腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症手术中腰椎前凸的维持与术后效果

Bista Rohit （长江大学医学院，湖北 荆州434020）

何晓斌，周伟 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院脊柱外科，湖北 荆州434000）

对于在腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症手术方法是单纯减压，还是减压加固定术等没有明确的结论［1～2］。选择减压固定术时矫形操作的必要性和技巧、固定范围以及设定多少度为矫正目标等也有很多讨论。本文通过腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症手术前后额状面和矢状面腰骶椎排列形态和对术后效果影响进行回顾性调查分析。

1 对象与方法

图1 X线正位像和侧位像的测量项目

从2000年至2006年期间，本科对Cobb角大于10°的腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症实施手术治疗88例。其中男性33例，女性55例。手术时平均年龄67.2（36～83）岁，平均随访时间33.1 （4.7～109）个月。实施单纯减压术22例，减压固定术66例。以Kobayashi等的方法［3］为标准对这些病例测量：在术前和最后随访时的X线立位正位像作出经过L1椎体中心的垂直轴 （L1plumb line）及S1中央到这条线的距离 （distance between L1 plumb line and center of S1on AP view of X－ray：DPL1－AP），还有L4、L5椎体下缘与水平线形成的倾斜角 （L4 tilt，L5tilt）（左图）。在X线立位侧位像上L1－L5角，经过L1椎体中心的垂直轴 （L1plumb line）及S1椎体后上缘到这条线的距离 （distance between L1plumb line and S1posterior superior edge on lateral view of X－ray：DPL1－Lat），还有水平线与S1椎体上缘形成的骶骨倾斜角 （sacral inclination angle：SIA）（右图）。L1－L5角前弯标记“＋”，后弯“－”，L1plumb line在前方通过DPL1－Lat标记为“＋”，后方“－”。

术前及术后使用日本整形外科学会腰痛治疗成绩判定标准 （JOA评分）评价，调查JOA评分的改善率［4］，还有需要再次手术的再手术率。将JOA评分的改善率超过60%归入术后效果良好组，不足40%则为术后效果不良组。统计学分析使用Mann－Whitney检验、Fisher直接法及相关的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 减压组和固定组的JOA评分

减压组JOA评分从术前评价 （5.6±2.3）分变为术后 （10.5±2.6）分，改善率为 （50.7±24.4）%。而固定组JOA评分从术前评价 （5.9±2.8）分改善为术后 （10.9±2.7）分，改善率为 （52.0±36.6）%。这两组术前、术后的JOA评分及改善率在统计学上无统计学差异。

2.2 减压组X线的参数

减压组术前、术后X线参数没有显著性差异 （表1）。

表1 减压组手术前后X线影像参数变化

2.3 固定组X线的参数

在固定组Cobb角及L4tilt分别有4.7°和3.0°减少，矫正效果有统计学差异 （P＜0.05）。SIA也有3.7°减少，使骨盆后倾也是有统计学差异 （P＜0.05）（表2）。

表2 固定组手术前后X线影像参数变化

2.4 固定组中术后效果良好组和不良组的比较

JOA评分改善率成绩良好组和不良组比较，在术前各种参数没有统计学差异。术后只有在DPL1－AP上被认为差异有意义，成绩良好组在额状面上plumb line偏移要小 （P＜0.05）（表3）。

表3 根据改善率分组手术后X线影像参数变化

2.5 手术前后X线参数的变化和再手术率

减压组22例没有再手术病例。固定组SIA比术前增加10°以上的病例即骨盆前倾和不满10°病例之间比较，JOA评分改善率没有显著差异。但再手术病例在5例10°以上病例中有3例 （60.0%），在10°未满的48例中也有3例 （6.2%），再手术病例在SIA增大的病例中要多，有统计学意义。再手术的原因有固定椎上位相邻椎间狭窄或椎间盘突出产生神经压迫，头侧椎弓根镙钉的松动退出，术后腰及下肢疼痛残留等。

除SIA外的X线的参数和Cobb角矫正率在再手术率上没有统计学差异。

3 讨论

关于退变性侧弯症额状面的矫正达到一个什么样程度，也就是说允许什么样程度的侧弯一直没有明确的结论。曾有报告即使术前Cobb角较小的病例术后侧弯也进行性加重，因而不能仅仅只对术前侧弯大的病例进行是否稳定的评价。没有变形的椎管狭窄症和没有平衡不良 （global balance）的退变性侧弯症单纯减压术效果良好的报道很多，因此矫形术的适应症很难决定。考虑侧弯进行性发展是术后效果不好的原因之一，不稳定的退变性侧弯或合并有后弯变形是矫正术适应证。

本文为了研究手术适应症，选择不同临床情况、不同手术方式的患者作为研究对象，但固定组和减压组术后效果没有显著差异，即使是单纯减压术病例也有部分术后效果也比较理想。本文研究还发现术后效果不好病例的术后L1plumb line向侧方偏移较大，虽然不能有确定的临界值，我们认为平衡不良的病例是矫正术的适应证。

有关退变性侧弯术后获得一个合适的矢状位排列是非常重要的报道很多［5，7］。特别是由于PLIF可造成局部后弯，为了防止所谓“flat－back syndrome”有报道认为有必要进行矫正术［6，8］。另一方面腰椎过度前弯会变为胸腰椎移行部后凸畸形 （junctional kyphosis），固定节段上位相邻椎体存在压迫性骨折的危险，腰椎过度前弯矫形的临床缺点已有报道。本文没能指出L1－5角的矫正对术后效果的影响，但也显示SIA比术前之间10°以上的病例再手术率高，再手术原因是椎弓根镙钉脱出和相邻椎间损害等这些都提示了过度腰椎前凸矫形。虽然不能确定腰椎前凸合适的角度，在矫形过程中要有腰椎前凸的意识但又要注意不能过度前弯。

总之，我们认为对于退变性侧弯的固定手术，如有额状面的排列异常应尽量去矫正；在矢状面上要维持腰椎前凸，但要防止前弯过度矫形，术前和术后SIA差值最好要在10°以内；最后还要注意在矫形中要预防局部后弯的发生。

［1］ Berven S H，Deviren V，Mitchell B，et al.Operative management of degenerative scoliosis：An evidence－based approach to surgical strategies based on clinical and radiographic outcomes ［J］.Neurosurg Cli N Am，2007，18：261～272.

［2］ Bono C M，Lee C K.The influence of subdiagnosis on radiographic and clinical outcomes after lumbar fusion for degenerative disc disorders：Analysis of the literature from decades ［J］.Spine，2005，30：227～234.

［3］ Kobayashi T，Atsuta Y，Matsuno T，et al.A longitudinal study of congruent sagittal spinal alignment in an adult cohort［J］.Spine，2004，29：671～676.

［4］ Hirabayashi K，Watanabe K，Wakano K，et al.Expansive open～door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy ［J］.Spine，1983，8：693～699.

［5］ Glassman S D，Berven S，Bridwell K，et al.Correlation of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis ［J］.Spine，2005，30：682～688.

［6］ Doherty J H.Complications of fusion in lumbar scoliosis ［J］.J Bone Joint Surg Am，1973，55：438.

［7］ Jackson R P，Simmons E H，Stripinis D.Coronal and sagittal plane spinal deformities correlating with back pain and pulmonary function in adult idiopathic scoliosis ［J］.Spine，1989，14：1391～1397.

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