妊娠甲减知多少

栾兆琳

妊娠早期即妊娠的前12周，处于胎儿脑发育的第一快速发育期，此时母体甲状腺激素水平正常，是保证胎儿神经系统正常发育的基础。

唐筛、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、大排畸……都是孕期检查中耳熟能详的重要检查项目。随着孕期检查科学知识的普及，孕妈妈对这些检查的目的、意义都了解得越来越深刻，这些项目的检查结果也牵动着每一位孕妈妈的心。

而就在3年前，北京、上海、广州等大城市悄然将一项新的检查项目纳入孕期检查套餐中：甲状腺功能筛查。

这项新的检查还没有像其他孕检项目一样，引起广大孕妈妈的重视，很多孕妈妈甚至还不知道有这项检查的存在。

为什么要将这项检查纳入孕检套餐？甲状腺功能到底会对孕妈妈和胎宝宝产生哪些影响？我们请中国医学科学院北京协和医院妇产科马良坤教授，带我们认识妊娠期最容易遇到的甲状腺疾病。

大众健康：我国对妊娠人群的甲状腺功能筛查是怎样从无到有的呢？

马良坤：妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌医学界和围产医学界研究的热点领域之一。国外学者早就系统证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期（1～20周）的重要作用。进入21世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，我国学者也积极参与其中。为了满足临床和妇幼保健工作的需要，2012年5月，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了中国的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，其中支持国内有条件的医院和妇幼保健院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择为TSH（促甲状腺激素）、FT4（游离T4）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体），筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是怀孕前筛查。

甲状腺——人体最大的内分泌器官

大众健康：首先请给我们科普一下关于甲状腺的基本常识。

马良坤：甲状腺是人体最大的内分泌器官，分左右两个侧叶，中间有峡部相连，似“H”型，我们常说甲状腺是一个蝴蝶型的内分泌腺体。它的位置在气管前，我们自己可在“喉结”下方2～3厘米处摸到。正常的甲状腺质地像口唇一样柔软。作吞咽动作时，甲状腺会随着吞咽动作随喉结上下活动。到医院检查甲状腺，大夫经常会摸着我们的咽喉部，让我们做吞咽动作，就是因为这是临床鉴别摸到的肿块是否为甲状腺的一个简便有效的方法。

碘充足的地区成人甲状腺重量为15～20克，给大家介绍一种简单实用估计甲状腺大小的方法，即每个人甲状腺大小约等于自己的大拇指末节的大小。

大众健康：甲状腺在胎儿多少孕周时就形成了？

马良坤：人体胚胎在第3周时就出现了甲状腺，在第11～12周时就有了摄取碘的功能表现。15周时下移，分为两叶，最终停留在颈前气管的腹侧。如果胎儿的甲状腺失去功能，胎儿的神经系统和运动平衡系统发育会发生不可逆的障碍。

大众健康：甲状腺的作用和功能有哪些？

马良坤：甲状腺最主要的作用是将人体内的碘和络氨酸合成为甲状腺激素，同时储存可满足机体2～3个月需要的甲状腺激素。甲状腺激素随着血液被运送到身体的各个组织，它负责人体的新陈代谢，维持体温，促进生长发育，尤其对儿童期脑和骨的生长发育及成熟尤为重要，促使神经系统的分化和成熟，保证脑、心脏、肌肉和其他器官各尽其职。甲状腺激素在血液中的含量很少，但如果这种激素过多或过少，几乎全身所有的器官和组织的功能都会受到影响。

甲状腺激素对大脑皮层的成熟尤其对胎儿神经系统的发育作用重大。如果在胎儿和新生儿期发生甲状腺激素不足会导致智力低下、耳聋和呆小症。

孕早期母体甲状腺激素对胎儿脑发育至关重要

大众健康：怀孕之后，母体的甲状腺激素会发生哪些变化？

马良坤：妊娠初期，胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）增加，通常在6～8周达到高峰。这个HCG激素的分子式中有一半与促甲状腺激素TSH相似，同样具有刺激甲状腺的作用，增多的甲状腺激素部分抑制了TSH的分泌，使血清TSH下降20%～30%。所以妊娠期间的TSH正常值应比非妊娠时低。HCG分泌越多，TSH水平就越低。TSH降低发生在8～10周，下降的最低点在10～12周。这就是为什么《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中建议妊娠期的甲状腺筛查要在8周前进行。时间太早，TSH还没有发生变化，查不出来。时间太晚，错过了孕早期即12周之前最佳的干预期，有可能会给孩子的未来造成不可弥补的遗憾。

我们这里建议8周之前，其实对于那些没有甲状腺疾病症状，完全正常的准妈妈，最好是7周左右进行筛查。而对于高危人群，更建议孕前进行筛查、确诊和有效的治疗。

大众健康：哪些人群是孕前甲状腺功能筛查的重点人群呢？

马良坤：高危人群包括：甲亢或者甲减患者，有产后甲状腺炎或甲状腺叶切除史、甲状腺疾病家族史者，甲状腺肿患者，已知有甲状腺自身抗体、有甲状腺功能不全的症状者，1型糖尿病患者，其他自身免疫性疾病患者，不育患者，既往头部或颈部接受过放射治疗者，既往有流产或者早产史者。

大众健康：孕早期母体甲状腺激素水平对胎儿有怎样的影响？

马良坤：胎儿的大脑发育需要甲状腺激素。妊娠早期即妊娠的前12周，处于胎儿脑发育的第一快速发育期，此时母体甲状腺激素水平正常，是保证胎儿神经系统正常发育的基础。但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿甲状腺还不能产生T4，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应，所以孕早期母亲甲状腺功能对早期胎儿脑发育至关重要！

亚甲减——最常见也最易被忽视的妊娠期甲状腺功能障碍

大众健康：根据您刚才的讲述，甲减即母体甲状腺激素持续分泌不足会对胎儿造成不可逆的伤害。下面请您重点谈一下妊娠期发现的甲减。

马良坤：我国妊娠甲减的患病率较高。妊娠期甲减主要有临床甲减、亚临床甲减、单纯低T4血症三种情况。其中临床甲减和单纯低T 4血症都比较少见。最常见也是最容易被忽视的是亚临床甲减，患病率为5.3%。

大众健康：为什么妊娠期亚甲减容易被忽视？

马良坤：妊娠甲减有很多症状，比如疲劳、恶心、体重增加、精力不济、昏昏欲睡、怕冷、便秘、记忆力减退、情绪波动、皮肤毛发指甲的改变等。然而，大部分甲减孕妇不表现出症状，轻度甲减没有或仅有轻微的临床症状，亚甲减的孕妇反应会更轻微，甚至没有。同时，这些甲减症状易与妊娠反应混淆，所以易被忽视。

大众健康：甲减对孕妇和胎儿有哪些影响呢？

马良坤：甲减患者生育能力减低，不容易妊娠，妊娠后容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠期甲减还会造成胎儿流产、死胎、新生儿甲减、甲状腺肿、神经精神发育障碍和认知障碍。严重的孕妇甲减合并碘缺乏会造成出生后婴儿患呆小症。

大众健康：亚临床甲减对孕妇和胎儿有哪些影响呢？

马良坤：一项对2000名孕妇的队列研究显示，亚临床甲减组TPO抗体阳性者，子痫前期发生率明显增加，早产及胎膜早破有增加趋势，胎儿死亡率、胎盘早剥发生率、34周前早产率均有升高。

学者还发现，未给予有效治疗的妊娠早期甲减的母亲，其后代7～9岁时的智商较正常对照组降低了6～8分。而给予有效治疗的后代智商与对照组没有区别。

大众健康：智商低6～8分的概念是什么？

马良坤：我们的队列研究也发现亚甲减未治疗妈妈的后代发育商低5～6分。发育商是采用的格赛尔发育量表进行评估，可用于评价0～72月龄的婴幼儿的发育水平。该测试由5部分组成，分别考察以下各能区的发育水平：大运动、精细运动、适应性、语言、个人社交。研究表明，亚甲减后代的个人社交评分低5～6分，但还在正常范围之内，

并没有明显的表现，看上去与正常人没有区别，个人社交行为测量主要体现小儿对所居住的社会文化环境的个人反应，以18月龄标准为例，18月龄的孩子在个人社交项目上的表现应为：会授出空碗、能自己用杯子喝水、会重复最后2个字、会戴帽子、白天能控制大小便。。虽然影响并不是太大，但还需要进一步随访才能知道远期的影响。

“妊娠亚甲减”也可以拥有健康宝宝

大众健康：发现孕期甲减必须要放弃胎儿嘛？

马良坤：不要轻易放弃您的宝宝！如果是亚临床甲减的孕妇，产科医生和内分泌科医生会根据您的情况给您一个合理的建议。但是，那些确诊为临床甲减的孕妇，需要仔细与医生探讨，了解甲减对宝宝可能的影响，做出负责任的决定。

大众健康：如何确诊妊娠期亚甲减？

马良坤：TSH值是诊断亚临床甲减的关键。美国甲状腺协会建议，妊娠早期TSH正常值在0.1～2.5mU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2～3.0 mU/L。超过2.5～3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。

大众健康：发现亚临床甲减应如何治疗？

马良坤：左甲状腺素钠（L-T4）是妊娠亚临床甲减女性替代治

疗的首选药物。妊娠亚甲减孕妇应当在确诊后立即补充左甲状腺素钠进行治疗，使TSH尽快达到目标值。同时每4～6周测定一次TSH和FT4，如果仍未达标，则尽快调整药物用量。达标后，可以延长到每6～8周复查1次。这样一直持续到妊娠结束，即分娩。只要病情不严重，及时补充足量甲状腺激素，对胎儿和孕妇都不会造成显著影响。

大众健康：有些孕妇会对孕期服药产生抵触情绪，服用左甲状腺素钠会不会也“是药三分毒”？

马良坤：药物可以分为两大类，一类药物的成分和机体内的成分完全相同，如盐水、葡萄糖、维生素、铁剂、钙剂和我们刚才提到的外源性甲状腺素（如左甲状腺素钠片）。严格来说这并不能算是药物，而是一种营养素。这类药物只要服用正确剂量，对人体是没有伤害、绝对安全的。另一类药物机体内自身没有，如退热镇痛药、化疗药、抗菌药等，这才是我们平时理解的“是药三分毒”的药物。

左甲状腺素钠片被美国FDA列为A类药物，即安全性与维生素类药品相同，服用期间可以妊娠、可以哺乳、不影响生长发育，对生活、工作和寿命没有任何不良影响。

大众健康：服用左甲状腺素钠时有哪些注意事项？

马良坤：服用时要空腹，保证药物充分吸收。一般选择在早饭前服用比较好。服用后不要立即吃牛奶和鸡蛋等食物。可在上午加餐时补充牛奶和鸡蛋。还有些患者在服用这类药物时就不吃含碘盐了，这是不恰当的。妊娠期也应该吃含碘盐，碘不足也是造成甲减的原因之一。

大众健康：谢谢您的详细阐释！希望更多的孕妈妈能够积极面对甲状腺筛查！