建立适合医疗卫生体制的人事薪酬制度，调动社区积极性

如何让优秀医生去基层？的确是收入问题。说到底，大家都是普通人，有一个好的收入，受人尊重的工作，是普通人需要的，大部分医生也是普通人。不排除有些人想当专家，想拿诺奖，这种人少数。在社区做门诊的，怎么提高他们的收入？还真的不是维持今天的体制。我知道有些人在考虑，我们为什么不把社区大夫的工资提上来？三甲医院医生一年挣三十万，社区也一年挣三十万，好多大夫就愿意去社区了。我可以肯定地说，只要维持社区是以公立机构为主体，这种做法是不可能的。原因是没有优胜劣汰，这点后边会继续讲。

做社区守门人的机构要放开。实际上，在2009年以前，我们很多社区机构已经半民营化或者民营化了，当时他们的积极性很高，干得也不错，唯独不好的是过度用药，但可以通过医保支付方式来引导。后来重新事业单位化，定岗定编定工资标准，旱涝保收，收支两条线以后，反而能力、积极性弱化。

所以一个很大的核心是，建立适合医疗卫生行业的人事薪酬制度，这个话是对的，但是不是三到五倍的社会平均工资？三到五倍也罢，六到十倍也罢，这个是结果，关键是前面要有优胜劣汰机制。如果一家机构是政府主导的公立机构，必然不会形成多劳多得、优绩优酬的优胜劣汰制度。公立单位实行的是论资排辈的大锅饭制度，全球皆然。

正确的做法，不是让三甲医院院长琢磨建立分级诊疗体系、怎么把好大夫派去社区。三级医院是专科医院，专治疑难杂症，让他们集中精力干好分内工作就可以了，正确的做法是让社区中心的主任们琢磨如何把患者留在基层。

第一步，要给社区用人自主权、收入分配自主权、经营自主权。用人自主权，让他们能按照能者进、庸者出、能者上、庸者下的原则，聘人、用人、安排人，在力所能及的范围内，打造合格、称职的家庭医生团队。收入分配自主权，干得多、干得好、能吸引患者的医生，拿到更高的收入，争取形成优胜劣汰、多劳多得的人事薪酬制度。经营自主权，激励社区去开展吸引患者的业务。但现在都没有，在都没有的情况下，怎么创新，怎么调动积极性，怎么优化配置？

我经常说，现在社会上有这么多骗子公司，打着健康讲座的名义，吸引了社区很多老头老太太，最后乖乖掏几百、几千块钱、几万去买那些毫无用处的保健品，而且买得那么痴迷、坚定、满足。奇怪了，我们社区有资质的医生、护士承担的是国家赋予的高大上的公共卫生任务，有医保资金支持的基层首诊任务，却不能把老人吸引到社区，和骗子公司差别在哪里？差别在没有这三个权利。

所以，要建立分级诊疗体制，第一点要赋予社区中心主任们充分的权利，让他们琢磨怎么用好医生护士，怎么把患者吸引来。至于如何让适合做家庭医生的三甲医院大夫来社区，不用三甲医院院长来考虑，交给社区中心来考虑。最开始可以通过多点执业的方式，让三甲医院医生一周来社区坐一两天门诊，慢慢地，如果他们在社区能有更高的收益、患者更喜欢，再让社区中心的主任们想办法把他们留住，“到这里干比三甲医院轻松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的第二收入，干得也好，患者尊重，价值实现。”还是那句话，有用人自主权、收入分配自主权、经营自主权，这些主任有的是办法。他们有我们意想不到的能力，虽然学历、职称不高，但有了积极性，不会比骗子公司差。

对于需方，就更简单，公卫资金和医保资金打包跟着患者走。别让公卫资金让卫生部门来支配，把钱交给患者吧。社区有本事吸引到老人来，这个老人的公卫人头费就到社区来；有本事吸引来社区看门诊，医保资金就到社区来。因此，让公卫补贴、医保资金跟着患者走，医生就会想办法把患者留下，医生水平不够，让社区中心想办法挖三甲医院医生来帮他。有更多患者，就有更多的公卫和医保资金，分到医生更多，医生怎么会没有积极性？

唯一要担心的是，社区有了如此强的挣钱动机以后可能会诱导需求、过度医疗。这点其实也不用担心，这是个技术性问题，医保付费机制设计得当就可以解决。公卫，是按人头支付的，无法诱导更多需求来赚钱；医保，也可以采取按人头付费、按病种付费的方式，也能在公卫和医保资金总额控制住的情况下，激励医生好好干。况且，只要有了竞争，在既定的公卫、医保支付总额下，医生通过改善服务、质量来吸引患者，微观上讲做得越好的社区和医生会得到更多的收入，宏观上讲总的公卫人头补贴、医保门诊支出是固定的，竞争的手段是典型的“发动群众斗群众”，让医生相互竞争，引入囚徒困境的方式，控制了总体医疗费用，又让医生不得不、自愿提供让患者满意的服务。

至于社区提供一些增值服务，让患者自费，也没有不可。不用担心，患者不是傻瓜，患者会自己考虑服务的价值。与其让骗子公司把老人的退休金骗走买没有任何用处的保健品，还不如让社区有资质的医生通过增值服务的方式把这笔钱赚到，没有什么不好。