剖宫产疤痕妊娠22例临床分析

许沄江苏省宜兴市人民医院妇产科，江苏宜兴　214200

剖宫产疤痕妊娠22例临床分析

许沄
江苏省宜兴市人民医院妇产科，江苏宜兴214200

[摘要]目的探讨剖宫产疤痕妊娠(CSP)临床特点，提高对剖宫产疤痕妊娠的早期认识，采取有效的个体化治疗方法，提高治疗效果。方法回顾性分析整群选取2011年1月—2014年9月该院收治的22例剖宫产疤痕妊娠(CSP)病例的临床表现、辅助检查、治疗方法及效果。结果6例行MTX肌注保守治疗成功；16例行双侧子宫动脉化疗栓塞术+清宫术，15例成功；1例因患者要求行剖腹探查+疤痕（妊娠物）锲形切除术。结论超声检查可用于剖宫产疤痕妊娠早期诊断，根据患者具体情况制定个体化治疗方案，治疗过程中注意病情变化，在安全有效的基础上，将对患者的损伤降到最低。

[关键词]剖宫产；疤痕妊娠；MTX；子宫动脉化疗栓塞

剖宫产疤痕妊娠（CSP)是是一种特殊部位的异位妊娠，指胚胎着床于有剖宫产史孕妇子宫下段的剖宫产切口疤痕处，为剖宫产手术的远期并发症。近年来由于剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势，如处理不当，可能使患者失去子宫，甚至危及生命[1]。该院2011 年1月—2014年9月共收治的剖宫产疤痕部位妊娠22例，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该院2011年1月—2014年9月共收治CSP患者22例，年龄24~41岁，平均年龄（33.5±4.5）岁，孕次2~6次，平均孕次（3.6±0.3）次，所有患者均有剖宫产史，其中4例有剖宫产史2次。22例患者有2例在外院行人工流产术时因大出血转至本院，1例外院疑“宫颈妊娠给予“息隐、米索前列醇”口服药流未成功转至本院。

1.2临床表现

22例患者均有停经史，停经时间37～90 d，平均（55.4± 8.5）d，以阴道流血就诊18例，其中因宫腔操作后大出血就诊2例，因停经伴下腹坠胀痛就诊4例。查体可发现子宫增大，基本与孕周相符，有6例有轻压痛。

1.3辅助检查

对22例CSP患者进行超声检查，均可见子宫前壁下段疤痕处有不均质回声团块或孕囊。其中，见妊娠囊样结构，无胚芽无胎心11例，妊娠囊样结构中见胚芽无胎心4例，妊娠囊样结构中见胚芽和胎心2例，未见妊娠囊样结构，仅在子宫下段疤痕部位处见不均质包块，周边可见丰富血流者5例；提示妊娠囊或包块突向宫腔者18例，突向膀胱者4例。22例患者入院时查血β-HCG：介于45 000 IU/L～25 000 IU/L者5例,其余18例在5 000 IU/L～623.12 IU/L之间，均高于正常范围。1.4治疗方案

1.4.1药物化疗6例血HCG<1 000 IU/L予MTX4 mg/㎡/日肌注，五天一疗程，疗程间间隔7 d。1例经2个疗程后复查HCG<50 IU/L,出院后门诊随访HCG至正常，5例复查血HCG<500 IU/L时，在B超引导下清宫。

1.4.2双侧子宫动脉化疗栓塞术16例CSP患者行双侧子宫动脉栓塞术:子宫动脉灌注MTX 75 mg后行明胶海绵颗粒栓塞，24~48 h内在B超引导下行清宫术。

2　结果

6例药物化疗患者均治疗成功。16例子宫动脉化疗栓塞患者，有1例因清宫后复查HCG仍>10 000 IU/L，下降缓慢，经患者要求，行剖腹探查+疤痕（妊娠物）锲形切除术。其余15例行清宫后，HCG均明显下降，在门诊随访HCG至正常。

3　讨论

CSP的发病机制尚未十分明确，尤丽霞等发现子宫疤痕处血管增生和肌层缺陷可能是CSP形成的病理学基础。孕囊通过剖宫产疤痕间的微小腔道着床在疤痕组织中，其后疤痕组织的肌层和纤维组织包绕胚囊，与子宫腔隔离。故除剖宫产外，子宫肌瘤剜除、刮宫、宫腔镜手术、手取胎盘史等均与此疾病相关[2]。胚囊可在疤痕组织中继续发育、生长，有可能自然破裂引起致命性出血。本组资料显示CSP治疗成功的关键是早期明确诊断及合理治疗，如果CSP被误诊、漏诊，盲目行人工流产、药物流产或清宫术将导致阴道大出血、子宫破裂等严重后果。

停经后阴道少量流血为CSP主要临床表现，叶凤如等[3]的报道中约16%的人有轻度腹痛，本组资料中83%有阴道流血，18%有轻微腹痛，与文献基本相符。穆红茹认为对于该病症的诊断主要依据超声检查，B超检查可见：①宫腔内及宫颈管内未见孕囊。②孕囊位于子宫峡部前部。③多数患者的膀胱壁间肌性组织厚度<5 mm、且有缺损。④偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于期间。本组22例均通过超声检查确诊。这与上述文献一致[4]。此外，CSP需与先兆流产、宫颈妊娠、不全流产、稽留流产相鉴别。本组资料中有一例疑宫颈妊娠在外院治疗。超声检查难以确诊时可借助磁共振、宫腔镜及腹腔镜协助诊断。

该研究者认为，CSP一旦确诊，必须尽早终止妊娠。目前，尚无标准的治疗方案，主要根据患者的症状、体征、辅助检查结果制定个体化的治疗方案。总体来说CSP的治疗主要有手术治疗和保守治疗。保守治疗指MTX全身或局部用药后，根据HCG下降情况，适时行清宫术；或子宫动脉化疗栓塞术，术后24~48 h内行清宫术。手术治疗包括腹腔镜下或开腹疤痕（包括孕囊）锲形切除术，必要时行全子宫切除术。这与倪娟等[5]的研究结果一致。

药物治疗是非侵入性治疗方法，首选MTX，但MTX有致白细胞下降、肝功能损害、口腔溃疡等并发症。治疗期间有大出血需子宫切除的风险，可能需多个疗程治疗，住院时间长，如药物治疗不成功需手术治疗可能。余萍的研究中，10例患者在HCG值小于采取<1 000 IU/L时，MTX治疗，均治愈。本组6例药物治疗均成功，主要是HCG均<1 000 IU/L。因此在HCG值较低时，选择药物治疗，成功率较高。这与文献一致[6]。药物治疗因其创伤小，费用低，在无条件行子宫动脉化疗栓塞术、HCG值较低、病灶较小的情况下是很好的治疗方法。

子宫动脉化疗栓塞术后清宫，是通过介入方法行选择性双侧子宫动脉插管后灌注MTX，再注入明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，后行清宫术。因胎盘对药物的首过提取、代谢作用，局部血液中的药物浓度提高，疗效提高。同时栓塞子宫动脉后，可使子宫内动脉压下降，血流缓慢，血栓容易形成，栓塞出血部位血管，减少或停止出血，从而使子宫和胎盘间的血流阻断，胎盘组织由于急性缺血而坏死，与子宫壁逐渐分离，同时手术时注射MTX，能杀死滋养细胞及胚胎，使其萎缩，加强了子宫动脉栓塞的效果。从而减少了清宫术中的出血量[7]。该组16例行子宫动脉化疗栓塞术后清宫，15例取得满意效果。行子宫动脉化疗栓塞术，虽然术后疼痛较明显，化疗药物有一定不良反应，但经对症治疗后症状都能得到缓解。其住院时间短，效果明显，与患者充分沟通后，能被多数患者接受。

手术治疗主要包括腹腔镜下或开腹疤痕（包括孕囊）锲形切除术，必要时行全子宫切除术。手术治疗能完整切除妊娠组织，修复疤痕，HCG快速下降，住院时间短，但出血多，创伤大。在B超的诊断水平逐渐提高的情况下，CSP早期明确诊断已成为可能[8]。CSP的早期诊断和尽早予保守治疗，使手术率明显下降，多数时候手术已成为保守治疗失败后的补救措施。本组仅一例因患者要求行疤痕（包括孕囊）锲形切除术[9]。

综上所述，CSP一经确诊，需尽早治疗，药物保守治疗或行子宫动脉化疗栓塞后清宫术，均能取得满意的治疗效果。但具体治疗方案的制定仍需根据患者症状、体征、辅助检查结果，并且要考虑到医院本身的技术条件，做到因人而异，个体化治疗，在安全有效的基础上，将对患者的损伤降到最低。

[参考文献]

[1]尤丽霞,栾桦.剖宫产术后疤痕处妊娠的高危因素探讨[J].中华妇幼保健临床医学杂志,2010,6(6)：413-414.

[2] Timor-Tristch IE.Monteagudo A,Santos R,et al.The diagnosis,treatment,and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol,2012,207(1)：44.el-e3.

[3]叶凤如,黄玉玲.探讨剖宫产疤痕妊娠的治疗方法[J].吉林医学,2012,33(15):3251-3252.

[4]穆红茹.剖宫产术后疤痕部位妊娠的早期诊断与治疗进展[J].医学理论与实践，2010,23(5)：522.

[5]倪娟，裘雅芬.剖宫产瘢痕妊娠两种保守性治疗方法疗效比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2014,12,(12)：951.

[6]余萍,刘娟.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠18例临床分析[J].中国妇幼保健，2013,28(8):920.

[7]张丽珍,水旭娟.多普勒超声在早期诊断及治疗剖宫产疤痕妊娠的临床价值[J].医学影像学杂志,2012,22(9):1587-1588.

[8]陈艳春,谢会敏,庞云霞,等.剖宫产疤痕妊娠临床诊治分析[J].新疆医学,2013,43(7):81-82.

[9]李战娜.剖宫产疤痕妊娠的治疗方法28例临床效果分析[J].临床医药文献电子杂志,2014,1(7):1161,1163.

Clinical Analysis of 22 Cases of Cesarean Section Scar Pregnancy

XU Yun
Departments of Obstetrics and Gynecology, Yixing People's Hospital, Yixing, Jiangsu Province, 214200 China

[Abstract]Objective To discuss the clinical characteristics of cesarean scar pregnancy (CSP) and deepen our understanding on its early state so as to find out a personalized treatment scheme for better outcomes. Methods A retrospective analysis was done on 22 CSP patients who were admitted to our hospital between January 2011 and September 2014 concerning their clinical manifestation, auxiliary inspection, treatment methods and efficacy. Results Conservative treatment or intramuscular injection of MTX was successfully performed on 6 patients; bilateral uterine arterial chemoembolization combined with curettage was performed on 16 patients with 15 treated successfully; exploratory laparotomy combined wedge resection of scars(pregnancy tissue) was done on 1 patient in accordance to his (her) will. Conclusion Ultrasonic inspection can be used for early diagnosis of CPS, while for its treatment, personalized treatment scheme according to patients' concrete conditions combined with attention closely paid to changes of disease can effectively minimize injury for patients.

[Key words]Caesarean section; Scar pregnancy; MTX; Uterine artery embolization

(收稿日期：2015-07-15)

[作者简介]许沄(1970.5-)，女，江苏宜兴人，本科，副主任医师，研究方向：妇产科。

[文章编号]1674-0742（2015）10（b）－0106-03

[文献标识码]A

[中图分类号]R714.22