经直肠6＋X点，14＋X点两种前列腺穿刺活检术的临床应用比较

周大庆 余小祥 陈文凯 禹岳华 王坚 刘尚文

随着人口老龄化，以及受生活方式的改变、饮食结构的调整和医学设备技术的进步等因素的影响，前列腺癌发病率呈逐年上升，成为男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。早期诊断前列腺癌并给予合理治疗可以降低前列腺癌死亡率，提高患者生活质量。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查［1］。为提高前列腺穿刺活检阳性检出率和安全性，我们对2007年1月至2014年12月间在我院进行经直肠前列腺穿刺活检的384例患者资料进行分析。现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

本组共收集384例怀疑前列腺癌行经直肠前列腺穿刺活检的患者资料。其中2007年1月至2009年4月间采取经直肠手指引导下6＋X点前列腺穿刺活检共106例患者作为对照组；2009年5月医院购买配有直肠探头的彩超后，于2009年5月至2014年12月采取经直肠彩超引导下14＋X点前列腺穿刺活检共278例患者作为观察组。对照组和观察组患者年龄48～89岁，平均分别为（71.56±8.63）和（71.01±7.53）岁；前列腺体积24～126ml，平均分别为（47.53±8.16）和（46.62±9.82）ml；总前列腺特异性抗原（tPSA）2.26～118.34ng／ml，平均分别为（23.17±4.58）和（20.44±4.62）ng／ml。两组患者的年龄、前列腺体积和tPSA比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。前列腺穿刺活检固定由2名泌尿外科医师和1名超声医师，采用同一台彩超和同一个探头进行，因此具有可比性。

病例纳入标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［1］中前列腺癌穿刺活检指征：直肠指检发现结节，任何PSA值；B超、CT或者MRI发现异常影像，任何 PSA 值；PSA＞10ng／ml，任何f／tPSA和PSAD 值；PSA 4～10ng／ml，f／tPSA 或 PSAD值异常。②患者能够耐受手术，配合完成穿刺。③资料完整。

病例排除标准：①经治疗后依然存在凝血功能障碍者。②严重心脑血管疾病，肝肾功能损害严重者。③血糖控制不良者。④恶病质，截瘫难以配合手术者。⑤长期卧床臀部、肛周褥疮急性感染者。⑥严重痔疮者或者肛门狭窄者。⑦服用过抗雄激素药物达6个月以上者。

表1 两组患者年龄、前列腺体积、tPSA的情况比较

二、手术方法

采用丹麦B-K2101型彩色多普勒超声仪，直肠探头频率8～10MHz。穿刺针为Bard第3代18G自动活检穿刺枪。

术前2d开始流质饮食，术前1～3d口服盐酸左氧氟沙星或甲硝唑。如有口服抗凝药物停用1周以上并复查凝血功能无明显异常。术前1d和手术当天给予普通灌肠，术区备皮。短效骶管阻滞麻醉并留置气囊导尿管。患者左侧屈膝卧位，双腿尽量贴腹，臀部稍超出术者侧床沿，完全暴露肛门。络活碘消毒肛周，直肠内插入络活碘纱条消毒3次，每次留置3min后取出，铺无菌孔巾。6＋X点穿刺法：穿刺前术者行直肠指诊明确前列腺的大小、位置、质地、表面形态以及结节大小、位置、个数。然后在左手食指引导下分别在前列腺两侧底部、中部、尖部各穿刺1针，如果手指触诊有结节部位，每个结节部位增加穿刺2针。14＋X点穿刺法：术者手指扩张肛门，直肠探头涂耦合剂后套避孕套固定好穿刺架后探头缓慢插入直肠，观察前列腺、膀胱颈、精囊和导尿管等声像图，调整探头位置以便每一针穿刺目标位于穿刺引导线上，穿刺时应注意针尖位于穿刺引导线上，并避开膀胱、精囊、导尿管等。将左右侧前列腺每一侧由尿道向包膜进一步分为7区：底部分为内侧区和外侧区；中部分为内侧区、中间区和外侧区；尖部分为内侧区和外侧区。每区穿刺1针。左右侧前列腺各穿刺7针。如果超声发现有低回声区，每个回声区增加穿刺2针。术毕再次以络活碘纱条消毒肛周3次后直肠内留置络活碘纱条2～3条进行压迫止血，次日查房取出。每一针穿刺组织均单独装瓶用10%甲醛溶液固定后送病理检查。术后给予抗感染治疗3d。

三、观察指标

观察术中、术后可能出现的并发症，如血尿、直肠出血、发热、泌尿生殖系感染、感染性休克、败血症、血管迷走神经反射等。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件包进行数据处理。计量资料用±s表示，平均水平比较采用单因素方差分析。计数资料用率表示，率的比较采用Pear-son卡方或者校正卡方或者Fisher的精确检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、前列腺癌阳性检出率

对照组106例患者共检测出前列腺癌34例，观察组278例患者共检测出前列腺癌132例。观察组前列腺癌阳性检出率（47.5%）明显高于对照组前列腺癌阳性检出率（32.1%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者前列腺癌阳性检出情况比较

二、可疑部位前列腺癌阳性检出率

对照组手指触摸存在前列腺结节区患者共22例，其中检出前列腺癌19例（86.4%）；观察组彩超发现存在前列腺低回声区患者共78例，其中检出前列腺癌47例（60.3%）。观察组可疑部位前列腺癌阳性检出率明显低于对照组可疑部位前列腺癌阳性检出率（P＜0.05），见表3。另外，无论对照组还是观察组，存在可疑部位的患者前列腺癌阳性检出率均明显高于无可疑部位的患者前列腺癌阳性检出率（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者可疑部位前列腺癌阳性检出情况比较

表4 有可疑部位患者与无可疑部位患者前列腺癌阳性检出情况比较

三、并发症

对照组患者发生血尿12例（20.8%），观察组患者出现血尿13例（11.2%），两组患者血尿发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的直肠出血、感染发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。两组患者均无感染性休克、败血症、血管迷走神经反射等严重并发症出现。

表5 两组患者并发症比较

讨 论

1968年Watanabe等［2］首先采用经直肠超声检查前列腺，直到21年后Hodge等［3］第1个提出经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术的概念，当时提出的6点穿刺法在临床得到广泛应用，成为经典的前列腺穿刺活检术。然而传统的6点穿刺法阳性率只有20%［3］，假阴性率高达30%～45%［4］。主要原因：一方面前列腺癌具有多灶性和主要发生于外周带的特点，而传统6点穿刺法包含外周带组织较少；另一方面对于前列腺体积较大的患者，6针分布过于稀疏。此后，就穿刺针数而言，不断有学者提出8点［5］、10点［6］、11 点［7］、12 点［8］、13 点［9］、14 点［10］、16点［11］、18 点［12］、20 点［13］穿 刺 术 和 21 点 以 上［14］的饱和穿刺法，以及针对可疑病灶增加穿1～3针的6＋X、10＋X、12＋X点穿刺术。就穿刺进针部位而言，有经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检。前列腺活检穿刺位置、穿刺针数、阳性率和并发症文献报道不一［5-16］。总体而言，10针以上穿刺的阳性率明显高于10针以下，且并发症发生无显著性增加［1］。前列腺癌多见于中老年患者，多伴有前列腺增生，前列腺体积越大形状越接近球体，前列腺的底部和尖部分别位于球体的上极和下极，前列腺中部位于球体中间。位于上极的前列腺底部和位于下极的前列腺尖部相对于位于中间的前列腺中部来说，底部和尖部的左右侧横向距离比中部要窄一些，因此从前列腺冠状面看，我们将左侧前列腺底部和尖部仅分为内侧区和外侧区两个区，而中部则分为内侧区、中间区和外侧区共3个区，整个左侧前列腺分为7个区。同样右侧前列腺也分为7个区，整个前列腺分为14个区。如果从前列腺组织学分区来看，我们14分区法底部外侧区、中部外侧区、尖部外侧区以及中部的中间区的大部分都位于前列腺的外周带，这样穿刺的14针中有8针位于外周带。本组研究中对照组前列腺癌阳性检出率仅为32.1%，而观察组前列腺癌阳性检出率提高到47.5%。我们分析原因有以下几点：①增加了穿刺针数。②改进了前列腺分区，至少有8针穿刺路线位于外周带，保证了能够穿刺到更多的前列腺外周带组织。③在经直肠彩超引导下，能够实时观察并调整针尖位置，穿刺位置更精准。④彩超能够发现位于前列腺内部的低回声结节区，而这种位于前列腺内部的结节直肠指诊难以触摸到，因此增加了可疑部位穿刺针数。

直肠指诊、PSA检测和前列腺超声检查是临床筛查前列腺癌最常见的手段，但临床上确诊前列腺癌主要依靠前列腺穿刺活检。直肠指诊可以触及突出于前列腺表面的结节，尤其是质地硬、表面不光滑、边界不清的结节应高度怀疑前列腺癌。经直肠超声检查不仅可以发现位于前列腺表面的结节还可以发现位于前列腺内部的低回声结节区。直肠指诊触及的结节区和超声所发现的低回声区都是前列腺癌的可疑区域，因此我们在每个可疑区域增加穿刺2针。从统计结果来看，观察组可疑部位前列腺癌阳性检出率达60.3%，对照组可疑部位前列腺癌阳性检出率为86.4%；而且无论对照组还是观察组，存在可疑部位的患者前列腺癌阳性检出率均明显高于无可疑部位的患者前列腺癌阳性检出率，这个结果进一步说明了对于可疑部位增加穿刺活检针数的必要性。另外，我们还发现观察组可疑部位前列腺癌阳性检出率明显低于对照组可疑部位前列腺癌阳性检出率，分析可能原因如下：①对照组样本量较少，对照组能够触诊到前列腺结节患者只有22例，可能存在微小的不典型结节未能触诊到。②虽然典型的前列腺癌超声表现为外周区的低回声结节，但有32%的前列腺外周区肿瘤表现为等回声结节［15］。并且部分炎性肉芽肿、慢性前列腺炎、前列腺增生患者也存在低回声结节，彩超难以与前列腺癌相鉴别。

血尿、直肠出血、败血症、泌尿生殖系感染、感染性休克、血管迷走神经反射、疼痛等都是前列腺穿刺活检并发症。文献报道前列腺穿刺采取局部麻醉［4］，但我们为减轻患者疼痛和提高患者配合度，本研究中患者采取骶管麻醉，术中患者基本没有疼痛，没有出现血管迷走神经反射并发症。考虑术后前列腺炎症反应充血水肿以及骶管麻醉引起术后尿潴留，术前给予留置导尿管。本研究中对照组血尿发生率为11.3%，而观察组血尿发生率仅为4.7%，主要是由于对照组采取手指引导，穿刺针容易损伤尿道或者膀胱颈；而观察组采取经直肠超声引导，可以实时看到针尖位置，而且由于术前留置导尿管，超声可以清晰看到导尿管及水囊，以此为标志便于分辨出前列腺左右侧和尿道以及膀胱颈，减少了穿刺针损伤尿道和膀胱颈的机会，即使轻微出血，导尿管及水囊亦可压迫止血。本组患者血尿轻微，一般1～3d消失。对照组和观察组患者均无感染性休克、败血症等严重并发症出现。两组患者术后血便、感染发生率差异均无统计学意义。Ukimura等［16］报道术后感染率约5.5%，而本研究对照组和观察组术后感染率分别为2.8%和2.5%。术后感染率低于文献报道，我们分析主要是术前给予患者流质饮食、灌肠等充分的肠道准备，术前、术后直肠内反复给予络活碘纱条消毒，围手术期给予抗生素加强预防感染有关。

本研究中，患者术前留置导尿管未能统计尿潴留等并发症，另外回顾性研究不可避免存在一定偏倚，样本量不够大也是本研究另一个不足之处。今后将设计前瞻性大样本随机对照研究进一步评估前列腺穿刺活检的阳性率和安全性。

综上所述，两种手术方式均安全、有效。与经直肠手指引导下6＋X点前列腺穿刺活检比较，经直肠彩超引导下14＋X点前列腺穿刺活检可以提高前列腺癌阳性检出率，但并发症并没有增加，值得推广。

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