全麻与脊椎－硬膜外阻滞对老年患者术后早期认知功能的影响

彭姣珍 （监利县人民医院麻醉科，湖北 监利433300）

杨用武 （监利县人民医院普外科，湖北 监利433300）

术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是术后发生率较高的中枢神经系统并发症，临床症状主要为焦虑不安、记忆力受到严重损伤和精神异常错乱等［1］。相关研究［2］认为，患者年龄过大是诱导POCD发生的重要危险因素，且不同麻醉方式对老年患者POCD认知功能可产生不同的影响。本研究比较全麻和脊椎－硬膜外阻滞对老年患者术后早期认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

87例老年患者均为本院2012年1月至2014年8月期间行外科手术治疗的患者，根据数字表法随机分为2组，全麻组42例，其中男25例，女17例，平均年龄为 （69.4±7.6）岁，体重为 （61.2±8.4）kg；脊椎－硬膜外阻滞组45例，其中男26例，女19例，平均年龄为 （70.1±8.2）岁，体重为 （60.7±7.7）kg。两组患者在性别、年龄、体重等方面比较差异无统计学意义 （P＜0.05）。本研究方案已通过院伦理委员会批准，且患者或其家属均表示知情并签署同意书。

1.2 病例排除标准

手术治疗前简易智力状态检查 （MMSE）评分小于24分者；既往有中枢神经系统或精神疾病史者；既往有颅脑或心脏手术治疗史者；目前采用雌激素替代治疗的绝经女性患者；目前口服镇静剂或抗抑郁药物治疗的患者；言语无法正常沟通者；合并有高血压、糖尿病及其他可能引起精神疾病的患者。

1.3 麻醉方法

所有患者手术治疗前均需禁食禁水8h，入手术室后建立静脉输液通路，密切监测生命体征变化。A组：采用全身静脉麻醉方式，麻醉诱导药物为咪达唑仑 （0.1mg／kg）、芬太尼 （3～5μg／kg）、异丙酚 （2mg／kg）和维库溴铵 （0.1mg／kg），丙泊酚麻醉维持作用剂量为2～3mg／ （kg·h），维库溴铵0.04mg／kg，芬太尼1μg／kg，同时吸入异氟醚 （浓度为1.5%～2.0%）；B组：采用脊椎－硬膜外阻滞麻醉方式，蛛网膜下腔注射0.5%浓度罗哌卡因溶液2mL，注射时间为20s，术中可追加～使用罗哌卡因溶液。手术结束后送至麻醉苏醒室，监测生命体征变化。

1.4 观察指标

1）手术一般情况。比较两组患者在手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、尿量及疼痛评分（VAS）等方面的差异。

2）血清Aβ表达水平检测。分别在术前24h、术后6、24h抽取5mL静脉血液，3000r／min离心处理10mim后吸取上层血清，采用酶联免疫吸附法 （Elisa）检测Aβ表达水平。

3）认知功能。比较两组患者术前24h、术后6、24hMMSE评分。MMSE评分量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0～30分。

1.5 统计学分析

本研究数据资料均采用SPSS 13.0软件予以分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术一般情况比较

两组患者手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、尿量及疼痛评分 （VAS）等方面比较差异无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术一般情况比较

2.2 两组患者各时间点Aβ表达水平比较

两组患者在术后6、24h后Aβ表达水平较术前升高 （P＜0.05），且全麻组组较脊椎－硬膜外阻滞组组升高更为明显 （P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各时间点Aβ表达水平比较

2.3 两组患者各时间点MMSE评分变化比较

两组患者在术后6、24h后MMSE评分较术前降低 （P＜0.05），且全麻组组较脊椎－硬膜外阻滞组组降低更为明显 （P＜0.05），见表3。

表3 两组患者各时间点MMSE评分比较

3 讨论

目前关于POCD的发生机制仍未研究清楚，多数研究人员认为，其主要在中枢性神经系统退行性病变基础上，由手术类型、麻醉方式、炎症反应等多种因素共同作用导致退行性病变逐渐加重所致［3］。老年患者手术治疗多选择全身静脉和脊椎－硬膜外阻滞方式予以麻醉，两者作用部位不同，前者作用于中枢神经系统，可对胆碱能中枢系统脑记忆蛋白的表达水平产生明显影响，从而导致认知功能出现持久性障碍；后者则作用于脊髓，对老年患者的中枢神经系统影响作用相对较小［4］。

Aβ是导致认知功能明显降低的神经毒性物质，手术创伤及麻醉等因素导致炎性细胞因子大量产生后不但使得学习记忆能力严重损害，还可明显促进Aβ合成［5］。本研究结果提示脊椎－硬膜外阻滞麻醉所导致的早期炎症反应程度明显轻于全身静脉麻醉。

MMSE评分法则是目前评估术后患者认知功能的常用检测方法，可靠性较高，且操作较为简便［6］。有研究结果显示，MMSE评分与痴呆患者脑组织萎缩严重程度之间存在正相关性关系，更适用于老年患者认知功能状态的评估［7］。本研究结果提示脊椎－硬膜外阻滞麻醉对术后早期认知功能的影响较全身静脉麻醉轻微。

［1］ 陈琛，徐光红，李元海 .麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展 ［J］.安徽医科大学学报，2014，49（1）：133～136.

［2］ 郝冬，郜冶，张锦 .不同麻醉深度对老年患者术后认知功能障碍发生的影响 ［J］.中国麻醉学杂志，2014，34（2）：251～252.

［3］ 王高华 .不同麻醉方法对老年患者股骨头置换术后认知功能的影响 ［J］.皖南医学院学报，2014，33（2）：173～174.

［4］ 李希明，刘中凯 .胃癌患者围术期血浆Aβ水平变化及与术后认知功能障碍的关系 ［J］.山东医药，2012，52（19）：13～15.

［5］ 章放香，宁俊平，邱冰，等 .不同麻醉老年患者术后认知功能障碍发生的比较 ［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（2）：188～190.

［6］ 吴一泉，金周晟，刘启敏，等 .不同麻醉方式下胃癌根治术后患者疼痛程度的比较 ［J］.中华麻醉学杂志，2012，32（1）：74～77.

［7］ 肖春红，郭安梅，郭素香 .不同麻醉方法对中年患者认知功能的影响 ［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2011；25（3）：271～273.