RBRVS用于绩效评价的本土化研究与应用

2015-11-28王志刚

中国医院 2015年12期

王志刚牛巍蔡静缪轶

1 概述

RBRVS定量评价完成不同诊疗项目的医务人员劳动付出，包括工作强度、知识和技能要求、风险程度。这个特征，使得RBRVS可以作为一个比较公平的评价医务人员工作绩效的工具。中国台湾地区张锦文教授20世纪70年代即借鉴加州系数，建立了医师的绩效管理制度[1]；长庚医院1992年将RBRVS试用于医技部门的绩效管理。国内数十家医院也尝试用RBRVS作为医务人员工作量绩效评价的方法，得到医务人员和医院管理专家的认可。有研究认为，通过使用RBRVS可以体现绩效方案的技术导向，体现岗位差异，加大成本控制力度[2]。事实上，将RBRVS进行本土化并用于绩效评价，仍面临诸多难点和问题，制约了这一评价工具的普及和应用。

2 RBRVS的编码体系、原理和结构

为规范医疗行为，便于沟通和管理，美国医学会（AMA，American Medical Association）对所有可能使用到的诊断、治疗、手术操作建立了一套编码系统，称为当前诊疗操作专用码（CPT，Current Procedure Terminology），每年维护和更新。这个系统使用5位数字编码，部分特殊项目使用4位数字加1位字母编码。萧庆伦教授团队开发的RBRVS，是以医师在具体的服务项目中的资源投入或消耗为基础，使用开区间“定量评估”技术，为每一个CPT代码建立一个对应的系数，这个系数的值称为相对价值单位（RVU，Relative Value Unit），通常称为“点数”。这个点数是一个无量纲的相对数，在第三方支付者向医师或诊所支付费用时，需要使用一个费率常数（CF，Conversion Factor），即每点的价格，通过常数将点数换算成金额。在将RBRVS用于绩效管理中时也需要使用一个类似CF的常数，通常称之为“点单价”。在RBRVS的体系中，CPT相当于中国收费价表中的项目代码和名称。美国医学会每年发布的《医疗保险相对价值系数》（Medicare RBRVS），相当于中国各省公立医院使用的收费价格表。

在美国现行的第三方支付实务中，如果医生独立在自己诊所开业，保险机构支付给医生RBRVS点数是全部点数；如果医生在医院执业，保险机构只支付给医生劳动价值的点数，即WORK RVU[3]。RBRVS的结构如表1所示。

劳动价值、执业成本和专业责任保险3部分在RBRVS总点数中的构成比分别为50.866%，44.839%和4.295%。其中劳动价值点数的构成考虑4个因素，一是项目消耗的工作时间，二是技能和专业分析能力，三是脑力劳动的复杂程度，四是与病人风险相关的心理压力[4]。

3 RBRVS用于绩效评价

3.1 适用范围

RBRVS可以直接用于临床医生、护理和医技人员的绩效评价。中医专业及部分辅助科室，可以借鉴RBRVS的原理和结构，通过本土化过程，建立国内医院的医务人员劳动价值点数。

3.2 评价内容

评价收费和非收费诊疗项目。使用RBRVS评价除药品、材料以外的收费项目的工作强度、知识和技能要求、风险程度。可以如实记录工作量，或者可以通过制度设计，建立内部反馈和制约机制的非收费项目，仍可以借鉴或使用RBRVS赋予劳动价值点数。

3.3 使用方式

鉴于我国的医务人员当前绝大多数都在医院内执业，所以，可以直接借鉴劳动价值点数和执业风险作为医务人员工作量的绩效评价依据，从劳动强度、技术含量和风险角度评价医务人员的绩效，不使用与执业成本相关的器械和非器械类的点数。对不能与RBRVS建立对应关系的项目，借鉴RBRVS的原理和方法，赋予劳动价值点数。

表1 RBRVS点数结构示例

4 面临问题

4.1 建立对应关系存在的问题

美国医学会2014版的《医疗保险相对价值系数——医师指南》中全部项目15000余项，有RVU值的项目12300余项。国内现行的以2001版定价为基准的医疗服务项目收费价表，包括检验项目在内，基准项目4000余项，大多医院增补项目后不超过7000项。建立对应关系不仅存在一对多的问题，还存在中国的收费诊疗项目在RBRVS中没有对应项目，如中医和口腔内科的项目；部分体现医务人员劳动价值的项目有RBRVS点数，但在中国没有对应的收费项目，如放疗科医生勾划靶区的工作。

4.2 非手术科室医师适用性问题

国内非手术科室医生直接执行的，列入收费价表的诊疗项目过少，用RBRVS评价全院工作量绩效时，会出现非手术科室的工作量过少情况。当然，这种问题的出现，与非手术科室医生可以收费的执行项目过少有关，与RBRVS本身无关。RBRVS用于美国医疗保险支付后的研究表明，内科医生使用RBRVS后的收费水平是增加的，而外科医生下降。

4.3 RBRVS作为绩效评价工具的全面性问题

RBRVS不考虑最终的治疗结果和质量，也不考虑在实际完成诊疗项目中消耗的成本问题，单纯使用RBRVS作为绩效评价工具，会产生质量、成本控制的真空地带。即使是单纯用于医保支付，RBRVS本身的局限性也是存在的[5]。

5 RBRVS本土化应用

5.1 CPT-RBRVS编码与中国收费价表对照

RBRVS的分类结构是依据CPT-4的编码体系建立的，分成外科学、内科学、放射学、病理学和实验室、评估与管理5大部分。内、外科以解剖部位为主线划分，放射学包括放射诊断、超声检查、核医学影像、放射治疗部门，以设备和方法为主线划分，各专业内部再以解剖部位和诊断治疗方法分类。

中国的医疗收费价表的诊疗项目分成4级，第一级分综合服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类。临床诊疗类中，再按临床各系统诊疗、血管介入治疗、手术治疗、物理治疗与康复治疗分成第二级。

清楚了解不同定价的编码结构，可以提高两个代码体系对照的效率和准确性。例如，眼科的诊疗项目对应过程中，验光项目需要在RBRVS的内科学中寻找对应代码；前房注气术需要在RBRVS的外科学中寻找；胃镜检查，需要到外科学的消化系统中查找。有一些项目较为特殊，如经颅多普勒（TCD），国内在医技诊疗类中，而RBRVS分类在内科学非侵入性检查中。国内的神经系统诊疗项目中，脑电图和肌电图项目，在RBRVS中是放到内科学神经病学和神经肌肉分类中，而交感神经节损毁术在RBRVS的外科学神经系统中。国内的综合服务类对应到管理和评估、内科学中的项目。口腔内科没有RVRVS的项目可以对应，只有口腔外科即颌面外科的部分，对应到外科学消化系统。医技和临床诊疗项目对应关系如表2所示。

5.2 建立主要诊疗项目对照关系

使用RBRVS作为绩效评价工具，难度最大和争议最多的环节是建立中国本土项目与CPT代码的对照关系，并依据对照关系赋予评价项目的RBRVS点值。建议全部项目都使用RBRVS的点数赋值，医务人员使用统一的绩效评价规则，容易向医疗、护理、医技团队解释绩效评价方案，易于推动实施，也符合国家相关政策的要求。

除代码结构差异外，在代码对照过程中，需要分析中国和美国的项目内涵，并认真核对计量单位，不能简单地依据项目名称对照。例如，甲状腺部分切除术同一简称，有60210和60212两个代码，这两个代码的劳动价值点数是完全不同的。代码60210的内涵是“单侧的甲状腺叶切除术，带或不带峡部”，而代码60212的内涵是“部分甲状腺叶切除术，包括峡部单侧全切，对侧次全切”。类似的，心脏彩色多普勒超声，国家收费代码为220600004，对应RBRVS项目代码有93303、93304，两个项目名称完全一样，均为超声心动检查（ECHO Transthoracic），劳动价值点数分别是1.3和0.75。93303内涵是经胸壁的先天心脏异常超声心动初诊完全检查，而93304是随诊检查；中国收费标准中并不区分是初次完全检查还是随诊检查，这类项目对照时需要取RBRVS多个值中的平均数或中位数。

表2 中国医疗收费价表中部分项目与RBRVS的对应关系

中国现行的诊疗项目国家收费基准代码在4000项左右，而CTP有15000余项，再因为内涵、计量单位差异等因素，只有少数的项目是可以建立一一对应关系的。其他的大多数项目，都存在一对多，或多对多的关系。一对多或多对多的项目，主要依据对项目内涵的分析确定对应关系。一对多的项目，如果是因为国内定价表上描述的是一类项目，如上述的超声心动图，而RBRVS进行了更细的分类，这种情况可以取对应的RBRVS项目的平均数或中位数进行对照，另外一种一对多的项目，如肿瘤手术，国内定价为某某肿瘤根治术，对应的RBRVS是某某切除术和淋巴清扫术，这种情况，可以直接把两个CPT代码的劳动价值点数相加。第三是要把握无对应关系的项目处理方法。极少数临床或医技项目无法建立对应关系，处理这种项目时，可以先依据项目技术难度建立联结关系，再依据项目的平均工作时间赋值，赋值后请相关科室的高年资专科医师进一步确认或修正。不同项目与RBRVS的代码对应关系示例见表3。

表3 中国医疗收费价表中不同项目与RBRVS的代码对应关系示例

5.3 中医诊疗项目的处理方法

中医诊疗项目在中医院中占有重要地位，中医肛肠科的诊疗项目可以对应到外科学消化系统疾病中，其余中医项目与RBRVS可以建立对应关系的，只有部分针灸和推拿项目。在实务过程中，我们通过以下两种措施建立中医院项目的劳动价值点数：一是借用RBRVS在跨专业项目中给予点数的方法，即建立联结项目，依据RBRVS中已有的针灸和推拿项目，请中医专家参与，与其他项目进行比较，通过定量评估、插值法、排序法等确定劳动价值点数。二是利用5个省、市同一个中医项目的平均定价作为参考，以已有的针灸和推拿项目RBRVS作为基准，用价格水平进行参照或换算。

5.4 加收项目、口腔内科项目、检验项目的对应方式

对使用数字设备或新设备加收、同一切口两种疾病加收的项目，需要特殊进行处理。大多数同一切口两种疾病的项目，在RBRVS中有对应的项目，少部分没有对应关系的，依据价格或使用插值法处理。设备类的加收，原则上可以不赋RBRVS的劳动价值点数。

口腔内科医生在美国使用的是牙科学会（ADA，American Dental Association）制定的收费系统（Survey of Dental Fees），无RBRVS代码。在国内评价口腔内科项目时，需要参照中医项目处理方法，通过项目联结的方式，组织专家使用定量评估技术建立本土化的分值。因国内口腔内科项目定价水平参差不齐，不建议将价格作为确定口腔内科项目劳动价值点数的参照。

检验项目在RBRVS中划分到病理和实验室类别中，按检验方法给予同一类项目统一的分数，没有区分具体项目。处理检验项目时，需要依据各省定价、检验项目方法、试剂是否独立收费，重新为每个项目赋值。

5.5 非手术科室医生工作量评价办法

对非手术科室医生评价项目过少的问题，可以引入服务量和研判工作量。对病区医生增加占床日数和服务人次作为工作量评价项目，并通过建模计算出占床日数和服务人次相应的点值。在信息系统条件具备的情况下，使用疾病严重程度指数（CMI）作为服务量的系数，同时应区分诊治不同难度的病人时，非手术科室医生的劳动强度和风险程度。参考检查、检验项目点数，作为非手术科室医生的工作量评价依据，也是一个较好的选择，可以规避国内非手术科室医生执行项目不足的问题。