FLAIR血管高信号在颈动脉系统短暂性脑缺血发作的意义及相关因素分析

董晓宇 翟志永 佡剑非

液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated in⁃version recovery，FLAIR）自1992年第一次被应用于临床，由于其独特的优势目前已经作为常规序列在急性脑梗死诊断及鉴别诊断中发挥着巨大作用。既往有文献报道FLAIR序列在部分急性脑梗死患者存在血管高信号（fluid-attenuated inversion recovery vascular hyper-intensity,FVH）[1]，目前多数研究认为FVH出现在急性脑梗死患者中可能与近端大血管闭塞或严重狭窄的远端侧枝循环血管有关[2]。我们在临床工作中发现FVH在TIA患者中并不少见，但FVH发生率、与其出现的相关因素及其对于TIA患者预后的影响目前并不清楚。本研究通过观察分析颈动脉系统TIA患者的一般资料、脑血管病危险因素、颈动脉血管彩超、颅脑MRI及磁共振动脉血管成像（magnetic resonance artery，MRA）等情况，探讨FVH发生率、影响因素及对TIA进展为急性脑梗死的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续收集2012年1月至2014年2月在中国医科大学附属盛京医院神经内科住院的诊断颈动脉系统TIA患者158例，排除失访及不能配合检查和治疗者16例，最终纳入142例，其中男87例，女55例；年龄42～78岁，平均（63.2±11.5）岁。诊断符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》[3]。

纳入标准：①资料全面的颈动脉系统TIA患者；②发病至完成颅脑MRI检查时间在72 h之内；③颅脑MRI检查包括 T1WI序列、T2WI序列、FLAIR序列、DWI序列及MRA成像，DWI成像无责任病灶。

排除标准：①根据患者发病特点、入院常规化验检查及TCD检查除外血液病、心源性疾病、动脉炎、脑盗血、脑血管痉挛等导致的TIA；②半年内患急性心肌梗死、其他血管闭塞性疾病、严重创伤或有重大手术史者；③既往有脑部器质性疾病导致神经功能障碍者；④患有各种急慢性炎症、肿瘤、风湿结缔组织疾病及严重其他脏器疾病者；⑤失访及不配合常规检查及治疗者。

1.2 研究方法 资料采集：①包括性别、年龄、病史（包括既往缺血性脑卒中史、高血压、糖尿病、冠心病、房颤等）、吸烟及饮酒情况；②TIA临床特点，包括偏瘫、TIA发作持续时间、TIA反复发作次数等。③缺血性脑血管病二级预防情况，包括口服他汀药物（阿托伐他汀钙20 mg/d或瑞舒伐他汀钙10 mg/d）及抗血小板聚集药物（阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d），两组患者高血压糖尿病等危险因素均进行药物控制。

颈动脉超声及头部MRI检查：所有患者均在入院后72 h行颈动脉超声及头部MRA检查。由专业的超声科医师采用PHILIPSIU22彩色超声仪沿颈动脉由下向上探查颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段，观察血管解剖形态、内膜情况、有无斑块形成以及斑块的形态、大小、性质及管腔是否狭窄。磁共振采用德国Philips Achieva 3.0T超导型MRI扫描仪，使用头部表面线圈及相控阵线圈，应用自旋回波序列行横断面T1WI：重复时间（TR）530 ms、回波时间（TE）7.2 ms；T2WI：TR 5200 ms、TE120 ms扫描，层厚4 mm，层间距2 mm，距阵512×512；液体衰减反转恢复（fluid atten⁃uated inversion recovery，FLAIR）：TR 8000 ms，TE 160 ms，翻转角180°，反转时间（time inversion,TI）2500 ms，层厚4 mm，层间距2 mm，矩阵512×512，视野(field of view，FOV)24 cm×24 cm，；扩散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）：TR 4200 ms，TE 63 ms，层厚5 mm，层间距3 mm，矩阵256×256，FOV 23 cm×23 cm，b值 1000 s/mm2，常规采用矢状面和横断面成像，部分采用冠状面成像，扫描层厚4 mm，间隔0～3 mm。MRA采用三维时间飞跃(three-dimensional time-of-flight 3D TOF)成像(TR 17.24 ms，TE 6.23 ms,FOV 260 mm×260 mm,层厚1.9 mm，层间距0.95 mm，距阵256×256)。FVH定义为邻近灰质表面的蛛网膜下腔显示的被脑脊液环绕的蛇纹状、管状或点状高信号灶[4]（见图1）。

由2名放射线科医生及2名有丰富经验的神经内科医生对颅脑MRI进行阅片，判断FVH出现、走形情况，并观察MRA颈内动脉颅内段及大脑中动脉形态。动脉狭窄率=（1-A/B）×100%（A：最狭窄处血管直径；B：狭窄远端正常动脉直径）。如同一动脉存在多处狭窄，以狭窄最严重部位为准。

随访：对158例患者进行跟踪随访，根据患者随访期间的临床表现及头部磁共振弥散成像表现判断有无新发脑梗死。除去失访及不能配合的患者，最终有142例患者纳入研究，将其分为脑梗死组和非脑梗死组，急性脑梗死的诊断符合1995年全国第四届脑血管疾病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》[3]。

1.3 统计学方法 采用SPSS17软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；以单变量分析中P＜0.1的变量为自变量，以有无FVH为应变量，进行多因素Logistic回归分析，计算各独立危险因素的比值比（OR），估计各因素与FVH关系及对TIA短期进展为急性梗死的影响，检验水准α=0.05。

2 结果

本研究共收集颈动脉系统TIA患者142例，年龄42～78岁，年龄平均年龄（63.2±11.5）岁，其中男87例（61.27%）；FVH阳性患者57例（40.14%），与FVH阳性等相关因素见表1，其中颅脑MRA显示颈动脉系统颅内段大动脉狭窄≥50%（χ2=9.29，P=0.002），既往缺血性脑卒中病史（χ2=8.44，P=0.004）及患者年龄（t=2109，P=0.001）可能与FVH阳性相关。对单因素变量中P＜0.1的变量进行多因素Logistic回归分析发现颈动脉系统颅内段大血管局限性狭窄≥50%(OR=2.44，95%CI：1.09～5.49，P=0.03)以及既往缺血性卒中病史(OR=3.88，95%CI：1.04～14.5，P=0.44)与 FVH 阳性 独 立相关，见表2。随访1个月，142例患者进展为急性脑梗死40例（28.17%），脑梗死组症状对侧的颈部动脉易损斑块数(χ2=5.620，P=0.018)、对侧颅内大血管狭窄≥50%(χ2=7.383，P=0.007)及对侧FVH出现率(χ2=20.663，P＜0.001)显著高于非脑梗死组，见表3；对梗死组及非梗死组单因素变量进行多因素Logistic回归分析，统计学没有发现颈动脉系统TIA短期内进展为急性脑梗死的独立预测因素。

表1 颈动脉系统TIA患者FVH阳性组与FVH阴性组临床资料比较

3 讨论

FVH既往在急性脑梗死患者中研究较多[5-6]，目前认为多与颅内责任性大血管狭窄或慢性闭塞有关，由于近端大血管中重度狭窄（狭窄率≥50%）或闭塞导致远端侧枝循环血流发生动力学改变引起在FLAIR序列出现短暂性血管高信号表现[7]。TIA是颈动脉或椎-基底动脉系统短暂缺血引起的一过性或短暂性、局灶性的脑功能障碍，其90 d内有10%～15%患者进展为急性脑梗死[8]。因此，早期诊断及处置对于TIA患者预防进一步梗死至关重要。目前临床上常用的ABCD2评分等仅从TIA的危险因素和临床表现上早期评估TIA进展至脑梗死的风险，缺乏病因学和影像学信息，本研究通过对142例颈动脉系统TIA患者临床资料及影像学进行分析，期望进一步探讨颈动脉系统TIA患者FVH发生率，及于FVH阳性相关的因素；通过对研究对象的跟踪随访，分析影响颈动脉系统TIA短期进展为急性梗死的相关因素。

表2 FLAIR血管高信号多因素Logistic回归分析

图1 影像学检查A：FLAIR序列显示外侧裂远端脑回样血管高信号（箭头所示）；B：MRA显示同侧大脑中动脉M1短局限性狭窄

表3 梗死组与非梗死组临床资料比较

本研究中颈动脉系统TIA症状对侧FVH发生率为40.14%，其发生率明显高于Junpei等[9]报道的20%，这考虑与本组病例中颈动脉颅内段血管中重度狭窄患者比例较高有关（70/142：60/202）。多因素Logistic回归分析发现，颅内大动脉狭窄≥50%及既往缺血性脑血管病史与颈动脉系统TIA症状对侧FVH发生独立相关。急性缺血性脑卒中患者颅内大血管狭窄与闭塞与FVH相关，Smitha等[10]认为FLAIR血管高信号征像，是一个显示血流缓慢和早期缺血的指标，其原因是由于大血管闭塞或狭窄和侧枝循环建立不完全。Sanos⁃sian等[11]通过FLAIR序列与脑血管造影(DSA)的对比研究，也认为FLAIR血管高信号是由于大动脉闭塞或严重狭窄后侧枝循环逆行血液缓慢，Schellinger[12]通过对一组连续性急性脑梗死静脉溶栓治疗的病例发现，FVH阳性率随着大动脉再通而逐渐下降；而Yoshioka[13]对TIA患者FVH阳性相关因素分析也得出了大动脉的狭窄或闭塞与症状对侧FVH阳性独立相关。本研究中，既往缺血性脑血管病是也与颈动脉系统TIA患者FVH阳性独立相关，尽管既往对于TIA患者FVH研究中没有得出类似结论，但笔者认为既往缺血性脑血管病患者临床上更容易出现侧枝循环可能与此结论有关。在缺血急性期，软脑膜侧支逆向缓慢血流代偿所致，闭塞以远端血管由于血流动力学的改变，在FLAIR序列上流空效应丧失，在低信号脑脊液的对比下呈高信号。

在对142例颈动脉系统TIA患者进行跟踪随访1个月发现40例（28.17%）进展为急性脑梗死，这与Johnston等[8]对1707例急诊就诊TIA患者进行了90 d的跟踪随访，所有患者均给予标准的抗血小板聚集及控制危险因素治疗，最终发现出现急性梗死及血管事件的发生率为25.1%基本一致。在急性梗死组中，症状对侧的颈部动脉易损斑块数、对侧颅内大血管狭窄≥50%及对侧FVH出现率显著高于非脑梗死组的患者。软斑块和混合斑块为不稳定性的易损斑块，易形成表面溃疡、斑块内出血或炎性反应，从而引起急性缺血性事件的发生，易损斑块是TIA微栓子的主要来源；症状对侧颅内大血管狭窄≥50%时，会明显影响血流动力学，容易使TIA患者症状反复出现或进一步进展为急性梗死；Junpei[9]对TIA患者研究得出FVH与TIA患者进展为急性脑梗死独立相关，本通过单因素分析认为症状对侧的颈部动脉易损斑块数、对侧颅内大血管狭窄≥50%及对侧FVH出现与颈动脉系统TIA短期进展为急性脑梗死相关。Junpei等收集202例TIA患者，MRI完成时间均在24 h以内，并且其研究发现房颤及大动脉狭窄与FVH相关；另外其研究随访时间为3个月，时间更长。本研究中由于条件限制，研究对象中TIA发病到完成MRI检查时间延长至72 h，随着时间的延长，FVH阳性率逐渐下降[14]，在对FVH阳性等相关因素分析中，本组患者房颤发生率低，并且其与FVH关系没有得到统计学支持；为了最大限度保证随访人数，将随访时间定为1个月，随访时间过短也可能是多因素Logistic回归分析没有得到阳性结果的原因之一，后续随着此类患者逐渐增多，可能会进行中长期的随访研究。

本研究的局限性：首先，该研究为单中心研究，病例局限在颈动脉系统TIA患者，研究没有包括后循环缺血；其次，对于FVH出现与TIA发作时间间隔没有进行进一步统计分析，即本研究FVH发生率只代表TIA症状发作72 h以内患者；第三，为保证随访率，我们只对患者进行了1个月的跟踪随访，时间相对较短；部分患者通过电话随访，数据收集过程可能存在误差。

本研究得出的结论：FVH在颈动脉系统TIA患者发生率并不少见，FVH出现主要与症状对侧颅内大动脉明显狭窄及既往缺血性脑血管病史有关；短期内（1个月）颈动脉系统TIA进展为急性梗死可能与症状对侧的颈部动脉易损斑块数、对侧颅内大血管狭窄≥50%及对侧FVH出现有关，颈动脉超声、头MRA及FVH有助于了解和评估颅内外颈动脉系统大血管病变的情况，从而通过采取有效的干预措施减少后续急性脑梗死事件的发生。

[1]Lee KY,Latour LL,Luby M,et al.Distal hyperintense vessels on FLAIR:an MRI marker for collateral circulation in acute stroke?[J].Neurology,2009,72(13):1134-1139.

[2]Cheng B,Ebinger M,Kufner A,et al.Stroke Imaging Repository(STIR)Investigators.Hyperintense vessels on acute stroke flu⁃id-attenuated inversion recovery imaging:associations with clini⁃cal and other MRI findings[J].Stroke,2012,43(11):2957-2961.

[3]中华神经科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379-380.

[4]Kamran S,Bates V,Bakshi R,et al.Significance of hyper-in⁃tense vessels on FLAIR MRI in acute stroke[J].Neurology,2000,55(2):265-269.

[5]Koga M,Kimura K,Minematsu K,et al.Hyper intense MCA branch sign on FLAIR-MRI[J].J Clin Neurosci,2002,9(2):187-189.

[6]Iancu-Gontard D,Oppenheim C,Touzé E,et al.Evaluation of hyperintense vessels on FLAIR MRI for the diagnosis of multi⁃ple intracerebralarterialstenoses[J].Stroke,2003,34(8):1886-1891.

[7]Toyoda K,Ida M,Fukuda K.Fluid-attenuated inversion recov⁃ery intra-arterial signal:an early sign of hyper-acute cerebral ischemia[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(6):1021-1029.

[8]Johnston SC,Gress DR,Browner WS,et al.Short-term progno⁃sis after emergency department diagnosis of TIA[J].JAMA,2000,284(22):2901-2906.

[9]Junpei Kobayashi,Toshiyuki Uehara,Kazunori Toyoda,et al.Clinical Significance of Fluid-Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyper intensities in Transient Ischemic Attack[J].Stroke,2013,44(6):1635-1640.

[10]Smitha M,Jan EV，Geert V，et al.Signs of Acute Stroke Seen on Fluid-Attenuated Inversion Recovery MR Imaging[J].AJR,2002,179(1):237-243.

[11]Sanossian,Saver JL,Alger JR,et al.Angiography Reveals That Fluid-Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyper-intensi⁃ties are Due to Slow Flow,Not Thrombus[J].AJNR Am J Neuro⁃radiol,2009,30(3):564-568.

[12]Schellinger PD,Chalela JA,Kang DW,et al.Diagnostic and prognostic value of early MR Imaging vessel signs in hyper acute stroke patients imaged ＜3 hours and treated with recombi⁃nanttissue plasminogen activator[J].AJNR,2005,26(3):618-624.

[13]Yoshioka K,Ishibashi S,Shiraishi A,et al.Distal hyper intense vessels on FLAIR images predict large-artery stenosis in pa⁃tients with transient ischemic attack[J].Neuroradiology,2013,55(23):165-169.

[14]Aoki J,Kimura K,Iguchi Y,et al.FLAIR can estimate the on⁃set time in acute ischemic stroke patients[J].J Neurol Sci,2010,293(2):39-44.