动脉瘤性蛛网膜下腔出血动脉瘤特征及其与临床相关性研究

刘秀，孙圣凯，陈孝储，陈旭义，刘洋，付浩，秦至臻，赵琳，王志宏△

动脉瘤性蛛网膜下腔出血动脉瘤特征及其与临床相关性研究

刘秀1，孙圣凯2，陈孝储2，陈旭义3，刘洋1，付浩3，秦至臻4，赵琳1，王志宏2△

目的探讨蛛网膜下腔出血患者动脉瘤瘤径大小与其位置及临床分级之间的关系。方法回顾性分析动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床相关资料，包括年龄、性别、动脉瘤瘤径大小、位置、Hunt-Hess（H-H）分级等。通过对CT、数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）等图像判读，将动脉瘤按照瘤径大小（A组d＜5.00 mm、B组5.00 mm≤d＜10.00 mm、C组d≥10.00 mm）、发生位置及H-H分级进行分类，观察动脉瘤瘤径大小与位置、分级之间的关系。结果实际可纳入750例（多发动脉瘤患者中瘤径包含A、B、C 3组1例，包含A、B 2组2例，包含A、C 2组2例，包含B、C 2组3例），平均年龄（56.14±11.88）岁，其中男292例，女458例。共检出动脉瘤903个，多发性动脉瘤91例（12.13%）。A、B、C3组动脉瘤在大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、颈内动脉、前交通动脉、椎-基底系统动脉的发生数及比例分别为20（3.9%）、12（3.8%）、5（7.5%）；70（13.6%）、39（12.2%）、10（14.9%）；2（0.4%）、4（1.3%）、2（3.0%）；112（21.7%）、70（21.9%）、36（53.7%）；165（32.0%）、94（29.4%）、6（9.0%）；130（25.2%）、90（28.1%）、6（9.0%）；17（3.3%）、11（3.4%）、2（3.0%）。A、B、C3组动脉瘤在H-H分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的发生数及比例分别为48（9.3%）、45（14.1%）、12（17.9%）；228（44.2%）、150（46.9%）、14（20.9%）；68（13.2%）、54（16.9%）、30（44.8%）；142（27.5%）、43（13.4%）、9（13.4%）；30（5.8%）、28（8.8%）、2（3.0%）。动脉瘤瘤径大小与H-H分级呈负相关（rs=-0.075，P=0.024）。结论前交通动脉、后交通动脉处为较小动脉瘤高发部位，颈内动脉处为较大动脉瘤高发部位；瘤径大小与H-H分级呈负相关。

蛛网膜下腔出血；动脉瘤；动脉瘤性蛛网膜下腔出血；Hunt-Hess分级

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal sub⁃arachnoid hemorrhage，aSAH）是由动脉瘤破裂引起的颅内血管多发病、常见病，其致残率、致死率均比较高［1］。既往临床研究主要集中于不同干预措施对患者预后的影响［2］，以及危险因素分析等。研究发现动脉瘤瘤径大小与发生部位是动脉瘤破裂的重要独立危险因子［3］，但对于动脉瘤特征与发病后凶险程度之间的关系尚缺乏明确的标准。本研究拟通过对较大样本的aSAH患者临床资料进行分析，评估动脉瘤瘤径大小、位置、Hunt-Hess（H-H）分级之间的关联性，为早期发现高风险动脉瘤，更好地进行预防与干预提供更多的临床数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集武警后勤学院附属医院脑科医院、武警总医院自2008年1月1日—2014年12月31日aSAH住院患者1 198例。纳入标准：通过腰穿检查确诊为aSAH的患者；通过电子计算机断层扫描（CT）、数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）或开颅手术确诊为颅内动脉瘤，并为该动脉瘤破裂导致此次蛛网膜下腔出血的患者；病程记录、实验室检查等临床资料齐全的患者。排除标准：未行CT、DSA、MRA或开颅手术确诊者；动脉延长扩张、外伤性及感染性动脉瘤者；造影前已在外院行部分或完全血管内栓塞或开颅夹闭治疗，并缺乏治疗前影像资料者。共收集750例，其中男292例，女458例，年龄15～87岁，平均（56.14± 11.88）岁。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者家属的知情同意。

1.2 主要仪器CT：美国GE公司，型号为64排128层Light Speed螺旋CT（VCT）。DSA：德国SIEMENS公司，型号为AXIOM Artis。MRA：德国SIEMENS公司，型号为AVANTO。

1.3 方法

1.3.1 诊断标准临床症状：突发剧烈头痛、意识障碍、呕吐及颈项强直。辅助检查：腰椎穿刺确定蛛网膜下腔出血。CT、DSA、MRA或开颅手术探查发现呈梭状、囊状且边缘较为光整的颅内动脉局限性扩张。注意排除血管痉挛、动脉硬化局限性狭窄、先天性梭形改变、动脉壁的钙化。

1.3.2 数据收集及分组依据所收集影像资料由2名具有5年及以上工作经验的影像医师遵循盲法原则独立阅片，评价颅底及颅内血管的影像质量，并确定病变的有无、单发或多发、大小及发生位置。若有动脉瘤被检出，由2名医师独立测量瘤体最大径（d，瘤体长轴即为最大瘤径）。所有测量工作在后处理工作站进行，允许医师从任意角度旋转图像并可适当放大图像，以获取最佳测量视野。基于既往通行分类方法，本组病例按照瘤径大小分为：A组d＜5.00 mm、B组5.00 mm≤d＜10.00 mm、C组d≥10.00 mm。根据颅内动脉瘤部位分为：大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤、大脑后动脉瘤、颈内动脉瘤、前交通动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、椎-基底系统动脉瘤。

1.4 统计学方法用Excel 2013软件建立数据库，采取双人双录入原则，形成最终的数据库。采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，组间多重比较采用SNK法；计数资料组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman等级相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况共纳入符合标准的患者750例，检出动脉瘤903个，其中多发性动脉瘤91例（12.13%）。3组患者基线相关指标差异均无统计学意义，见表1。

Tab.1The baseline data in patients admitted to hospital表1 入选患者入院时基线特征

2.2 动脉瘤瘤径大小与位置之间的关系所收集全部动脉瘤生长于前交通动脉、后交通动脉和颈内动脉的比例高于其他位置。在前交通动脉、后交通动脉处，C组动脉瘤发生比例明显低于A、B两组。在颈内动脉处，C组动脉瘤发生比例明显高于A、B两组。即前交通动脉、后交通动脉处为较小动脉瘤高发部位，颈内动脉处为较大动脉瘤高发部位，见表2。

Tab.2Relationship between the size and position of aneurysms in three groups表2 动脉瘤瘤径大小与位置之间的关系个（%）

2.3 动脉瘤瘤径大小与H-H分级的关系在H-H分级：Ⅱ级时，C组动脉瘤发生比例明显低于A、B两组。Ⅲ级时，C组动脉瘤发生比例明显高于A、B两组。Ⅳ级时，A组动脉瘤发生比例明显高于B、C两组，见表3。相关性分析结果显示，瘤径大小与H-H分级呈负相关（rs=-0.075，P=0.024），瘤径越大，H-H分级越低，但是相关性较弱。

Tab.3Relationship between the size and H-H classification of aneurysms in three groups表3 动脉瘤瘤径大小与H-H分级之间的关系个（%）

3 讨论

3.1 破裂动脉瘤瘤径大小与发生位置的关系本组资料通过大样本病例回顾分析发现，前交通动脉、后交通动脉处为较小动脉瘤高发部位，颈内动脉处为较大动脉瘤高发部位。有研究表明，较小动脉瘤在前交通动脉高发，是因为前交通动脉复合体解剖变异多，当瘤体朝向下方时动脉瘤经常与视交叉、视神经或颅底结构粘连，因此未成熟动脉瘤破裂出血较为常见［4］。人体发育正常时，颅内两侧颈内动脉系统之间及前、后循环系统之间的血液压力相近，相互之间血液没有混合，但当某种系统的血流量发生变化时，它们之间的平衡就会被打破，此时前、后交通动脉就会成为中间通路，向血流量减少的血管代偿供血，导致血流量骤长、血管内压力变大、血流动力学发生明显变化，这是较小动脉瘤在后交通动脉高发的重要原因［5］。明确较小动脉瘤的高发位置，可以提高影像科医生的诊断水平，更大限度减少误诊和漏诊。

颈内动脉的虹吸部形态弯曲，动脉粥样硬化（AS）病变发生率明显高于颈内动脉其他部位［6-7］。AS形成后，管腔狭窄，血流发生变化。一些不均匀和异常的血流动力学特征如湍流、低壁面剪切应力、振荡壁面切应力、长粒子滞留时间等，均被认为是引起颈内动脉病变的重要因素［8-9］。Dengler［10］推测，某些部位的动脉瘤（颈内动脉海绵窦段、眼动脉）更易发展生成巨大动脉瘤，原因为海绵窦硬膜和前床突等结构能限制动脉瘤的破裂。较大动脉瘤在颈内动脉多发可用于指导影像科以及临床医生更加关注颈内动脉部位的动脉瘤，及时发现并给予积极治疗。

3.2 破裂动脉瘤瘤径大小与H-H分级的关系本课题组发现瘤径大小与H-H分级呈负相关，但相关性较微弱。笔者分析小动脉瘤相对高发的部位是局部血压较高的前交通动脉、后交通动脉及颈内动脉。小动脉瘤破裂时，血流冲击的力量较大，血管壁愈合较慢，与巨大动脉瘤相比，出血量相对较多。有文献报道，小动脉瘤瘤壁较薄，更易受到血压影响发生破裂，且破裂血管壁会随着血流发生局部栓塞，血管释放促炎性反应因子如肿瘤坏死因子（TNF）-α及白细胞介素（IL）-6增多，抑制破裂动脉瘤愈合，造成患者表现出较高的Hunt-Hess分级［11-12］。Brinjikji等［13］通过荟萃分析，探讨小动脉瘤患者发生严重临床表现的相关机制及治疗方案，也有类似观点。在心血管系统中，转录因子Kruppel-like factor 5（KLF5）在胚胎期的血管平滑肌细胞（VSMC）中高表达，而在成年血管中该蛋白的表达活性下降，当血管损伤时，VSMC中KLF5的表达又迅速上调［14］。日本学者Nakajima等［15］进行前瞻性研究发现，KLF5在大动脉瘤中高表达，从而使其自身保护机制较为完善，其可能为微小动脉瘤患者H-H分级较高，而巨大动脉瘤患者H-H分级相对较低的原因之一。

3.3 研究意义、局限及展望综上所述，通过此次大样本病例回顾分析，本研究小组探讨了aSAH患者破裂动脉瘤位置与瘤径大小之间的关联性，为明

确动脉瘤好发部位作出指导，而对于H-H分级与动脉瘤瘤径大小之间相关性的分析，便于今后影像科和神经科医生及时发现危险动脉瘤并给予积极治疗，改善预后。本研究具有一定局限性，由于基于临床病例分析，未能在分子水平上讨论动脉瘤形成的机制。根据现有资料，推测血流动力学的影响是诱发动脉瘤形成并加速其破裂的重要因素，KLF5因子的高表达可能是大动脉瘤瘤壁自身保护机制之一，这将成为本课题组下一步的论证方向。今后将继续开展前瞻性研究及相关基础实验验证本假说。

［1］Rivero RD，Scherle MC，Cue LF，et al.Predictor's of mortality in pa⁃tients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage and reebleding［J］.Neurol Res Int，2015，2015:545407.doi:10.1155/2015/545407.

［2］Manto A，De Gennaro A，Manzo G，et al.Early endovascular treat⁃ment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage complicated by neu⁃rogenic pulmonary edema and Takotsubo-like cardiomyopathy［J］. Neuroradiol J，2014，27（3）:356-360.

［3］Backes D，Vergouwen MDI，Velthuis BK，et al.Difference in aneu⁃rysm characteristics between ruptured and unruptured aneurysms in patients with multiple intracranial aneurysms［J］.Stroke，2014，45（5）:1299-1303.doi:10.1161/STROKEAHA.113.004421.

［4］Wang H，Luo L，Ye Z，et al.Clipping of anterior communicating ar⁃tery aneurysms in the early post-rupture stage via transorbital key⁃hole approach-Chinese neurosurgical experience［J］.Br J Neuro⁃surg，2015:1-6.doi:10.3109/02688697.2015.1023774.

［5］Tan H，Huang G，Zhang T，et al.A retrospective comparison of the influence of surgical clipping and endovascular embolization on re⁃covery of oculomotor nerve palsy in patients with posterior commu⁃nicating artery aneurysms［J］.Neurosurgery，2015，76（6）:687-694. doi:10.1227/NEU.0000000000000703.

［6］Osbun JW，Kim LJ.Internal carotid artery stenting for intracranial atherosclerosis［J］.Methodist Debakey Cardiovasc J，2014，10（4）: 245-250.doi:10.14797/mdcj-10-4-245.

［7］Niu PP，Yang Y.Evaluation of intracranial and extracranial athero⁃sclerosis［J］.Chin J Contemp Neurosurg，2015，15（3）:191-196.［牛朋朋，杨弋.颅内外动脉粥样硬化评价［J］.中国现代神经疾病杂志，2015，15（3）:191-196］.doi:10.3969/j.issn.1672-6731.2015.03.005.

［8］Haussen DC，Gaynor BG，Johnson JN，et al.Carotid siphon calcifi⁃cation impact on revascularization and outcome in stroke interven⁃tion［J］.Clin Neurol Neurosurg，2014，120:73-77.doi:10.1016/j.cli⁃neuro.2014.02.021.

［9］Martin D，Zaman A，Hacker J，et al.Analysis of haemodynamic fac⁃tors involved in carotid atherosclerosis using computational fluid dy⁃namics［J］.Br J Radiol，2009，82 Spec No 1:S33-38.doi:10.1259/bjr/ 59367266.

［10］Dengler J.Perianeurysmal edema in giant intracranial aneurysms in relation to aneurysm location，size，and partial thrombosis［J］.J Neu⁃rosurg，2015，123（2）:446-452.doi:10.3171/2014.10.JNS141560.

［11］Tian D，Qin YF，Ying R，et al.Effect of simvastatin on anti-oxida⁃tion and anti-inflammation properties of HDL in apoE-/-mice［J］. Med J Chin PLA，2013，38（3）:195-200.［田迪，秦亚飞，应如，等.辛伐他汀对apoE-/-小鼠HDL抗炎抗氧化功能的影响［J］.解放军医学杂志，2013，38（3）:195-200］.

［12］Ascher E，Markevich N，Schutzer RW，et al.Small popliteal artery aneurysms:are they clinically significant［J］？J Vasc Surg，2003，37（4）:755-760.doi:10.1067/mva.2003.232.

［13］Brinjikji W，Lanzino G，Cloft HJ，et al.Endovascular treatment of very small（3 mm or smaller）intracranial aneurysms:report of a con⁃secutive series and a meta-analysis［J］.Stroke，2010，41（1）:116-121. doi:10.1161/STROKEAHA.109.566356.

［14］Kotake D，Sato T，Hirasawa N.Retinoid signaling in pathological re⁃modeling related to cardiovascular disease［J］.Eur J Pharmacol，2014，729:144-147.doi:10.1016/j.ejphar.2013.09.021.

［15］Nakajima N，Nagahiro S，Sano T，et al.Kruppel-like zinc-finger transcription factor 5（KLF5）is highly expressed in large and giant unruptured cerebral aneurysms［J］.World Neurosurg，2012，78（1-2）: 114-121.doi:10.1016/j.wneu.2011.05.052.

（2015-06-03收稿 2015-08-26修回）

（本文编辑 李鹏）

Research on the relationship between characteristics of aneurysm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and its clinical classification

LIU Xiu1，SUN Shengkai2，CHEN Xiaochu2，CHEN Xuyi3，LIU Yang1，FU Hao3，QIN Zhizhen4，ZHAO Lin1，WANG Zhihong2△
1 Training Base of Liaoning Medical University，The Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Forces（CAPF），Tianjin 300162，China；2 Department of Medical Education of CAPF；3Neurology and Neurosurgery Hospital of CAPF，Tianjin Key Laboratory of Neuro-Trauma Repair；4 General Hospital of Armed Police Forces△

ObjectiveTo explore the relationship between the size and location of the aneurysm after subarachnoid hemorrhage（aSAH）and its clinical classification.MethodsA retrospective study was performed in patients with aSAH from January 1，2008 to December 31，2014.The relevant clinical data were collected including age，gender，aneurysm size，location，and Hunt-Hess（H-H）classification.The aneurysms were classified by size（A group d＜5.00 mm，B group 5.00 mm≤d＜10.00 mm，C group d≥10.00 mm），location and H-H classification according to the results of CT，digital subtrac⁃tion angiography（DSA），and magnetic resonance angiography（MRA）.The relationship between size，position of aneurysm and H-H classification was observed and analyzed.ResultsThere were 750 cases included in this study，with average age（56.14±11.88），male 292 and female 458.The total number of aneurysms was 903，and the number of multiple aneurysms was 91（12.13%）.There was one case with multiple aneurysms that can be included in A，B and C groups.There were two cases with multiple aneurysms that can be included in A and B groups，two cases can be included in A and C groups，and three cases can be included in B and C groups.The number of aneurysms and the ratios of groups A，B and C were 20

subarachnoid hemorrhage；aneurysm；aneurysmal subarachnoid hemorrhage；Hunt-Hess

R743.35

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.025

国家自然科学基金青年项目（11102235）；天津市自然科学基金重点项目（12JCZDJC24100）；天津市科技支撑计划重点项目（14ZCZDGX00500）；武警后勤学院附属医院种子基金面上项目（FYM201517）；武警后勤学院附属医院种子基金青年项目（FYQ201560）

1辽宁医学院武警后勤学院附属医院培养基地（邮编300162）；2武警后勤学院附属医院医教部；3武警后勤学院附属医院脑科医院，天津市神经创伤修复重点实验室；4武警总医院神经肿瘤外科

刘秀（1989），女，硕士在读，主要从事脑血管疾病方面的研究

△通讯作者E-mail：wujingwzh@sina.com

（3.9%），12（3.8%），5（7.5%），70（13.6%），39（12.2%），10（14.9%），2（0.4%），4（1.3%），2（3.0%），165（32.0%），94（29.4%），6（9.0%），130（25.2%），90（28.1%），6（9.0%），17（3.3%），11（3.4%）and 2（3.0%）for the location in the anterior cerebral artery，the middle cerebral artery，the posterior cerebral artery，the internal carotid artery，the anterior communicating artery，the posterior communicating artery，and the vertebral basilar artery，respectively.The number of aneurysms and the ratios of H-H classificationⅠ，Ⅱ，Ⅲ，ⅣandⅤin groups A，B and C were 48（9.3%），45（14.1%），12（17.9%），228（44.2%），150（46.9%），14（20.9%），68（13.2%），54（16.9%），30（44.8%），142（27.5%），43（13.4%），9（13.4%），30（5.8%），28（8.8%）and 2（3.0%）. There was a negative correlation between the size of aneurysm and the H-H grade（rs=-0.075，P=0.024）.ConclusionThe anterior communicating artery and posterior communicating artery are high-risk areas for smaller aneurysms.The internal ca⁃rotid artery is high-risk areas for larger aneurysms.The size of aneurysm is negatively correlated with H-H classification.