肝总管空肠微创吻合手术效果研究

王小明，孙卫东，胡明华，王冠男，蒋亚琦，方小三，韩猛

（皖南医学院附属弋矶山医院肝胆外科，安徽 芜湖 241001）

·论著·

肝总管空肠微创吻合手术效果研究

王小明，孙卫东，胡明华，王冠男，蒋亚琦，方小三，韩猛

（皖南医学院附属弋矶山医院肝胆外科，安徽 芜湖 241001）

目的探讨肝总管空肠微创吻合手术（R o u x-e n-Y吻合术）的临床效果，为其研究应用提供可参考依据。方法回顾性分析46例入住该院行腹腔镜肝总管空肠R o u x-e n-Y吻合术的患者作为观察组，选择38例开腹行肝总管空肠R o u x-e n-Y吻合术的患者作为对照组，比较两组围手术期差异及并发症发生情况。结果观察组患者术中出血量、切口长度、术后胃肠道恢复时间及住院时间均明显低于对照组，而手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后观察组患者C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（I L-6）、肿瘤坏死因子-α（T N F-α）水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组切口感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜下肝总管空肠R o u x-e n-Y吻合术有较好的疗效及安全性，值得临床推广应用。

肝总管空肠吻合术；腹腔镜；R o u x-e n-Y吻合术

目前胆总管囊肿切除、肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术是治疗先天性胆总管囊肿的首选方式，同时由于其良好的临床疗效，对于梗阻性黄疽，为减轻患者的黄疸症状，改善日常生活质量，行姑息性手术，肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术亦作为常选手术方式［1］。临床上开腹手术创伤大，影响术后康复，随着医学技术的发展，腹腔镜得到广泛的应用。因此，本研究比较腹腔镜与开腹肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术的临床差异，为其研究应用提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月-2015年3月46例入住本院行腹腔镜肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术的患者作为观察组。其中，男26例，女20例，年龄10～70岁，平均（33.87±4.54）岁。选择38例开腹行肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术的患者作为对照组。其中，男20例，女18例，年龄10～71岁，平均（34.11±4.88）岁。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：腹部彩超、CT或M R I等影像学检查示有先天性胆总管囊肿、胰腺癌等病变，无腹部手术史，TN M分期为Ⅰb～Ⅲ期；排除标准：心肺功能不全、近3个月有出血性疾病或心脑血管发作、远处转移及淋巴结转移等。

表1 一般资料比较

1.2 研究方法

两组患者分别给予腹腔镜下肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术与开腹肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术。腹腔镜组［2］：全麻条件下取头高足低右侧稍高仰卧位，脐下缘切口约10mm切口，建立二氧化碳C O2气腹后，剑突下及右锁骨中线肋缘下分别建立主、辅操作孔，做中腹建立第4操作孔。用线性切割器在距Treit z韧带约20 cm处切断空肠，并将空肠远侧断端牵向上至肝总管残端，3-0丝线间断缝合；距空肠残端2 cm处，选择3-0的Prolin线将小肠代胆道支与肝总管作端侧吻合；在距远端空肠残端30 cm肠管作丝线牵引，用切割关闭器60mm行空肠侧侧吻合，可吸收缝线双层缝合吻合口处的插入吻合器小口，将标本从脐部切口取出。胆肠吻合口前、后各放置腹腔引流管。开腹组在开腹条件下完成上述操作。

1.3 观察指标

比较两组患者围手术期差异，术后12 h内抽取静脉血检测应激反应指标C-反应蛋白（c-reacti v e protein，CRP）、白细胞介素-6（interleu k in-6，I L-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis f actor-α，TN F-α）。同时比较两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据处理采用S P SS 17.0软件包进行。采用均数±标准差表示正态分布且方差齐的计量资料，行t检验；采用百分数表示计数资料，行χ2检验。P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期差异比较

两组患者手术过程均顺利完成。观察组患者术中出血量、切口长度、术后胃肠道恢复时间及住院时间均明显低于对照组，而手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期差异比较（±s）

表2 两组患者围手术期差异比较（±s）

组别例数术中出血量/m l手术时间/h切口长度/cm术后胃肠道恢复时间/d住院时间/d观察组46 213.76±25.52 231.54±16.72 5.63±0.67 2.19±1.24 8.78±1.54对照组38 331.78±30.74 181.04±20.55 15.41±2.10 3.89±1.63 13.34±2.43 t值3.22 5.54 0.27 2.22 4.90 P值0.000 0.000 0.009 0.018 0.000

2.2 两组患者应激反应差异比较

两组患者应激反应差异比较结果显示：术后观察组患者CRP、I L-6和TN F-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组患者并发症发生情况比较结果显示：观察组切口感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组患者应激反应差异比较（±s）

表3 两组患者应激反应差异比较（±s）

组别例数CRP/（mg/L）I L-6/（pg/m l）TN F-α/（pg/ml）观察组46 6.76±1.31 8.12±1.54 12.63±1.67对照组38 11.78±1.77 12.04±1.55 16.21±2.31 t值3.36 5.61 2.03 P值0.000 0.000 0.024

表4 两组患者并发症发生情况比较例（%）

3 讨论

目前肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术广泛应用于先天性胆总管囊肿、胰腺癌等多种疾病的治疗手术中［3］。但目前临床上多采用腹腔镜辅助手术治疗的方案，即腹腔镜下胆总管切除后，开腹行肝肠吻合［4］。该方案治疗较为安全，但不能更有效的利用腹腔镜的优势。VL U G等［5］研究发现，开腹肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术可明显增加患者术后的进食延迟，同时其他开腹手术并发症亦较高，并发症发生率甚至高达20.0%。因此需要更好的应用腹腔镜创伤小、恢复快的优势。

本研究比较完全腹腔镜与开腹肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术围手术期差异发现，观察组患者术中出血量、切口长度、术后胃肠道恢复时间及住院时间均明显低于对照组，而手术时间高于对照组。可见腹腔镜组除手术时间外，其他指标均好于对照组。黄洁等［6］研究发现，腹腔镜组患者手术时间为（275.43± 12.28）min，高于开腹组的（189.12±19.35）min（P= 0.031）；观察组患者术中出血量为（83.13±6.34）m l，切口长度（5.76±0.7）cm，术后胃肠道恢复时间为（43.33±3.15）h，术后住院时间为（12.65±2.19）d，均低于对照组的（180.37±9.67）m l，（18.51±1.9）cm，（70.45±4.97）h，（22.16±4.61）d（P＜0.05）。与本研究结果一致。分析腹腔镜组手术时间延长原因，认为可能与腹腔镜下小肠吻合需要在腹腔镜调整到最佳角度才能达到较好吻合效果有关［7］；同时为更好的观察手术视野，腹腔镜主操作孔需要不断调整。因此，器械转换更为频繁，需要操作者有更好的熟练程度。腹腔镜有放大作用，有利于术中更好的观察组织、血管，尽可能避免了血管损伤，减少出血风险；胃肠道恢复时间与手术对胃肠道组织的损伤程度相关，腹腔镜创伤较小，且暴露在外界的腹腔组织较少，避免了胃肠道的外界刺激。此外创伤小、疼痛轻可促进患者尽早活动，亦对胃肠道的恢复有积极作用。

本研究分析两组患者应激反应差异发现，术后观察组患者CRP、I L-6和TN F-α水平低于对照组。分析认为CRP是一种急性时相反应蛋白，可以有效识别宿主体内的炎性反应，并通过吞噬细胞释放炎症因子［8］。I L-6在炎症反应中起核心调节作用，是炎症免疫反应的重要介质［9］。TN F-α能增强中性粒细胞趋化性，协助炎症细胞穿透血管壁和释放炎症递质，从而促进炎症反应［10］。可见开腹手术治疗对机体应激反应更大。

本研究进一步比较两组患者并发症发生情况发现，观察组切口感染发生率明显低于对照组。分析开腹组切口感染发生率高可能与切口长度的增加有关。而逆行性胆道感染发生可能与开腹组更容易出现肠管扭曲、变形以及排空不畅有关，严重患者出现粘连性肠梗阻，进而引起胆汁返流［11-12］，最终导致胆道感染的发生。

在进行肝管空肠端侧吻合时，需要保证吻合口无张力，缝合前可将肝总管修剪成喇叭口状，随后全层间断缝合空肠与肝总管，并常规放置引流管；为了避免术中发生胆漏，选择3-0的Prolin线更好；肠肠吻合中，直线切割器的插入口大小需适宜，避免过大或过小。

综上所述，本研究显示，腹腔镜下肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术有较好的疗效及安全性，随着技术的进步及操作的熟练，该手术方案可不断完善，值得临床推广应用。

［1］吕少诚，史宪杰，王宏光，等.完全腹腔镜成人胆总管囊肿切开术10例分析［J］.中华腔镜外科杂志，2011，4（5）∶291-293.

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［3］茹东跃，朱安东，陈德兴.完全腹腔镜Rou x-en-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿［J］.中国微创外科杂志，2012，12（9）∶825-827.

［4］张国伟，周杰.成人先天性胆总管囊肿的诊断与治疗［J］.中国普通外科杂志，2011，20（2）∶176-179.

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［6］黄洁，龙奎，许丁伟，等.完全腹腔镜肝总管空肠吻合术与开腹手术的对比分析［J］.中华普通外科杂志，2015，30（3）∶219-222.

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［10］李文强，卢焕全，王凯辉，等.囊肿切除与肝总管空肠Rou x-en-Y吻合术对成人胆总管囊肿的临床疗效［J］.检验医学与临床，2014，11（7）∶970-971.

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（吴静编辑）

Clinical applications of laparoscopic Ronx-en-y choledochojejnnostomy

Xiao-ming WANG，Wei-dong SUN，Ming-hua HU，Guan-nan WANG，Ya-qi JIANG，Xiao-san FANG，Meng HAN
（Department of Hepatobiliary Surgery，Yijishan Hospital Affiliated to Wangnan Medical College，Wuhu，Anhui241001，P.R.China）

【Objective】To evaluate the clinical applications of laparoscopic Ronx-en-y choledochojejnnostomy.【Methods】46 patients underwent laparoscopic Roux-en-Y choledochojejunostomy（observation group）and 38 underwent open Roux-en-Y choledochojejunostomy（control group）.We retrospectively compare the two groups in terms of operation time，intraoperative blood loss，length of incision，postoperative hospital stay，postoperative gastrointestinal function recovery time，incision infection rate and the incidence of biliary fistula after surgery.【Results】The intraoperative blood loss，length of incision，postoperative recovery time of gastrointestinal tract and length of hospital stay in observation group were significantly lower than that in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The operation time in observation group were significantly higher than that in control group.The differences was statistically significant（P＜0.05）.The CRP，IL-6，and TNF-α in observation group were significantly lower than that in control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.The infection of incision in observation group were significantly lower than that in control group.The differences was statistically significant（P＜0.05）.【Conclusion】Laparoscopic Roux-en-Y hepatojejunostomy is safe，effective，and less traumatic procedure.

hepatic duct jejunum anastomosis；laparoscope；Rouxen-Y anastomosis

R 657.3

A

1007-1989（2015）12-1286-04

2015-08-13