耳内镜下生物羊膜与颞肌筋膜移植鼓膜修补术疗效比较

程德军，周金菊，钟锦婵，张希乔（ 佛山市南海区第三人民医院耳鼻咽喉科，广东佛山528244）

杨得雄，李倩庆，彭文英，莫清燕 （ 佛山市南海区第三人民医院耳鼻咽喉科，广东佛山528244）

周晓娓，虞幼军 （佛山市第一人民医院耳科，广东 佛山528244）

在耳内窥镜下进行鼓膜修补手术取得了良好的临床效果，然而不同的鼓膜修补材料的应用可能导致手术疗效的差异，鼓膜移植手术材料的选择是鼓膜修补手术中的关键因素。为进一步研究在耳内窥镜下选择不同的移植材料施行鼓膜修补手术的临床治疗效果，选取了2013年3月1日至2014年9月1日在我院施行的83例鼓膜修补手术患者的临床资料，对其总结后报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2013年3月1日至2014年9月1日在我院进行鼓膜修补手术治疗的83例87耳病例，术前语言频率气导平均听阈32～46dB，气骨导差22～35dB，平均27dB。常规的鼓膜贴补试验检查阳性 （语言频率气导平均听阈降低12dB以上）。患者术前常规必须进行鼻咽纤维镜检查、硬性鼻窦内窥镜检查，纯音听力计检查、中耳鼓室分析仪检测、咽鼓管通畅试验测试，鼓膜贴补试验检查、硬性耳内窥镜及颞骨CT扫描，以保证所选择的病例无鼻咽鼻窦炎症、无听骨链病变、无感音神经性耳聋、咽鼓管功能良好及蜗窗、前庭窗的功能正常。随机分成实验组及对照组，实验组42例44耳，对照组41例43耳。实验组男性患者36耳，女性患者8耳，年龄14～54岁，平均年龄 （34.4±2.3）岁，其中外伤引起者23耳，感染引起者21耳；对照组男性患者38耳，女性患者5耳，年龄17～52岁，平均年龄 （33.6±2.1）岁，其中外伤引起者23耳，感染引起者20耳。两组患者的致病原因、年龄、性别等资料均无统计学差异 （P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

对照组在耳内镜下选用自体的颞肌筋膜施行鼓膜修补手术，患者一般取仰卧头偏向健侧卧位，进行常规的消毒铺巾后，使用2%浓度的利多卡因行局部浸润麻醉，浸润麻醉注射点分别在耳屏周围及近鼓膜穿孔缘之外耳道四壁，切取患耳同侧的颞肌筋膜备用，准备穿孔缘的移植血管床。手术者在硬性耳内窥镜下，使用针刀切开并分离距穿孔内缘约2mm宽的上皮层，使切除的上皮层呈环形以便彻底清理组织，随后利用杯状钳进行清理切除，使鼓膜穿孔的边缘成为新鲜的创伤面；而后使用直角刮匙通过鼓膜的穿孔处进入鼓室，清理穿孔边缘鼓膜鼓室面的黏膜层上皮，制成新鲜的创伤面，随后通过鼓膜穿孔处将浸有生理盐水的明胶海绵小碎粒置入鼓室内，填充至鼓膜平面；裁剪备用颞肌筋膜片，铺放至残余鼓膜的移植血管床上，调整移植片边缘处重叠覆盖残余鼓膜缘约2mm，以防止术后颞肌筋膜收缩移位形成裂隙。在其外侧使用湿润的医用明胶海绵粒填充，进行初步固定，最后使用碘纺纱条外耳道填塞压迫固定。

实验组中，残余鼓膜穿孔缘移植血管床制作准备的手术操作步骤与对照组相同，只是移植材料的准备及植入过程略有不同，不需要对切口进行颞肌筋膜取材，采用的修补材料为国产公司提供的有滤纸生物羊膜，规格大小为10mm×15mm，一般采用的是双密封无菌包装，小心拆封后，取出生物羊膜，将羊膜用无菌生理盐水浸泡，复苏5min，同时测量鼓膜穿孔处大小，对应剪切生物羊膜，使其大于鼓膜穿孔处周边约2mm，将生物羊膜移植片从滤纸上细心剥离，尤其需要注意区别基底膜面与上皮面，同时保持移植片整齐，避免粘连所导致的卷曲，必须将备用生物羊膜的基底膜面朝向鼓室侧，而上皮面朝向外耳道侧，外植法术式将其置入至鼓膜移植血管床上，与移植床贴合严密平整，调整生物羊膜边缘处，使其重叠覆盖残余鼓膜缘约2mm，以防止术后生物羊膜位移形成裂隙，在其外侧使用湿润的医用明胶海绵粒填充，进行初步固定，最后使用碘纺纱条外耳道填塞压迫固定。两组手术病例均为入院后3d进行术前准备，入院后第4天施行鼓膜修补手术，术后1周出院。手术后的治疗护理要求，其一是使用抗生素1周以预防感染，其二是术后2周应在硬性耳内镜下渐进清理拔出外耳道的碘仿纱条及部分明胶海绵，其三是术后3周内避免上呼吸道感染，并禁忌用力擤鼻、屏气，同时禁忌淋浴，保持外耳道洁净和干燥等，其四应观察移植鼓膜的成活生长情况，在对照组的病例中，应在切口处使用油性明胶海绵敷盖，并在每2周进行复诊，换药至切口处完全愈合。手术后3个月，观察比较两组移植鼓膜修复愈合情况，进行术后纯音听力仪检测，以评估听力改善的状况。

1.2.2 疗效评定标准

治愈：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状消失，鼓膜穿孔愈合，纯音测听言语频率听力气导提高20dB以上；有效：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状减轻，鼓膜穿孔部分愈合，纯音测听言语频率听力气导提高10～20dB；无效：临床症状无好转，鼓膜穿孔未愈合，纯音听力检查结果无改善［1］。

1.3 统计学分析

在进行两组病例数据统计分析过程中，使用SPSS 17.0软件进行对照分析，用（±s）表示计量资料，t检验比较组间差异，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术后的治疗效果比较

实验组病例的总有效率 （93.02%）略低于对照组的总有效率95.45%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术后的治疗效果比较

2.2 两组手术操作时间及术中出血量比较

实验组患者手术时间 （21.3±3.9）min，术中出血量 （6.5±2.3）mL，对照组分别为 （42.5±2.4）min、（20.3±3.3）mL，实验组的手术全程时间短，手术中出血总量少于对照组，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。

3 讨论

鼓膜修补术的基本原理是给鼓膜穿孔周边的上皮提供支架。植入材料与人体之间的相互作用，可通过局部与全身反应来研究。材料表面能否与机体形成稳定而良好的结合，取决于材料的生物相容性。这种结合依赖于材料表面特性及机体对材料吸收和重塑。机体与材料表面会发生相互作用，根据材料的表面特性，植入物总会存在某种程度的降解。面积越大，机体对植入材料的反应通常越强，并会产生大量的巨噬细胞和巨细胞。一般认为，自体和同种异体材料是中耳重建的理想材料［2］。

最常用自体组织材料是颞肌筋膜，首先因为它临近手术区域，可以实施较小的辅助性手术切口即可取材，相对方便，取材范围广，供体充足，而且可以反复进行取材，适宜于各种类型的鼓室成形术及其它各类外科的重建修复手术。在组织学中，颞肌筋膜属于中胚层组织，其代谢率较低，而且抗感染力强，因而作为移植物有较高的成活率，是目前耳重建外科中使用率最高的鼓膜修补移植材料。颞肌筋膜可提供良好的上皮化基质层，故适用于鼓膜重建或者覆盖于骨性术腔表面。它具有鼓膜纤维层一样的组织和生理特点［3］。手术操作步骤其中之一是必须要施行耳道内或耳廓上或者是耳周的其它手术切口，从而获得自体颞肌筋膜用来作为移植材料修补穿孔处的鼓膜，其缺点显而易见，其一是需要临时准备：首先要将颞肌筋膜进行干燥脱水，然后初步定型处理、最后要按鼓膜穿孔的大小实施裁剪修理等处理程序，耗费人力和时间，其二是增加了受术者的切口继发性出血、血肿形成、切口感染和瘢痕形成的风险和不必要的痛苦，手术操作时间及术后康复时间较长，使患者接受手术治疗的依从性下降。

同种异体组织，主要优点是可直接从储藏库中获取，不需要因为取材而行手术切口，缩短了手术时间。羊膜在基础研究中已被广泛应用于组织工程技术研究及多种细胞的培养。人羊膜不表达人类白细胞A、B、C及DR抗原低表达，对人体抗原性极低。因此，人羊膜异体移植后一般不引起人的免疫排斥反应。人羊膜基膜较厚、韧性强，具有支架作用，有利于上皮细胞的贴附和移行，促进上皮化，防止其凋亡；含有层粘连素、纤维粘连素、Ⅳ型胶原及大量硫酸乙酰肝素蛋白多糖，以及其他一些蛋白多糖大分子和神经营养因子，能为细胞的增殖、分化提供丰富的营养成分，有利于细胞的生长繁殖。而且人羊膜材料容易取得，易于加工处理，可大量制备保存［4］。

同时羊膜作为一种天然的高分子生物材料，在临床应用研究中也使用广泛。1910年Dvasi首先成功地将胎膜用作皮肤替代材料。此后用羊膜作移植材料治疗烧伤及溃疡的皮肤创面取得成功；1995年，用冻存的羊膜重建兔眼角膜的动物实验取得了成功，之后羊膜的眼科应用取得了突破性进展，并逐渐扩展到其他各科［5］。长期以来国内外的组织胚胎学学者利用高倍电子显微镜扫描胚胎羊膜，研究结果已经证实，胎儿皮肤组织结构和胚胎羊膜的生物学结构极为相似，因此推断认为羊膜和皮肤一样有保护功能，有抗感染、抵御细菌的屏障作用，在临床实验结果中也同时证实，将胚胎羊膜使用在烧伤溃疡创面上，能促使烧伤溃疡创面修复加快，疗程缩短。

新鲜羊膜使用缺点是使用前需要临时进行预约联系，预先制作准备，增加了手术操作步骤，延长手术时间，同时羊膜材料安全性不能保证。在本实验组病例中，我们使用了的国内公司标准化及规模化生产的医用生物羊膜材料，是严格按照国家标准，筛选使用健康孕产妇的胎盘 ，同时还必须进行聚合酶连锁反应、血清酶标法检测，双重的检验再次筛选合格的羊膜供体，利用无菌灭菌技术，同时使用了高端的二次冷冻真空干燥技术；规模化及按照标准生产的羊膜材料，生物组织结构保留的基本完整，生物活性成分破坏较少，与新鲜羊膜基本无差异。使用医用生物羊膜与新鲜羊膜相比较，减少了手术操作步骤又确保羊膜材料的安全性。

研究显示，采用耳内窥镜下生物羊膜鼓膜修补术方法的总有效率 （93.02%）与颞肌筋膜修补手术的总有效率 （95.45%）比较，有效率大致相当，但手术时间 （21.3±3.9）min、术中出血量 （6.5±2.3）mL明显比颞肌筋膜鼓膜修补术方法手术时间 （42.5±2.4）min，术中出血量 （20.3±3.3）mL少，统计学上有意义 （P＜0.05）。

综上所述，耳内窥镜下生物羊膜鼓膜修补术同颞肌筋膜鼓膜修补术疗效相比较，实验组患者术后总有效率无差异，由于使用生物羊膜作为移植修补材料，不需要施行手术辅助切口进行取材，手术操作步骤简化，术程明显缩短，手术中出血总量的减少，使手术的视野更加清晰，同时又完全避免了切口继发性出血、血肿形成、切口感染和瘢痕形成的风险，手术后恢复较快；此外，在部分鼓膜修补手术失败的病例中，如移植材料部分成活、鼓膜裂隙、鼓膜钝角愈合等病例依然可以在门诊施行二次补救性手术，提高了治愈率，也提高了患者接受手术治疗的依从性。生物羊膜既保留了生物活性成分，抗感染力强，细胞的生长繁殖力好；有良好的生物相容性，较少的抗原及排斥反应；同时安全性高，临床上使用便利，值得在鼓膜修补手术中应用推广。

［1］ 龚晓华 .耳内镜下实行中耳手术的临床分析 ［J］ .中外医学研究，2012，10 （16）：176～177.DOI：10.3969／j.issn.1674－6805.2012.16.128.

［2］ （美）brackmann Shelton Arriaga.耳外科学 ［M］.2版 .孙建军 译 .北京：人民军医出版社，2006：96.

［3］ （法）Philippe Bordure.耳及耳神经疾病的手术治疗 ［M］.王士礼，张治华 译 .北京：人民卫生出版社，2010：10.

［4］ 刘志，王汝娜，高鹏飞，等 .耳内镜下同种异体羊膜鼓膜修补术的疗效观察 ［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（19）：882～884.

［5］ 康凯，郭 林 .羊膜的临床研究新进展［J］.中国医药指南，2013，11 （30）：39～41.DOI：10.3969／j.issn.1671－8194.2013.30.024.