80岁及以上高龄患者经多次内镜逆行胰胆管造影术的影响因素分析*

王继恒，杜永强，李舒，何玉琦，高革，盛剑秋

（1.北京军区总医院消化内科，北京 100700；2.天津商业大学理学院，天津 300134）

·论著·

80岁及以上高龄患者经多次内镜逆行胰胆管造影术的影响因素分析*

王继恒1，杜永强2，李舒1，何玉琦1，高革1，盛剑秋1

（1.北京军区总医院消化内科，北京 100700；2.天津商业大学理学院，天津 300134）

目的对80岁及以上高龄接受内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）患者的临床特点进行分析，评价患者多次接受ERCP术的影响因素。方法收集2010年12月-2014年12月北京军区总医院消化内科完成的80岁及以上高龄ERCP手术患者的临床资料，将患者分为接受1次ERCP手术组和多次ERCP手术组。结果121例患者中49例（男29例，女20例，年龄80～92岁）进行了2次或以上的ERCP手术，72例（男38例，女34例，年龄80～95岁）进行了1次ERCP手术。两组患者在年龄和性别构成上具有可比性。多次ERCP手术组8例（16.33%）患者出现严重并发症，1次ERCP手术组4例（5.56%）患者出现严重并发症，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素回归分析显示影响患者ERCP手术次数的因素为胆总管多发性结石（O R＾= 2.636，95%C I 0.082～5.854，P=0.044）。结论随着手术次数的增加，超过80岁的高龄患者ERCP手术后严重并发症的发生率增加。胆总管多发性结石是影响高龄患者ERCP手术次数的主要因素。

高龄患者；多次手术；影响因素

因内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）的不断发展和逐步普及，大量的胆胰系统疾病患者得益于此而接受微创治疗。随着我国社会医疗保健水平的进步，高龄胆胰系统疾病患者越来越多，此类患者往往合并其他系统疾病，无法耐受手术。ERCP可作为该类患者的首选微创治疗方案，但也存在相当的风险。通过临床实践发现，胆胰系统疾病，尤其是有多发胆总管结石的老年患者，通常需要进行多次ERCP治疗。随着ERCP手术次数的增加，不但会增加医疗费用，同时严重并发症的发生率也会增加［1］。目前国内没有文献报道高龄患者ERCP治疗时影响多次操作的相关因素，无法给从事ERCP诊疗的临床医生以指导。本文对本院2010年12月-2014年12月80岁及以上行ERCP术的高龄患者的临床特点进行分析，明确影响患者进行多次ERCP手术操作的可能危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年12月-2014年12月本科80岁及以上患者进行ERCP治疗的患者资料。共121例，男67例，女54例，年龄80～95岁，平均（83.65± 3.45）岁。按照患者接受ERCP次数，分为1次ERCP手术组（一次治疗组）72例和多次ERCP手术组（多次治疗组）49例。病例资料的收集除性别和年龄外，还包括严重合并症、美国麻醉师协会（American SocietyofAnesthesiologists，ASA）评分［2］、良恶性病变、手术难易、是否合并憩室、胆总管直径、结石数量和严重并发症。胰胆原发病为ERCP术后诊断。本项研究经北京军区总医院伦理委员会批准通过，所有患者签署知情同意，相关诊疗按ERCP指南进行。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 入组患者一般临床资料

1.2 研究方法

采用ERCP常规设备，包括电子十二指肠镜，X光机，各种治疗性耗材（富江医疗），术前常规应用盐酸哌替啶50～100mg，盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，酌情肌肉注射解痉药物（青光眼避免应用）。少数患者采用全身麻醉。术中常规心电监护、吸氧，根据疾病的不同分别进行十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）、球囊扩张术（endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD）、机械碎石术、激光碎石术、鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）、胆管塑料支架引流术（endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD）及胆管金属支架引流术（endoscopicbiliarymetalstent drainage，EBMSD）。术后常规给予抑制胃酸、抗炎等对症治疗，监测各种并发症并进行针对性治疗。

手术难度分级按照SCHUTZ等［3］进行。ERCP术后并发症及严重程度按照Cotton's标准进行分类［4］，术后4周内出现的与手术相关的疾病计为并发症。研究的主要结论是高龄患者重复ERCP治疗的危险因素。手术诊断中涉及的相关变量包括良恶性疾病、是否合并憩室、结石数量和胆管直径等。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计处理。两组病例临床特点比较，年龄构成比比较采用Mann-Whitney U检验，其余数据的比较采用Fisher's精确检验或χ2检验进行比较。将P＜0.2的变量纳入多因素回归模型，进行影响ERCP操作次数的逻辑回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体临床特点

4年间，本内镜中心共进行了约2 000例次治疗性ERCP。80岁以下患者约1 879例次，其中2次及以上ERCP患者77人，占比为4.10%。80岁及以上患者共121人，2次及以上ERCP患者49人，占比为40.50%。80岁及以上患者重复ERCP比例明显高于80岁以下患者，差异有统计学意义（P＜0.001）。所有121例高龄ERCP患者，有12例出现ERCP术后严重并发症［一次治疗组4例（5.56%），多次治疗组8例（16.33%）；P＜0.05］，包括化脓性胆管炎3例，胰腺炎2例，严重感染4例（2例死亡），迟发性出血1例，呼吸衰竭1例（死亡），室颤1例（死亡）。

2.2 重复性ERCP的影响因素

80岁及以上患者中，一次治疗组和多次治疗组年龄及性别构成上差异无统计学意义，分别为83.77和83.47岁（P=0.922），男性占比为52.78%和59.18%（P=0.487）。良性病变分别为54例和37例，占比为75.00%和75.51%（P=0.800）。将手术操作难易分为5级，两组患者手术操作难易程度差异无统计学意义（P＞0.05）。是否合并十二指肠降段憩室在两组中差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者严重合并症中的脑血管疾病，在一次ERCP组中共有7例患者，2次或多次ERCP组中共有17例患者，两组差异有统计学意义（P=0.001）。2次或多次ERCP组中ASA评分为3分的患者明显多于一次ERCP组，分别为11和20人，占比为15.28%和40.82%，两组之间差异有统计学意义（P=0.002）。一次ERCP组中，胆总管直径大于14mm的患者数量为25（34.72%）人，多次ERCP组中，胆总管直径大于14mm的患者数量为38人（77.55%）（P=0.050）。一次ERCP组中，胆总管结石数量大于2枚的患者共32人（60.38%），多次ERCP组中，胆总管结石数量大于2枚的患者共34人（85.00%）（P=0.010）。见表2。

表2 两组病例临床特点比较

将以上变量进行多因素回归分析，结果显示胆总管多发性结石（O R＾=2.636，95%C I 0.082～5.854，P=0.044）是影响高龄患者ERCP操作次数的主要影响因素。见表3。

表3 影响ERCP操作次数的多因素分析

3 讨论

容易反复发作是胰胆疾病的特点。胆囊结石合并胆管结石的患者，腹腔镜联合胆道镜手术是最佳的治疗方法。而高龄患者由于身体机能下降及严重合并症，存在很高的手术风险，当出现胆总管结石导致的胆管炎或梗阻性黄疸时，ERCP就成了挽救患者生命的最佳选择。但由于胆囊结石未能解决，多数患者会再次发生胆总管继发结石。在胆囊切除的患者中，术后胆管代偿性扩张，部分患者胆道收缩功能和胆汁酸分泌能力的下降，加之合并便秘导致的肠道内高压，促使此类患者容易发生胆总管结石。即使行ERCP术解决了胆管结石，部分老年人因长期卧床、排便困难、乳头附近憩室等可能的危险因素，或由于E S T术后乳头括约肌功能丧失，导致胆道积气和反流性胆管炎，增加结石的复发率［5-9］。虽然目前大量的文献认为80岁及以上的老年患者进行ERCP手术治疗安全、有效［10］，但同样有文献研究发现［1］，高龄患者进行ERCP操作，严重并发症的发生率会明显增加。这就要求内镜医生对高龄患者进行ERCP诊疗时能够依据患者的自身特点及一些相关的研究结论，制定更加合理的诊疗措施，避免多次重复ERCP诊疗，降低严重并发症发生率。然而目前未见有文献系统整理并报道影响高龄患者多次重复ERCP的相关影响因素。

本研究共收集整理了4年间本内镜中心进行的约2 000例治疗性ERCP。通过对数据进行分析发现，80岁以下患者重复ERCP的人数要明显少于80岁及以上患者，而接受2次或多次ERCP治疗组的严重并发症发生率要明显高于仅接受1次ERCP治疗组（P＜0.05）。因此，对于高龄患者，有必要进行系统研究，明确影响患者多次接受ERCP治疗的可能影响因素，使临床医生能够做到提前预判，并进行相关的术前、术中和术后处理。

对所有80岁及以上年龄的患者资料进行整理分析，通过对患者患有的严重合并症、ASA分级、手术难易分级和良恶性疾病等的其他一些特点进行分类总结，多因素回归分析显示，胆总管内多发结石是影响患者接受多次ERCP操作的主要因素。在这里笔者注意到，ASA评分为4分时，单因素分析两组之间差异没有统计学意义，原因可能是4分的患者因本身有严重的合并症，导致能够接受ERCP手术治疗的患者数量少，同时医生进行1次ERCP操作后，一般不会给患者再次进行ERCP手术，以避免严重并发症的发生。另外需要引起注意的是反复发作的结石可能会导致恶性肿瘤的发生。本文中有2例患者在胆总管结石反复发作的基础上发生了胆管和十二指肠乳头的恶性肿瘤。胰胆系恶性肿瘤手术难度大，风险高。高龄患者出现梗阻性黄疸时，基本没有根治性外科手术的机会，ERCP是最佳的减黄治疗方案，既可以避免外引流导致的生活质量下降，也可以避免姑息性手术的风险，部分减黄成功的患者在采取恰当的后续治疗（放疗、化疗、介入或免疫治疗）后可以获得较长的生存期。

综上所述，高龄患者（大于80岁）重复ERCP手术的比例大大高于中青年组，而多次重复ERCP手术的患者手术后严重并发症的发生率明显升高。胆总管内多发结石是影响多次ERCP操作的因素。临床医生对高龄患者进行ERCP手术操作时应对以上因素保持高度警惕。

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［4］COTTON PB，LEHMAN G，VENNES J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management∶an attempt at consensus［J］.Gastrointest Endosc，1991，37（3）∶383-393.

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（吴静编辑）

Factors associated with increased therapeutic ERCP in patients aged 80 years or older*

Ji-heng WANG1，Yong-qiang DU2，Shu LI1，Yu-qi HE1，Ge GAO1，Jian-qiu SHENG1
（1.Department of Gastroenterology，Beijing Military General Hospital，Beijing 100700，P.R.China；2.Department of Science，Tianjin University of Commerce，Tianjin 300134，P.R.China）

【Objective】To analyze the clinical factors associated with increased ERCP in elderly patients.【Methods】Patients aged or over 80 years referred for therapeutic ERCP from December 2010 to December 2014，were identified and retrospectively reviewed.【Results】A total of 121 patients，49（29 males，20 females，age from 80-92）accepted two or more times of ERCP procedures，72（38males，34 females，age from 80-95）accepted only one time of ERCP procedure.Both of the two groups were comparable in age and gender.In patients with multiple stones（O R＾=2.636，95%CI 0.082～5.854，P=0.044）are key factor associated with increased times of therapeutic ERCP.8 patients suffered severe complications in the group of two or more times of ERCP procedures，and 4 patients suffered severe complications in the group of only one time of ERCP procedure.【Conclusion】Age with an increased severe complications were associated with more times of ERCP procedures accepted.The respective risk factors for more times of ERCP procedures were multiple stones.

senile；multiple procedures；risk factors

R 657.4

A

1007-1989（2015）12-1233-04

2015-05-12

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（No：2013-3-073）

盛剑秋，E-mail：jianqiu@263.net；Tel：010-66721014