中国长期照护体系的制度选择

■ 张文娟

（作者为中国人民大学社会与人口学院老年学研究所副教授）

●现在很多人认为依靠商业保险养老不靠谱，尚未将其作为养老保障方式。

●过去针对三无老人有专门赡养制度，但是现在失独老人、低保老人也被纳入救助对象，在既有五保户和三无老人抚养政策之外的人群还可以延伸吗？

●对社区失能老人调查发现，老年人对社会组织和机构提供的照护服务信任度较低。受儒家文化影响，老年人不愿意接受陌生人私密照顾，而偏爱家庭成员提供的非正式照顾。

“长期照护”一词来源于台湾和香港，在中国大陆人们更习惯称之为“长期照料”，而在公共卫生领域则更多地将对失能者的服务支持称之为“长期护理”，其实上述概念均源自英文中同一个词汇——LTC（Long－Term Care）。虽然对于“长期照护”的具体含义存在多种界定，但是不管各方如何界定，在以下方面均达成一致：即长期照护应包含两方面内容——医疗护理和个人照顾；需要日常生活活动帮助的人所需的一系列服务，是社会照护和医疗照顾的结合、正式支持和非正式支持相结合的一种公共服务。

长期照护存在多种形式，世界各国根据社会、经济和文化背景不同采取不同制度模式。比如按实施主体不同，长期照护保险分为社会保险制和商业保险制两大类。前者由政府强制实施，以德国为典型代表。后者由商业保险公司自愿开办，以美国为代表。按照筹资模式分为四种。第一种为基本安全网模式，该模式下国家干预最小化，照护服务仅提供给低收入人群，服务费用来自税收和个人自付，这一模式可以有效控制财政支出，代表国家有澳大利亚、英格兰、爱尔兰和新西兰等。第二种为普遍性筹资模式，开支由国家税收负担，因而易加重国家财政负担，典型的国家如丹麦和瑞典。第三种是社会保险筹资，通过保费筹集资金，无工资收入者，由政府代缴，代表国家有日本、德国、荷兰和卢森堡，该模式量入为出，不依赖个人贡献，往往忽略非正式照护的角色。第四种是累进制普遍性筹资，该模式由国家税收支持，采用收入核查的方式控制支出，代表国家是奥地利、比利时和法国，对使用者的扶助水平随其收入水平下降而提高。

参照国外经验和中国实践，未来中国如果要建立长期照护制度，应该采取何种制度模式？在制度设计过程中，有些具体问题要根据中国国情来考虑。

第一，商业保险还是社会保险。现在很多人认为依靠商业保险养老并不靠谱，尚未将其作为养老保障方式，社会大众普遍选择的养老方式是储蓄、投资，采取买房子、炒股票、买基金等更加激进的方式获取收益，因此真正参与购买保险人群比例极低。低参保率产生逆淘汰，参保者往往是将来极有可能出现赔付事件的高风险人群，赔付率高，必然导致保险公司提高保费，而缴费率提高，购买保险的人会进一步减少。在这种情况下依靠商业保险解决长期照护资金筹集问题只能是锦上添花。社会保险方式是否可行呢？2012年我国城镇职工医保覆盖率为52.8%，居民医保覆盖率为66.7%，农村居民达到127%，后者的不合理应该是因为存在重复和冒领导致。在这种医保覆盖率的水平下，如果把长期护理保险跟医保捆绑在一起，不仅缴费率不会太高，甚至会对医保项目的拓展产生消极作用。而且自2001年之后，医疗保险基金的结余率一直持续下降，2011年在20%左右，随着人口老龄化加剧，人口预期寿命延长，结余率毫无疑问还会继续下降。如果GDP增长率比较乐观的保持在7.5%左右，在医疗费用增长率不变的情况下，那么预测到2025年医疗费用总额占GDP比重大概在4%～6%左右，2035年将达到18%～27%，如果GDP增长速度出现下滑，这一比例还会大幅上升。在这个基础上，医疗保险基金能否支撑长期照护的开支，需要反复斟酌。

第二，普惠制还是救助制。传统救助制对象是五保户和三无老人，过去针对三无老人有专门赡养制度，但是现在失独老人、低保老人也被纳入救助对象，在既有五保户和三无老人抚养政策之外的人群还可以延伸吗？延伸到什么程度？普惠制下政府财政能够负担吗？财政和个人在养老保险与医疗保险之外还能够承受吗？这些问题都需要考虑。关于医疗护理，更要对框架体系进行重新考量，如果在最基本的疾病护理问题不能解决的情况下，为日常照料服务提供支持，是不是漠视了人们最为迫切的生存需求？如果对日常照料服务提供支持，可能会出现像韩国那样制度覆盖率较低的情形，项目的使用情况也不太好。此外，如果实施长期照护制度，失能老人如何认定和规模测算也是关键问题。目前关于老年人长期照护需求的评估并没有大家一致认可的操作性标准。实践者和学术界目前对于失能老年人的界定并没有达成共识，大量统计数据使用的口径并不一致，得出的结论有3%、4%、7%甚至有20%，差别很大。因此，对老年人的健康进行评估，估算长期照护制度实施的筹资规模和未来的负担需进一步探索。

第三，是现金发放还是实物供给亦或两者皆有。现在已经有养老助残服务券的形式，但是对北京市的使用情况调查发现，80%的养老助残服务券资金都流向了老年餐桌，而用于购买照护服务，或者家政服务的资金微乎其微。绝大多数老年人不接受购买外来服务的消费方式，他们宁愿活在脏乱的居家环境中，也不会拿钱去购买家政服务。另外，对社区失能老人调查发现，老年人对社会组织和机构提供的照护服务信任度比较低。受儒家文化影响，老年人不愿意接受陌生人的私密照顾，而更加偏爱家庭成员提供的非正式照顾。如果我国引进照护制度，是不是从另外一方面承认政府扮演了对老年人的照护角色？而政府是否愿意承担这种照料责任？社会组织和机构能不能承担照料者的角色？老年人能不能接受这种方式？都需要进一步考量。