“瓜熟蒂落”的医疗模式

□本刊特约评论员 张界

对于海口居民而言，6月1日将是个值得记住的日子。自此以后，居民可凭有效证件享受一种更便捷的就医方式——先看病后付费。以“瓜熟蒂落”来形容这一时刻是再恰当不过了。2013年在国家卫生部倡导下，全国20多个省份开始了“先看病后付费”探索，海口市部分公立医院大胆试水。截至2014年底，海口市居民医保参保率达99.9%，基本实现“全民医保”。两大因素孕育了一个好政策的出台。如果非要用一个数学公式来解构，大致为：日趋完善的保障制度+可信赖的百姓素质=“先看病后付费”医疗模式。

在这个公式中，最微妙的是老百姓，他们既是这一架构的基础，也是体系的建造者、受益人，还是曾经的被“提防者”。一言以蔽之，因医患之间的信息不对称，如何防恶意欠费的顾虑一定程度上影响着政策的制定，这种顾虑让患者的角色变得有点异样，即便在“无一例恶意逃费”的结果出来后，似乎也并未彻底打消这一顾虑。

据媒体报道，“无一例恶意逃费”并非海口独家，在山东，在浙江，在青海，在所有“先看病后付费”先行先试的医院，“无一例恶意逃费”是共性。换言之，中国老百姓的道德水准是该模式成功不容忽视的正能量。如何防止恶意逃费显然不是医改的关键。

我认为，“先看病后付费”类似饭店就餐，餐费少则几十，多则过万，无论俭朴还是奢华，饭店一般都采取先吃饭后埋单方式，约定俗成。这是对人格的尊重，也是对传统价值观的认同。有人会说，吃饭是小钱，看病是大钱，不可同日而语，这让我想起上世纪末上海率先试水个人买房按揭贷款时的情形。当时贷款买房人是被“提防者”，“贷款后还不上怎么办”是政策关注的焦点。可数据显示，中国房地产黄金十年间，个人恶意拒付、拖欠按揭款者近乎于零。再者，随着我国诚信档案和诚信体系建设的推进，恶意拖欠的问题也会逐渐消解。

医改不是防“恶意逃费者”。宗旨不是，目的也不是。我们不否认恶意逃费现象可能会出现，但不是医改的主要矛盾，是“目”不是“纲”。如果把精力放在防“恶意逃费者”上，势必因小失大，转移关注焦点，甚至偏离了医改方向。长期以来，先付钱后看病被视作天经地义，得病如果没有钱，入院诊疗几乎不可能。繁琐的入院手续，严格的费用缴纳机制，加之长期以来紧张的医患关系，让相对弱势的患者处于无助之境。据统计，2010年我国医院门诊病人次均医药费用为166.8元，住院病人次均医药费用6193.9元。一次住院费相当于城镇居民人均年收入的1/3，更超过了农民人均年收入。而对于老年人和慢性病患者，医药费负担压得他们喘不过气。尽管近年来，医保标准不断提高，一些困难的大病家庭还是难堪其重。于是关于病的调侃便有了几分悲壮：“没什么别没钱，有什么别有病”“救护车一响，一年猪白养”“住上一次院，三年活白干”……面对此情此景，政府在医改方面任重道远。

老吾老以及人之老，病吾病以及人之病。作为走在深水区的海口医改，“先诊疗后付费”已经在行进中摸到了石头，而这些石头能引导我们走多远还是未知数，问题也会接踵而至，比如庞大的流动人口如何就医，无医保人员、无收入家庭的能否凭证住院，大病、重病患者的救治经费来源等，但无论怎样，我们毕竟在“以人为本”的理念下迈出了坚实的一步。H