谁占据了医疗资源——市场转型时期医疗资源分配研究

张广楚

（上海大学，上海 200444）

一、问题的提出

根据陈那波对于海外关于中国市场转型论争十五年文献的述评，目前对转型中国的社会分层研究值得关注的是“谁得到了什么及为什么得到（whogetswhatandwhy）。”从经验上而言，对中国社会分层研究的核心问题就是经济改革的社会后果。1978年以后，中国社会结构逐步引入市场经济成分，在原有的计划经济体制之外，出现了市场经济因素，从而改变了由权力占有及“再分配”为基本特征的社会资源的配置关系（张宛丽，2000）。社会资源配置和社会关系都发生了改变。原有制度结构之外新生的地位群体占有的资源大幅上升，主要为个体经营者、自由职业者、私营企业主、合资、外资或是私营企业中的高级雇员、非公有制的企业家，而诸如农民群体、党政机关干部、工人、专业人员等群体的地位状况开始变化。

医疗资源分配问题一直涉及我国民生之本。随着中国市场转型的逐步推进，医疗事业的改革，医疗资源分配问题尤为引人关注。在市场转型、经济改革的过程中，谁在医疗资源获得上具有优势，众多学者提出了自己的分析和理论。概括来说，国内学者对于医疗资源分配的问题，提出了城市和农村医疗支出不公，城市人口占据的医疗资源远多于农村人口。国外学者则认为市场转型时期，经济改革深入后，人力资本将在资源配置中发挥更大的作用。

本文试图回答：在市场转型的过程中，哪些人在获得医疗资源上更具优势。在城乡二元结构下，人力资本在医疗资源配置中的作用。

二、理论回顾

（一）市场转型理论及其争论

1. 市场转型理论

倪志伟的市场转型理论认为国家社会主义社会中再分配经济体系向市场经济体系的转变将有利于直接生产者而相对地不利于再分配者，直接生产者所面临的机会、他们的劳动积极性以及对剩余产品的支配权力都会增加；有利于市场资本、人力资本和文化资本而不利于政治资本。他坚持，随着市场化改革的完善，干部的权力必然会被削弱（倪志伟，1989）。

2. 新制度分析

新制度主义分析则为我们提供了另一个方向：哪些制度特性有利于哪些人群?魏昂德（Walder，2003）在2003年的文章中提出“不同的社会群体在不同性质的资源上的机遇不同”论题。 他（ Walder，2002a，2002b）指出，中国改革不仅仅是计划经济体系向市场经济的转变，同时也是一个停滞的农业经济结构向一个多元的经济结构迅速发展的过程。“市场转型”描述的只是前者的变化：再分配精英对资源进行控制的范围减少，普通大众在再分配体系外获得资源的可能性增加；而第二个转变是关乎经济发展和经济结构的转变，它们为人们带来了众多机会，包括工作机会的增加和人力资本回报的提升等等（陈那波，2006）。

（二）中国医疗发展之路

本文将中国医疗发展之路分为四个阶段：第一阶段为1950—1958年；第二阶段为 1959—1979年；第三阶段为1981—1997年；1998年以后作为第四阶段。第一阶段（1950—1958年）城市的医疗开销远高于农村。第二阶段（1959—1979年），在集体化运动中，合作医疗制度（CMS）在农村地区建立起来。县和乡镇级医院逐步建立，乡村也出现了很多新诊所。这样就形成了“三级初级卫生保健网络”。另外，一些村民在短期培训后即成为赤脚医生。在这个时期，农村地区医院床位总数已经赶上了城市地区。与此同时，无论是国有企业员工，还是集体所有制企业的员工，都被医疗保险体系所覆盖。第三阶段（1980—1997年），城市地区的医疗支出增长迅速超过农村地区。随着合作医疗体制的瓦解，农村医疗保险的覆盖面迅速降低。十一届三中全会后，把社会制度的建立列入“七五”、“八五”计划和“十年”规划，提出了建立社会保障制度的具体目标要求（侯莎，2008）。中国当时的医疗保障制度主要是在城镇实施的，包括适用于机关事业单位的职工公费医疗制度和适用于国有企业及部分集体企业的劳保医疗制度两大部分。在农村，还存在一种由农村居民或集体经济组织按照自愿原则组建的农村合作医疗制度。20世纪70年代末以来，随着人民公社制度的瓦解及其他环境条件的变化，大部分农村地区的合作医疗制度也不复存在。

在第四阶段（1998年至今），伴随着经济制度改革的深入，医疗制度存在的缺陷日益突出。在医疗保障体系不适应于当时市场经济体制的情况下，我国进行了医疗保障制度的改革。上海医疗保险制度改革从1996年起步，1998年底，国务院作出了《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着上海的医改进入了新的阶段。

三、研究假设

在医疗改革的过程中，户籍始终是医疗保险的主要基础之一。从1998年医疗改革以后以来，我国逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度（1998年）、新型农村合作医疗制度（2003年）和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大基本医疗保险制度。三大制度初步构成了覆盖全体国民的制度框架，然而存在体系多元分割和制度碎片化现象等多种问题。伴随着市场经济改革的深入和户籍制度改革的推进，大量农村人口进城务工，形成数目庞大的农民工大军（李亚青、申曙光，2010）。然而在我国城乡二元的经济结构下，城市户籍的医疗保险标准高于农村户籍人口。根据魏众和B.古斯塔夫森的文章，中国医疗支出不公，且不公平性根源在于中国城市与农村居民医疗支出严重失衡，城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍，换句话说，医疗支出方面的公共资金大都集中于发达的城市医疗部门。

由此提出假设1：城市户籍人口比农村户籍人口占据了更多的公共医疗资源。基本医疗保险制度在很大程度上与户籍相关，导致城市户籍的人口的医疗补贴高于农村户籍人口。

倪志伟的市场转型理论认为国家社会主义社会中再分配经济体系向市场经济体系的转变将有利于直接生产者，而相对地不利于再分配者，直接生产者所面临的机会、他们的劳动积极性以及对剩余产品的支配权力都会增加；有利于市场资本、人力资本和文化资本，而不利于政治资本。魏昂德（Walder，2003）在2003年的文章中提出“不同的社会群体在不同性质的资源上的机遇不同”论题。他（Walder，2002a，2002b）指出，中国改革不仅仅是计划经济体系向市场经济的转变，同时也是一个停滞的农业经济结构向一个多元的经济结构迅速发展的过程。“市场转型”描述的只是前者的变化：再分配精英对资源进行控制的范围减少，普通大众在再分配体系外获得资源的可能性增加；而第二个转变是关乎经济发展和经济结构的转变，它们为人们带来了众多机会，包括工作机会的增加和人力资本回报的提升等等（陈那波，2006）。综合以上，我们可以看出，在市场转型过程中，人力资本回报得到提升。

由此提出假设2：人力资本在医疗资源分配中具有优势。根据市场转型理论，人力资源能够在市场转型时期获得更多的回报。教育是人力资本形成的重要途径（杨俊、李雪松，2007），舒尔茨认为人力资本是一种有效率的经济。同时人力资本投资也具有很高的个人收益回报率。受教育年限高的人相对的占据了更多的医疗资源，获得了更多的医疗补贴。

四、数据和变量

（一）数据来源

本文使用的数据是北京大学和上海大学于2008年进行的“中国家庭动态调查——成人问卷”，调查内容包括基本信息、婚姻子女、职业生活、日常生活、健康状况等。供分析使用的调查数据共1 200份。

（二）因变量

本文使用的因变量是取医疗补贴的自然对数（见下页表1所示）。医疗补贴指患者从雇主、社会保险机构或者其他公共机构获得的补偿，在这里通过“医疗补贴=医疗总支出-自身承担的医疗支出”计算获得。在调查问卷中的询问医疗支出的题目为您个人的医疗总费用，询问自身承担的医疗支出的题目为您/家直接支付的费用。

（三）自变量

由下页表1可知，引入模型中的自变量包括是否党员、户籍、教育年限、性别、社会地位、健康和年龄。是否党员变量将非党员设为0，党员设为1；户籍变量将农业户口设为0，城市户口设为1；教育年限变量则是累加了调查对象在小学教育程度到博士教育程度之间的受教育时长，以年计数；性别变量将女性设为0，男性设为1；社会地位变量则是对自身社会地位评估从低到高，1～5的立方；健康则是对自己健康程度从差到好，1～5的评估。

五、实证结果

（一）模型估计

模型的估计结果（见下页表2）。在模型1中，放入一个变量，即党员变量，模型2中增加放入户籍变量，模型3中放入教育水平，模型4放入性别变量，模型5放入社会地位变量，模型6为完全模型，加入了健康、年龄所有控制变量。

表1 样本特征概要

表2 对于医疗资源分配的回归分析（OLS）

假设1：城市户籍比农村户籍占据了更多的公共医疗资源。城乡二元户籍导致以户籍作为基础的医疗资源分配不公，城市居民相较于农村户口享受医疗补贴的几率大。在本文中户籍变量在表2所有模型中始终显著，完全模型中在5%水平上显著，且系数为正，城市户籍人口相对农村户籍人口的享受更多的医疗补贴，与假设相符。

以模型2为例：

为了测量调查对象使用的医疗补贴，本研究选用OLS模型，包含党员、户籍共2个变量出发，回归方程为：

y=α+β1ln党员+β2户籍 +ε(1)

为了进一步测量户籍对于医疗补贴的影响，加入了社会地位变量，包括干部、单位属性、月收入，转变后的模型为：

y=α+β1ln 党员+β2 户籍+β3 教育年限 +ε（ 1）

其中，α是截距，ε是未被模型解释的随机误差。方程的系数β1到β3分别表明是否党员、户籍、教育年限的影响。

假设2：人力资本在医疗资源分配中具有优势。根据市场转型理论，人力资本能够在市场转型时期获得更多的回报。教育是人力资本形成的重要途径（杨俊、李雪松，2007），舒尔茨认为人力资本主要指凝集在劳动者本身的知识、技能及其所表现出来的劳动能力，这是现代经济增长的主要因素，是一种有效率的经济。人力资本投资也具有很高的个人收益回报率。从上页表2中可知，教育年限在所有模型中均显著，在完全模型6中，教育年限系数为正，在1%水平上显著，受教育年限较长，具有更高人力资本的人获得更多的医疗补贴，占据了更多的医疗资源。此结论与笔者的假设相契合。

（二）稳健性检验

为了检验模型结论的稳健性（robustness），本文进一步将样本拆分为两个子样本，一个为“城市户籍”的样本，一个为“农村户籍”的样本，在每个子样本中，分别检验人力资本的作用，看是否与前面的结论一致。

模型的结果显示（见表3），结论与我们上面的分析是完全一致的。具体而言：“人力资本”对于城市户籍居民和农村户籍居民，都是显著的，而且符号为正，说明“人力资本”指标越高，教育年限越长，在占据医疗资源上更具有优势，能够得到更多的医疗补贴。而且，“人力资源”这一变量在“城市户籍”子样本中的系数（见表3）要显著高于在“农村户籍”子样本中的系数（见表3），这与前面的发现是非常一致的。

表3 区分城市与农村户口的医疗补贴

六、总结和思考

伦斯基在他的名著《权力与特权》中具有概括力的陈述，即社会分层的核心问题可以归结为“谁得到了什么及为什么得到”。无论是市场转型理论还是新制度主义分析，都指出了在转变的过程中，人力资本得到回报的可能性上升。

中国医疗系统的发展历经四个阶段，仅在第二阶段，农村地区床位总数赶上了城市地区。1958年集体化运动开始后，合作医疗制度在农村地区建立起来。县和乡镇级医院逐步建立，乡村也出现了很多新诊所。另外，一些村民在短期培训后即成为赤脚医生。与此同时，无论是国有企业员工，还是集体所有制企业的员工，都被医疗保险体系所覆盖。在这仅有的看似公平的时期，农村的医疗资源质量也是低于城市的，赤脚医生往往只是在乡镇医院经过几个月短期培训就上岗了。1998年医疗改革以后以来，我国逐步建立起包括城镇职工基本医疗保险制度（1998年）、新型农村合作医疗制度（2003年）和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大基本医疗保险制度。在中国医疗改革的过程中，医疗支出严重不公，城市和农村的差距甚至高达六倍，而这不公恰恰根源于城市与农村居民医疗支出严重失衡。

那么究竟是谁在医疗资源的获得上更具有优势？本文使用2008年进行的“中国家庭动态调查——成人问卷”数据，进行了初步探讨。最后的实证结果显示：城市户籍比农村户籍占据了更多的公共医疗资源。城乡二元户籍导致以户籍作为基础的医疗资源分配不公，城市居民相较于农村户口享受医疗补贴的几率大。人力资源在医疗资源分配中具有优势。受教育年限较长，具有更高人力资本的人获得更多的医疗补贴，占据了更多的医疗资源。

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