩张支架，其中Boston公司设计生产的Wingspan自膨式支架系统，是专为颅内动脉狭窄设计的自膨式支架系统，与球扩支架相比，比较柔软，易通过颅内迂曲的血管路径到达病变部位，但是其需要先期的球囊扩张，然后撤出球囊，再行支架释放，增加了操作步骤，对助手的要求严格，临床使用Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄病变发现，支架置入后再狭窄发生率高，中期再狭窄率可能达到30%左右，尤其在前循环病变更为明显［3，4］。

Apollo支架是上海微创公司研制出的一种新型的颅内专用球囊扩张型支架，具有质地相对较软、容易通过迂曲的颅内血管，能够很好地顺应颅内血管的形态，减少对颅内血管的过度损伤和挤压。

Apollo支架的金属丝直径约80 μm，金属丝覆盖的主要分支（直径100～500 μm）开口导致闭塞的可能性较小。实验研究表明，网格设计支架覆盖分支血管截面积＜50%时，不影响其血流［5］，这在本组中得到证实。本组35例中未见支架覆盖的较大豆纹动脉的闭塞，也无相关的临床症状和体征，经过多角度投照测定，所选择的支架大小均较满意。

Apollo支架置入后是否会导致血管内的狭窄是普遍关注的问题，目前多认为是因为支架作为异物诱发血管内膜的过度增生，并且在血管内容易引起血小板的聚集形成血栓，通过抗血小板聚集的药物治疗可以有效防止血栓形成。本组全部患者均进行正规的抗血小板聚集药物治疗，术后无一例出现支架内狭窄及血栓形成，也无相关的临床症状和体征。但Apollo支架置入后是否会导致血管内的狭窄还有待进一步的病例积累和长期随访观察。

总之Apollo支架为一种新型的颅内专用球囊扩张型支架，是治疗颅内大脑中动脉M1段狭窄的一种安全有效的方法，为颅内大脑中动脉狭窄的治疗提供了新的选择，目前的研究结果显示了该支架有较好的短期疗效，但其长期疗效仍需更大量样本病例及更长时间随访的数据。

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