多层螺旋CT 对良恶性胸腺瘤影像诊断及其鉴别诊断

孔令艳

(沈阳市大东区人民医院放射科，辽宁 沈阳 110013)

在前上纵隔肿瘤中，胸腺瘤是比较常见的肿瘤，胸腺瘤可以分为良性肿瘤及恶性肿瘤，恶性可以侵犯纵隔内邻近组织结构如血管、心包及心脏、肺组织及胸膜;纵隔淋巴瘤发病率是胸腺瘤之后较为常见的肿瘤，淋巴瘤是恶性肿瘤，常侵犯纵隔脏器，影像表现与恶性胸腺瘤很相似，是胸腺瘤鉴别诊断常见的肿瘤。但良性胸腺瘤及恶性胸腺瘤、恶性胸腺瘤及淋巴瘤在临床上的治疗方案均不同，因此对于治疗前的病变评估至关重要，本文通过CT 增强来鉴别诊断胸腺瘤及淋巴瘤，重点评价恶性胸腺瘤及淋巴瘤的鉴别。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年3 月至2014年4 月临床怀疑纵隔占位病变患者50例，均行640 层CT 进行扫描，影像诊断27例为胸腺瘤(15例为良性胸腺瘤、12例为恶性胸腺瘤)，23例为淋巴瘤。其中男30例，平均年龄53 岁，女20例，平均年龄47 岁。临床表现刺激性咳嗽9例，局部或全身重症肌无力20例，胸闷及心前区疼痛、不适5例，声音嘶哑5例，吞咽困难7例，颈静脉怒张及呼吸困难6例，体检发现3例。

1.2 扫描方法 全部病例均使用640 层CT 增强扫描，扫描范围自环状软骨至肺底，层厚1 mm，层间距1 mm，管电流200 mA，管电压120 KV，容积扫描;CT 增强对比剂使用欧乃派克 (300 mgI/m1)100 ml，压力注射器经肘前静脉注射，流速3 ml/s，扫描时间为动脉期20～25 s，静脉期55～70 s，延迟期2～5 min。

1.3 诊断标准 评价病变部位、大小、形状、密度、钙化、囊变坏死、强化程度、周围脏器侵犯情况，由影像科2 位有资历的医师共同阅片;以手术或穿刺病理结果为标准，评价多层螺旋CT 对胸腺瘤良恶性及胸腺瘤与淋巴瘤鉴别诊断的价值。

2 结果

经手术或穿刺病理证实23例为胸腺瘤(13例为良性胸腺瘤，10例为恶性胸腺瘤)，27例为淋巴瘤。多层螺旋CT 显示良性胸腺瘤边界清楚，平扫密度不均，无囊变坏死，见图1～3，其中钙化8例，增强后均匀强化;恶性胸腺瘤呈边界不清，平扫密度不均，囊变坏死，见图4～6，纵隔淋巴结肿大，增强后不均匀强化，周围脂肪间隙消失，侵犯周围血管;淋巴瘤影像表现为边境不清肿块影，密度均匀较低，增强后轻度强化，纵隔内见多发肿大淋巴结并融合，见图7～9。

图1～3 良性胸腺瘤多层螺旋CT 影像 分别为平扫期、动脉期、静脉期，前上纵隔内见类圆形结节状占位病变，密度均匀，边境清楚，周围脂肪间隙存在，增强后均匀强化图4～6 恶性胸腺瘤多层螺旋CT 影像 分别为平扫期、动脉期、静脉期，前上纵隔内见一类圆形囊实性肿块影，局部壁较厚，边境不清，周围脂肪间隙内见索条影，增强后囊性成分无强化，实性成分及壁明显强化图7～9 淋巴瘤多层螺旋CT 影像 分别为平扫期、动脉期、静脉期，前上纵隔内见肿块影，密度较均匀，边境不清，多个肿大淋巴结融合呈块，纵隔内并见多发大淋巴结，增强后均匀轻度强化，内可见小斑片状坏死无强化影，血管被包埋

3 讨论

胸腺瘤是前上纵隔内最常见的肿瘤，起源于胸腺上皮和淋巴细胞［1］，现已将胸腺瘤分为3 种类型:良性胸腺瘤，Ⅰ型恶性胸腺瘤(侵袭性胸腺瘤)，Ⅱ型恶性胸腺瘤(胸腺癌)［2］。在前纵隔肿瘤中约占50%，发病年龄多在35 岁以上，有报道40 岁以下的胸腺瘤非常少见［3］，性别无明显差异。胸腺瘤早期可无临床表现，也可有重症肌无力症状，无症状胸腺瘤多在肿瘤增大后压迫周围组织或结构后，才出现相应的临床症状。良性胸腺瘤CT 表现为边界比较光滑的圆形或类圆形软组织肿块，部分可有浅分叶状，肿块一般有完整包膜，其内密度较均匀，可伴有钙化［4］，增强后强化程度比较均匀，肿块周围脂肪间隙清楚;恶性胸腺瘤则肿块较大，轮廓不规则，可有深分叶状，由于恶性肿瘤生长较快，内部血供不足，导致恶性癌组织坏死囊变，平扫肿瘤密度不均，低密度为囊变坏死［5］，一般无钙化，有文献报告如有钙化者，高度提示良性胸腺瘤可能大，恶性胸腺瘤增强后不均匀强化，周围脂肪间隙模糊、消失，伴有索条影，也高度提示恶性胸腺瘤可能性，恶性胸腺瘤一般可见侵犯周围血管、心包、胸膜及肺组织，本文3例伴有胸膜增厚且广泛转移，2例侵犯主动脉弓及肺动脉，并伴有纵隔内增大淋巴结。良性胸腺瘤及恶性胸腺瘤根据CT 表现在一定的程度能鉴别诊断［6］;但低度恶性胸腺瘤，也可表现边界清楚、密度均匀肿块，良性胸腺瘤如引起周围炎症改变，可以表现周围脂肪间隙密度增高及索条影，边界不清，从而误诊［7］，本文有2例良性胸腺瘤误诊为恶性胸腺瘤，但这类比较少见，根据临床表现及认真分析CT 表现，可减少误诊，提高诊断率。

淋巴瘤可分为非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，影像学上淋巴瘤常表现为不规则低密度肿瘤，一般无钙化，边界不清，似多个淋巴结增大并融合呈块的征象，多伴双侧淋巴瘤肿大，淋巴瘤强化程度较胸腺瘤低，但也可侵犯周围组织及结构，纵隔内淋巴瘤有时可表现为多个淋巴结增大融合，并不引起周围结构位置改变，而是包埋纵隔内结构，其生长方式也是沿着淋巴结方向扩大，淋巴瘤多伴有其他部位淋巴结肿大［8］。

鉴别诊断:(1)恶性胸腺瘤多有重症肌无力临床表现，淋巴瘤早期多无临床表现，但恶性胸腺瘤及淋巴瘤都侵犯周围组织及脏器时，临床表现可相同;(2)恶性胸腺瘤多是表现为肿块占位病变，淋巴瘤多是淋巴结肿大融合趋势，其生长方式也沿着淋巴结走行生长;(3)恶性胸腺瘤平扫密度略高于淋巴瘤，增强后强化程度及方式也高于淋巴瘤;恶性胸腺瘤一般位于前上纵隔内，淋巴瘤多位于纵隔内;(4)恶性胸腺瘤可伴有胸膜增厚及胸膜转移，淋巴瘤多伴有其他部位淋巴结肿大，并融合。良性胸腺瘤一般手术治疗;恶性胸腺瘤以手术为主，放、化疗为辅;淋巴瘤以放疗为主。淋巴瘤放疗前一般无钙化，放疗后可有钙化［9－10］。

综上所述，前上纵隔内占位病变性质不同及胸腺瘤良恶性程度不同，其治疗方案均不同，因此对于纵隔内占位病变，术前评价其肿瘤性质及良恶性程度，对临床治疗方案选择非常重要。良恶性胸腺瘤通过良性、恶性肿瘤征象一般能鉴别;恶性胸腺瘤与淋巴瘤鉴别，其CT 增强对于两者鉴别也有一定临床应用价值。总之，CT 增强对于前上纵隔内占位病变鉴别有一定的临床参考价值。

［1］石木兰，韦嘉瑚.肿瘤影像诊断学［M］.合肥:安徽科学技术出版社，1995:78－86.

［2］Levine GD，Rosai J.Thymic hyperplasia and neoplasia:a review of current concepts ［J］.1978，9 (5):495－515.

［3］Batra P.Herrmann C.Mulder D，et al.Mediastinal imaging in myastheia gravis correlation of chest radio logy by CT，MR and surgical findings ［J］.Am J Roentqenol，1991，148(3):45－47.

［4］明路民，闫呈新，陈世峰.不典型胸腺瘤的影像学诊断与病理对照［J］.实用放射性杂志，2008，24 (12):1613－1615.

［5］张永林，马天云，侯俊棋，等.侵袭性和非侵袭性胸腺瘤的CT 特性［J］.医学影像学杂志，2004，14 (10):862－863.

［6］陈更瑞.良恶性胸腺瘤的CT 诊断及鉴别诊断［J］.临床肺科杂志，2010，15 (8):1181.

［7］王加珍，史浩，周永利.胸腺瘤的X 线平片、CT 诊断(附23例分析) ［J］.中国中西医结合影像学杂志，2006，4(3):183－185.

［8］崔怀钢.MSCT 动态增强及MPR 各种CT 征象对胸腺瘤与常见纵隔恶性肿瘤鉴别价值的分析和研究［J］.中国伤残医学，2014，22 (3):176.

［9］高兰婷，王常禄，吕长兴，等.胸腺瘤的诊疗进展［J］.北方药学，2013，10 (12):57－59.

［10］杨晨敏.原发纵膈性B 细胞型淋巴瘤的治疗方案［J］.中国医药导刊，2014，16 (4):639－640.