胸水常规涂片检出多发性骨髓瘤细胞1例报道

刘春燕 马小龙 张晓阳

患者，男性，78岁，主因腰痛伴活动受限1月余入院。

1 病程情况

1.1 现病史 患者，男性，78岁，云南省普洱市墨江县人，主因腰痛伴活动受限1月余入院。患者于1个多月前出现无明显诱因腰痛，伴活动受限，不能翻身、行走，只能卧床。患者自发病以来无尿频、尿急、尿痛，无畏寒及发热。曾于当地医院检查、治疗，具体不详，为求进一步诊治入我院。

1.2 既往史 患者有骨质疏松症病史10年，前列腺肥大病史10余年，否认外伤史、手术史，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎及结核等传染病病史。

1.3 体格检查 体温36.7℃，脉搏86次／min，呼吸20次／min，血压 140／67 mmHg。神志清楚、精神差，体质消瘦，双肺底呼吸动度减弱，语颤减弱，双肺呼吸音减弱，闻及湿罗音，心、腹未见异常。胸骨有压痛，腰椎后凸畸形，活动受限，不能前屈、后伸。L3～L5腰椎棘突及两侧肌肉压痛，双下肢直腿抬高试验阳性。

2 实验室检查

2.1 既往检查 2014年12月3日在当地医院检查腰部CT：L1 陈旧性压缩性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎间盘变性、膨出，腰椎骨质退行性改变，骨盆退行性病变，骨质疏松。胸片：两肺中野外带区片状影，性质待定，建议作进一步检查。

2.2 入院后相关实验室检查2015年1月3日尿常规结果：WBC：0～2个／HP，大便常规结果：正常。血常规结果：RBC：2.24×1012／L，Hb：83 g／L，PLT：68×109／L，淋巴细胞百分比：19.9%，单核细胞百分比：8.3%，血生化检查结果：γ 谷氨酰转肽酶：60 U／L，白蛋白：27.4 g／L，球蛋白：38.0 g／L，尿酸：692 μmol／L，血尿素氮：31.0 mmol／L，肌酐：351 μmol／L，胱抑素 C：4.09 mg／L，K＋：3.11 mmol／L，α－羟丁酸脱氢酶：264 U／L，乳酸脱氢酶：323 U／L，IgG：3.01 g／L，IgA：6.78 g／L，IgM：0.11 g／L，C 反应蛋白：9.44 mg／L ，血沉：120 mm／h。2015年1月4日胸水抗酸杆菌“阴性”；胸水生化“正常”。2015年1月4日胸水常规检查结果 比重：1.020↑，蛋白定性：＋＋，细胞涂片瑞氏染色检查见大量骨髓瘤细胞样异常细胞（见图1），建议骨髓穿刺检查进一步确诊。

图1 胸膜腔积液细胞涂片（瑞士染色，×1000）

2015年1月6日骨髓穿刺结果：多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）骨髓象（见图2）。

图2 骨髓细胞涂片（瑞士染色，×1000）

2015年1月7日胸水液基薄层细胞检测（thinprep cytologic test，TCT）：大量淋巴细胞、间皮细胞、部分细胞呈轻度非典型增生。

2.3 影像学检查 2015年1月5日腹部彩超提示：1、脾实质内异常回声，性质待查。2、右肾体积小，实质回声增强，右肾囊肿。3、前列腺重度增生伴结石。4、双侧胸腔积液（左侧中～大量，右侧少～中等量）。

2015年1月7日CT显示：1、双侧肋骨及胸椎骨质疏松，多发不规则骨质破坏，双侧侧胸壁肋骨破坏明显处有软组织肿块影。需鉴别骨髓瘤、肿瘤转移及其他病变。请结合临床相关检查。2、左肺下叶炎症。3、双侧胸膜腔少量积液并双肺下叶肺不张，左侧少许气胸。

3 诊疗经过

患者主因腰痛伴活动受限1月余入我院。患者于1个多月前无明显诱因出现腰痛，活动受限，不能翻身、行走，只能卧床，曾于当地医院就诊，腰部CT示L1陈旧性压缩性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1 椎间盘变性、膨出，腰椎骨质退行性改变，骨盆退行性病变，骨质疏松。胸片显示：两肺中野外带区片状影，性质待定，为求进一步诊治入我院。患者入院后在进行对症、支持治疗的同时，完善相关检查。经胸腔积液常规细胞涂片检测发现大量骨髓瘤样异常细胞，通过骨髓穿刺、CT及胸水 TCT检查最终确诊为：1、MM；2、MM 胸膜浸润。请血液科医师会诊，建议转血液科化疗。因个人原因，该患者未进行后续治疗，自动出院。

4 病例分析

本例患者为老年男性，主因腰痛伴活动受限1月余入院，临床表现为腰痛，活动受限，不能翻身、行走，胸骨有压痛。在当地医院检查CT提示：L1陈旧性压缩性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1 椎间盘变性、膨出，腰椎骨质退行性改变，骨盆退行性病变，骨质疏松。胸片显示：两肺中野外带区片状影，性质待定。为求进一步诊治入我院。为了明确诊断，进一步完善相关实验室检查，并对疼痛、消瘦等做相应的对症、支持治疗。

4.1 主管医师分析 患者老年男性，慢性病程。主因腰痛伴活动受限1月余入我院。发病后曾于当地医院诊治，当地医院 CT 提示：L1 陈旧性压缩性骨折，L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎间盘变性、膨出，腰椎骨质退行性改变，骨盆退行性病变，骨质疏松。胸片提示：两肺中野外带区片状影。患者临床表现为消瘦，腰痛，活动受限，胸骨有压痛，L3～L5腰椎棘突及两侧肌肉压痛，双下肢直腿抬高试验阳性。根据患者临床表现、病史及体征，入院时初步诊断为：1、腰椎间盘突出症伴神经根病；2、重度骨质疏松伴L1病理性骨折；3、肺疾患待排。为明确诊断，患者入院后进一步完善相关实验室检查，血生化检测结果：球蛋白：38.0 g／L，IgG：3.01 g／L，IgA：6.78 g／L，血尿素氮：31.0 mmol／L，肌酐：351 μmol／L，胱抑素C：4.09 mg／L，提示肾功能不全失代偿期。胸膜腔积液常规检查提示比重上升，蛋白定性阳性，涂片镜检可见大量骨髓瘤样异常细胞。骨髓穿刺提示MM骨髓象。胸水TCT检查发现大量淋巴细胞、间皮细胞，部分细胞呈轻度非典型增生。建议请血液科医师会诊，以明确诊断。

4.2 会诊医师分析 血液科医师会诊：患者老年男性，主因腰痛伴活动受限1月余入院，胸膜腔积液常规检查提示比重上升，蛋白定性阳性，涂片镜检可见大量骨髓瘤样异常细胞；骨髓穿刺结果提示MM骨髓象；CT结果提示：双侧肋骨及胸椎骨质疏松，多发不规则骨质破坏，双侧侧胸壁肋骨破坏明显处有软组织肿块影，需与骨髓瘤、转移癌等病变鉴别；胸水TCT提示：大量淋巴细胞、间皮细胞，部分细胞呈轻度非典型增生。结合患者的临床表现及上述检测结果，确诊为：1、MM；2、MM胸膜浸润。建议转血液科进一步治疗。

4.3 检验医师分析 MM是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。临床常伴有贫血、多发性溶骨性损害、高钙血症、肾脏损害、继发感染等［1，2］。MM是骨髓浆细胞克隆性增殖的血液系统恶性肿瘤，发生率约占血液系统恶性肿瘤的10%，全身恶性肿瘤的1%［3］。MM可表现为胸膜腔积液，可由多种原因引起：心功能衰竭、低蛋白血症、慢性肾功能衰竭、骨髓瘤细胞胸膜浸润等［4］。但骨髓瘤细胞胸膜浸润导致的胸腔积液在临床上比较少见。

有学者［5］报道，40%骨髓瘤细胞胸膜浸润患者为IgG型，其他类型相对少见，但本例患者IgG正常，IgA仅轻度增高（因多种原因本病例未进行分型检测），与典型的MM临床表现不符，是导致临床医生未能及时作出明确诊断的原因之一。在进行胸水常规检测并发现大量骨髓瘤样异常细胞之后，对本例患者的诊断思路才逐渐清晰，再结合其他检查结果综合分析，不难得出准确的诊断。对于本例患者最终的临床诊断，有四项检查结果至关重要：1、胸水常规涂片；2、骨髓穿刺检查；3、CT检查；4、胸水TCT检查。其中胸水常规涂片和骨髓穿刺检查为最终确诊MM提供了比较直观的证据，CT检查和胸水TCT检测则提供了旁证。本例患者诊断过程中，胸水常规涂片成了诊断疾病的关键因素，关键点在于胸水常规检查细胞涂片是否能够发现骨髓瘤样异常细胞，并建议行骨髓穿刺检查，最后明确诊断。如果胸水常规检验未能发现病变细胞，从而导致未能进一步行骨髓穿刺检查，则最终有可能导致误诊、误治。

5 小结

体液常规检验长久以来因检测标准低、手段单一、收费低等因素导致其在检验科发展中被逐渐边缘化，发展严重滞后。本例患者的诊疗经过提示体液常规检验在临床中依然具有不可忽视的作用，也给临床一线医师及检验科体液室检验人员一个启示，即使是一项最为普通、最不起眼的检验项目都不能忽视，越是看似简单的工作越是需要加倍的认真。另外，检验科有必要进行形态学检验工作者的细胞识别能力培训、临床知识学习及责任心教育，培养与临床进行及时有效沟通的能力，为临床及患者提供更好的服务。

1 庄俊玲，武永吉，钟玉萍，等.多发性骨髓瘤218例临床分析.中华实用内科杂志，2004，24：108－110.

2 武大伟，魏殿军.血清免疫固定电泳诊断多发性骨髓瘤1例分析.实用检验医师杂志，2014，6：253－255.

3 Jemal A，Siegel R，Ward E，etal.Cancer statistics，2007.CA Cancer JClin，2007，57：43－66.

4 Kim YJ，Kim SJ，Min K，etal.Multiple myeloma with myelomatous pleural effusion：a case report and review of the literature.Acta Haematol，2008，120：108－111.

5 Raci－Wetherbee E，Dincer HE.IgG myeloma presenting as a large mediastinal massand pleural effusion.JBronchology Interv Pulmonol，2012，19：65－67.