中间入路全系膜微创切除在右半结肠癌患者中的效果研究

钟发明，王红专，李胜阳，朱卫安

(武义县第一人民医院，浙江 金华，321200)

流行病学研究发现［1］，结直肠癌是临床上消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占恶性肿瘤的第3 位，死亡率占第5 位，严重威胁着人们的生命健康。医学技术的发展，使全系膜微创切除术广泛应用于临床，传统侧方入路由于先离断侧腹膜及胃结肠韧带，对手术视野的暴露有限制，而中间入路利用侧腹膜及胃结肠韧带的牵拉作用，可更好地显示手术视野［2］。在此背景下，本研究探讨了中间入路全系膜微创切除在右半结肠癌患者中的效果，为其临床应用提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011 年3 月至2015 年1 月80 例诊断为右半结肠癌的患者作为研究对象，术前肠镜或术后病理检查确诊，其中男56 例，女24 例，27 ～73 岁。采用随机数字法平均分为观察组与对照组，两组患者基本资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。纳入标准:无腹部手术史，肿瘤直径≤10 cm，TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期;排除标准:肝肾功能不全、下腔静脉血栓形成、远处转移及淋巴结转移、分期为T4期、结缔组织病、凝血异常等。

表1 两组患者一般资料的比较（±s)

表1 两组患者一般资料的比较（±s)

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续表1

1.2 手术方法术前胃肠减压，保证凝血功能、肝肾功能等在正常范围内，术中床头抬高20 ～30 度，常规监测患者心电图及生命体征变化，麻醉前30 min 肌注0.5 mg 阿托品及0.1 g苯巴比妥钠。患者均行全麻下气管插管，面罩吸氧3 min后，在建立静脉通路的基础上行麻醉诱导，麻醉维持予以维库溴铵及间断吸入异氟醚(呼气末浓度维持在1.0 ～1.2MAC)，静脉持续泵注瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·min-1。建立CO2气腹，并留置10 mm Trocar。

侧方入路:由外向内进行分离，首先通过右半结肠脏层腹膜及Toldt 筋膜锐性分离肠管及系膜，达到血管根部后结扎，然后切除肠管及其系膜。中间入路:由内向外进行分离，其强调首先分离并结扎血管根部，再锐性分离、切除肠管及其系膜。具体参照参考文献［3］。

腹腔镜中间手术入路:以回结肠血管(ICA 与ICV)解剖投影为起步点(图1)，沿肠系膜上静脉(SMV)为主线解剖血管(图2)。进入Toldt 筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面，暴露胰头，充分游离十二指肠(图3)，侧方至结肠侧腹膜返折，上方至横结肠系膜根部。于相应结肠供血血管根部离断，断离完整切除整个结肠系膜(图4)。对于盲肠及升结肠癌，需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结;而对于横结肠肝曲癌，还需根部离断胃网膜右动静脉，清扫No.6 淋巴结(图5)，沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤以远10～15 cm 胃大弯侧胃网膜(图6)。

1.3 观察指标观察手术时间、对肠道功能的影响(肠鸣音出现时间、排气时间、进食时间)、术中术后并发症等。术前及术后2 h、24 h、48 h 均空腹抽取静脉血，采用酶学分光光度法检测血浆D-乳酸水平。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0 统计软件对数据进行处理。经正态性检验，符合正态分布的计量资料采用(¯x±s)表示，两组间的比较采用独立样本t 检验;非正态分布资料采用中位数表示，采用秩和检验;计数资料以构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验或者精确概率法。多组间比较采用方差分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中与术后指标的比较观察组淋巴结清扫数量多于对照组，而术后引流量及术后引流时间均低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05);其余指标差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

2.2 血浆D-乳酸水平的影响术前血浆D-乳酸水平差异无统计学意义(P ＞0.05);术后2 h 均明显上升，术后24 h 观察组恢复正常，对照组较术后2 h明显下降，但仍高于术前;术后48 h 两组均恢复正常水平。见表3。

2.3 并发症的比较两组术后均无围手术期死亡患者，中间入路组1 例吻合口漏，1 例肠梗阻，1 例切口感染，共发生并发症3 例(7.5%);侧方入路组发生1 例吻合口漏，1 例肠梗阻，1 例腹腔感染，1 例切口感染，共4 例(10.0%)发生并发症，两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。

3 讨 论

随着我国老龄化的日益严重，老年人发生结肠癌的比例上升，不仅给家庭带来了严重负担，同时给社会亦造成了一定的影响。结肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，多发生于40 岁以上，日常生活中高脂肪、高蛋白与低纤维饮食是引起结肠癌的原因［4］。随着医学技术的迅猛发展，腹腔镜因其创伤小、康复快的优点应用于临床。

图1 以回结肠血管(ICA 与ICV)解剖投影为起步点

图2 沿肠系膜上静脉(SMV)为主线解剖血管

图3 Toldt 筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面(暴露十二指肠及胰头)

图4 Toldt 筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面(结肠系膜根部)

图5 横结肠肝曲癌淋巴结清扫(清扫No.6 淋巴结）

图6 横结肠肝曲癌淋巴结清扫后

表2 两组患者术中、术后手术相关指标的比较(¯±s)

表2 两组患者术中、术后手术相关指标的比较(¯±s)

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续表2

表3 两组患者手术前后血浆D-乳酸水平的比较(±s)

表3 两组患者手术前后血浆D-乳酸水平的比较(±s)

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结肠癌全系膜微创切除是类似于直肠癌全系膜微创切除的治疗方法，对于右半结肠癌而言，其后方有一个类似于直肠后方的富含结缔组织但无血管的空间，右半结肠癌的解剖结构为其主干血管及淋巴结均位于右半结肠系膜前后叶中［5］，因此可通过全系膜微创切除，在保证脏层筋膜完整性的前提下有效锐性分离脏层筋膜与壁层筋膜，更好地切除包裹肿瘤的系膜，完成肿瘤切除［6］。目前临床上右半结肠癌全系膜微创切除有中间入路与侧方入路两种方式，但何种入路可更好地显示视野，利于肿瘤切除目前尚无定论。本研究中，中间入路组淋巴结清扫数量高于侧方入路组，而术后引流量、术后引流时间均低于侧方入路组。可见中间入路可更好地清扫淋巴结，且术后引流更少。云文耀等［7］中间入路组可获取更多的淋巴结(17.83 枚vs.15.82 枚，P ＜0.05)，术后平均每天引流量更少(265.00 ml vs.310.00 ml，P ＜0.05)。

血浆D-乳酸是一种可较好反应肠道功能的指标，肠道功能下降时，血浆D-乳酸不能有效吸收而发生蓄积［8］。本研究发现，术后2 h 两组均明显上升，术后24 h 观察组恢复正常，对照组较术后2 h 明显下降，但仍高于术前;术后48 h 两组均恢复正常水平。可见中间入路对机体肠道功能的影响更小。

分析认为，右半结肠癌治疗强调淋巴结清扫是治疗的关键之一，因此如何更好清扫淋巴结、提高患者生存率、降低复发率是手术治疗的主要目的。全系膜微创切除是利用右半结肠后壁与腹后壁系膜融合形成Toldt 筋膜，进而使右半结肠及其相应的淋巴结一起包裹在结肠系膜中的解剖特点［9］。侧方入路是由外向内进行分离，首先通过右半结肠脏层腹膜及Toldt 筋膜锐性分离肠管及系膜，达到血管根部后结扎，再切除肠管及其系膜［10］。与此相反，中间入路为由内向外进行分离，强调首先分离并结扎血管根部，再锐性分离、切除肠管及其系膜［11］。因此与侧方入路相比，中间入路不仅可更好地避免术中肿瘤细胞通过血流进行播散，且更遵循肿瘤非接触原则。此外传统侧方入路由于先离断侧腹膜及胃结肠韧带，对手术视野的暴露有限制，而中间入路利用侧腹膜及胃结肠韧带的牵拉作用，可更好地显示手术视野。但在临床实际操作中，由于中间入路的解剖标志为肠系膜上静脉，与侧方入路的解剖标志右侧结肠外侧脏层腹膜的“黄白线”相比［12］，需要更高的手术技巧与解剖学知识。

综上所述，右半结肠癌经中间入路全系膜微创切除可保证清除足够的淋巴结，更完整地切除肿瘤，具有较好的安全性。

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