2型糖尿病患者口服保健品引发乳酸酸中毒的临床分析

刘雪芳 夏碧文 蒋 婵 曾炼坤 李素燕

广东省增城市人民医院内分泌科，广东增城 511300

2型糖尿病患者口服保健品引发乳酸酸中毒的临床分析

刘雪芳 夏碧文 蒋 婵 曾炼坤 李素燕

广东省增城市人民医院内分泌科，广东增城 511300

目的 分析口服保健品的2型糖尿病患者并发乳酸酸中毒的临床特征，探讨2型糖尿病并发乳酸酸中毒危险因素，总结治疗经验，降低病死率。 方法 采用回顾性分析，将2011年1月～2014年2月我院收治的43例2型糖尿病并乳酸酸中毒患者分为乳酸≥13.0mmol/L组（A组，20例），乳酸＜13.0mmol/L（B组，23例），比较两组患者临床及实验室指标、治疗方法及转归。 结果 A组死亡率为15%，显著高于B组（P＜0.05）；A组糖尿病病程、白细胞计数、阴离子间隙、血肌酐、尿素氮较B组显著性升高（P＜0.05）；A组SO2%、Hb、pH值、CO2CP、血糖、HbA1C%显著低于B组（P＜0.05）；Pearson相关性分析显示，补碱量与乳酸、pH值水平无显著相关性（P＞0.05），r值分别为0.041、0.101。 结论 警惕“消渴平糖、平糖养胰”等含不明降糖成份的保健品引发糖尿病乳酸酸中毒，糖尿病病程、炎症、肾功能不全、低氧血症为糖尿病患者乳酸升高的危险因素，补碱量与乳酸、pH值无相关性。

乳酸酸中毒；糖尿病；保健品

糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病严重的急性并发症之一，病死率高，文献报道多数与患者服用苯乙双胍及二甲双胍有关[1-4]。近3年我院糖尿病乳酸酸中毒患者增多，绝大多数患者长期服用名为“消渴平糖”“平糖养胰”的保健品，该类保健品标注主要原料为苦瓜提取物、桑叶提取物、西洋参、蜂胶粉，经增城市卫生局与广州市药监局确认，发现该类药物中含有西药降糖成份，推测可能含有双胍类成分。本研究回顾性分析我院近3年收治的43例糖尿病乳酸酸中毒的临床和实验室资料，探讨糖尿病患者并发乳酸酸中毒危险因素，并总结治疗经验，以减少乳酸酸中毒发生率、降低病死率。

1　对象与方法

1.1研究对象

43例患者为2011年1月～2014年2月我院内分泌内科、肾内科、消化内科住院的患者，其中男19例，女24例，年龄43～78岁。既往有糖尿病史4～20年，入院后经询问有服用消渴平糖胶囊[河南健华药业有限公司，豫卫食证字（2009）第410000-000055号]患者18例，口服剂量为4～8粒/天，共服1～3年；平糖养胰胶囊（贵州喜来乐医药保健有限公司， G20100328）19例，口服剂量为4～6粒/天，共服1～2年，6例服二甲双胍肠溶片（深圳市中联制药有限公司， H44024853）0.5 tid，共服2～6年。发病时伴发疾病：肺部感染6例，胰腺炎1例，急性呼吸窘迫综合征1例，肾功能不全8例。首诊主要症状：大多数为消化道症状，其中腹痛、腹胀21例，恶心、呕吐19例，浅昏迷3例。实验室检查：血糖1.0～3.78mmol/L 19例，5.39～8.87mmol/L 23例，1例19.63 mmol/L；乳酸小于9.0mmol/L 10例，9.1～ 13.0mmol/L 13例，13.1～ 15.0 mmol/L 20例；pH值小于7.0 共24例，大于7.0 共19例；二氧化碳结合力1.0～8.1mmol/L 20例，14.1～20.0 mmol/L 23例；血酮体阴性23例，弱阳性14例，阳性+～++ 6例，血WBC（12.03～ 26.38）×109/L，N% 68.52%～ 92.04%；Hb 108～142.7g/L；正常心电图32例，非特异性ST-T异常7例，窦性心动过速2例，心房纤颤伴快速心室率1例，室性早搏1例。入院后均符合2型糖尿病乳酸酸中毒[5]诊断。排除休克、严重缺氧、严重肺部疾病、急性心力衰竭、心肌梗死等患者。根据乳酸水平分为乳酸≥13.0mmol/L组（A组，20例），乳酸＜13.0mmol/L（B组，23例）。两组年龄、性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2　两组患者临床和实验室指标比较

表2　两组患者临床和实验室指标比较

注：SO2血氧饱和度；Hb 血红蛋白；WBC 白细胞计数；ALT 谷丙转氨酶；AG 阴离子间隙； CO2cp二氧化碳结合率；BUN 尿素氮； HbA1C糖化血红蛋白

组别　n　　年龄（岁）糖尿病病程（年）收缩压（mm Hg）SO2（%）Hb（g/L）WBC（×109/L）ALT（IU/L）A组　20　66.6±10.3　11.0±9.1　142±23.5 　91.8±8.2　107.7±25.9　16.7±9.1　18.8±5.6 B组　23　64.3±11.7　6.3±1.6　139.6±28.7　96.7±1.3　121.1±26.7　9.4±2.9　20.5±6.1 t 　0.679　2.438　0.297　2.830　3.157　3.645　0.014 P 　0.5007　0.0192　0.7679　0.0072　0.0030　0.0007　0.9890组别n　pH　AG（mmol/L）CO2cp（mmol/L）肌酐（μmol/L）BUN（mmol/L）血糖（mmol/L）HbA1C（%）A组　20　6.9±0.1　36.7±4.4　4.1±0.3　186.5±20.3　13.4±5.3　3.8±0.9　5.4±1.4 B组　23　7.2±0.1　28.9±5.3　7.9±1.3　89.7±11.3　5.9±3.4　7.9±1.1　7.1±1.8 t 　9.812　5.202　12.761　19.654　5.593　13.247　3.417 P 　0.0001　0.0001　0.0001　0.0001　0.0001　0.0001　0.0014

1.2研究指标及检测方法

观察各研究对象年龄、糖尿病病程、收缩压（SBP）、血氧饱和度（SO2%）、血红蛋白（Hb）、血白细胞计数（WBC）、谷丙转氨酶（ALT）、血pH值、阴离子间隙（AG）、二氧化碳结合率（CO2cp）、血肌酐、尿素氮（BUN）、血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）等指标；日立7170A全自动生化分析仪测定ALT、肌酐、BUN、血糖、CO2CP；高压液相法测定HbA1C；XFJ-2000型血气分析仪测定pH值、SO2%、乳酸。阴离子间隙计算公式：（Na++K+）-（Cl-+HCO3-）。

1.3统计学处理

2　结果

2.1两组治愈率、死亡率比较

A组治愈率显著低于B组，死亡率显著高于B组（P＜0.05）。见表1。

表1　两组治愈率、死亡率比较[n（%）]

2.2两组临床和实验室指标比较

两组年龄、收缩压、ALT比较差异无统计学意义，A组糖尿病病程、WBC、AG 、血肌酐、BUN较B组显著性升高， P＜0.05；A组SO2%、Hb、pH值、CO2CP、血糖、HbA1C%显著低于B组（P＜0.05）。见表2。

2.3补碱量与血乳酸及pH水平的相关性分析

Pearson相关性分析显示，补碱量与乳酸、pH值水平无显著相关性，r值分别为0.041、0.101，P＞0.05。见表3。

表3　补碱量与乳酸、pH水平的Pearson相关性分析

3　讨论

糖尿病乳酸酸中毒死亡率随血乳酸水平的升高而增高。有报告[6]当乳酸水平＞13mmol/L时，病死率高达98%。本组病例血乳酸＜13mmol/L 23 例，死亡0例，治愈率100%，血乳酸≥13mmol/L 20例，死亡3例，病死率15%，提示乳酸水平愈高，预后愈差，与文献报道相符。

糖尿病患者因饮食、运动、感染及药物治疗不当，出现丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢障碍，造成乳酸堆积，诱发乳酸酸中毒。双胍类药物可通过增加无氧酵解，并抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，抑制糖原异生，使乳酸生成增多[7]。本研究中的绝大部分患者所服保健品药物成分不明，推测含有双胍成分。表2提示乳酸≥13mmol/L组糖尿病病程、WBC、血肌酐、BUN显著性升高，而SO2%、Hb显著性下降，提示糖尿病病程越长、存在炎症、肾功能不全、低氧血症为乳酸升高的危险因素，患者存在上述因素时应慎用二甲双胍或含双胍成份的药物；两组患者大多数表现为低血糖，且乳酸≥13mmol/L组血糖、HbA1C%显著低于乳酸＜13mmol/L组，绝大部分患者起病时均有恶心、呕吐、纳差等消化道症状，推测低血糖与患者进食减少，肌肉、肾脏等组织器官利用乳酸功能障碍，糖异生受阻相关。

糖尿病乳酸酸中毒治疗时补碱量及速度仍存在争议，近年来大多数文献主张小剂量补碱[8-9]，维持pH在7.2左右，避免大量补碱导致氧离曲线左移加重缺氧，及颅内二氧化碳增多引起昏迷。本研究中患者补碱量个体间差异较大，经Pearson相关分析提示补碱量与乳酸、pH值水平无相关性，提示乳酸酸中毒需综合性治疗。近年来研究支持血液净化治疗糖尿病乳酸酸中毒，乳酸为小分子物质，相对分子量＜90，易通过血滤器，血液净化治疗特别是持续血液净化治疗能模仿肾小球原理，利用血泵进行体外循环，既能缓慢纠正酸中毒，也能很好地纠正电解质紊乱，清除炎症递质和双胍类药物[10-11]，对于合并心衰及多器官功能障碍的危重患者，血乳酸水平较高者，应首选连续血液净化治疗[12-15]。

糖尿病乳酸酸中毒病死率高，重在预防。本研究中有37例患者长期口服成份不明的保健品，且未定期监测肝肾功能等并发症情况。今后应加强健康宣教，教育患者定期门诊随诊，出现肺部感染、胃肠炎、肝肾功能不全时即应停用双胍类药物。对糖尿病患者出现休克、酸中毒、意识障碍者，特别是pH下降，酮体阴性或弱阳性，血糖不高甚至低血糖患者应检测乳酸浓度，以尽早发现乳酸酸中毒，降低死亡风险。

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Clinical study of type 2 diabetes patients taking health products with lactic acidosis

LIU Xuefang XIA Biwen JIANG Chan ZENG Liankun LI Suyan
Department of Endocrinology, the People's Hospital of Zengcheng, Zengcheng 511300, China

Objective To analyze the clinical characteristics and risk factors of type 2 daibetes patients with lactic acidosis, to summarize the trentment experience and reduce morbidity. Methods 43 cases of T2DM with lactic acidosis of the January 2011- February 2014 in our hospital were divided into lactic acidosis greater than or equal to 13.0mmol/L group (A group, 20cases)and lactate levels less than 13.0mmol/L(group B,23cases) .The clinical and laboratory parameters and treatment and prognosis of two groups were retrospectively analyzed. Results Mortality of group A was 15%, significantly higher than group B, P＜ 0.05. Diabetes duration white blood cell count, anion gap, serum creatinine and blood urea nitrogen of group A were significantly higher than that in group B, P＜ 0.05. SO2%, Hb, pH value, CO2cp, blood glucose and HbA1C% of group A were significantly lower than that in group, P＜ 0.05. Pearson correlation analysis showed that the amount of alkali supplement, pH value and lactate levels were not significantly correlated, r values were 0.041and 0.101, P＜ 0.05. Conclusion We should to vigilance xiaokepingtang, pingtangyangyi and other hypoglycemic ingredients of unknown health products lead to diabetes lactic acidosis. Duration of diabetes, inflammation, renal dysfunction and hypoxemia in patients were risk factors for diabetes patients complicating lactic acidosis, there was no correlation between amount of alkali and lactate or pH value levels .

Lactic acidosis; Diabetes mellitus; Health products

R587.1

A

2095-0616（2015）10-17-03

广东省增城市人民医院青年医学人才培育基金（2013-QN-002）。

（2015-01-23）