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分级诊疗不应是“分级”,而应是“分工分类”

2015-11-20

健康管理 2015年3期
关键词:计划经济公有制全科

分级诊疗的思路,是典型的计划经济遗留下来的传统做法,准确地讲,是以公有制为主体或者公有制大一统的计划经济的做法。这个话其实是废话,计划经济必须以公有制为主体,不以公有制为主体是无法建计划经济的。

分级,是一种典型的行政等级制做法。社区,名字就很典型,叫“基层”,我们没好意思叫“底层”,但老百姓和医生都明白,社区就是底层,医院是高层。不管是从资源、职称、工资标准、设备配置、包括现在很有意思的配置药品、定价,都是越往高层越高。人往高处走是人性。当我们依然保持分级、分行政等级思路的时候,优秀医生永远不会去基层。优秀医生不去基层,患者不会去基层。所以,前边说要患者怎么办、劝患者怎么办,没有用的。包括医保对在基层首诊的患者提高报销比例,或者在基层给报销、去三甲医院不给报销的做法,效果不大。

我们不讲城镇职工的情况(中高收入人群),就讲新农合。新农合在在县内住院医保报销70%,出县降低到20%,就算如此,收入最低的农民还大量涌入三甲医院,涌向北京。我就自费了,你还能怎么着?还能把我绑回去?不可能的。医生去基层?医生在三甲医院能评主任,一年拿30万,让我去基层谁去?毛泽东是最强势的领导,当年号召医生去农村,又怎样呢?像他这样几千年出一个的人都没有把好医生赶到基层去,其他人怎么能做得到?

其实,前面北京方庄社区的吴浩主任提到的一点很重要,我认为这是正确的思路,不是分级诊疗,而是分工分类。社区的大夫、家庭医生,通过形成长期固定关系,服务一个小范围人群,看的是常见病、多发病。发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率,社区大夫一辈子就服务这三千患者,这样的病我看得非常好。所以为什么当年赤脚医生培养三个月、六个月,就能把村子里的人打发得不错,因为高发病率的病遇到很多,就是擅长。对于十万分之一的发病率,整个北京2000万人,一年才200个患者,这样的病社区大夫一辈子可能也遇不上一个,怎么办,这就是专科医院要做的事。北京一家专科医院一年有200个这样的患者,两三个专家来看,这方面就比社区大夫强。这是分工分类问题。在做康复、老年护理方面,康复院就比三甲医院强。三甲医院在国外,其实应该叫急诊医院,就是短期住院的。

包括现在全科医生的培养,如果现行制度不改,即使提出了“5+3”培训方案(5年临床医学本科教育+3年全科医生规范化培养),我相信,这样培养出来的全科医生还是去高层。人往高处走嘛。恰恰是越标准化了,流动越容易。一个村医,农民很认,但是他没有学历,没有城镇户口,甚至没有执业医师资格证书,就流不到城里来,就能扎根村里,你把他的学历打造成全国通行通认,他就去城里。在村里服务两千老弱病残和进城里服务流动人口相比,支付能力比较下来还是流动人口强。所以我想,分级的想法恐怕是有问题的。

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