能当医生不当院长

林本丹

多年前，我在德国德累斯顿州立（公立）医院进修。一次，我跟着负责带我的顾问医生Dr.Weber准备去做手术，路经病房走廊碰到一中年人，Dr.Weber冲他点了头，并介绍：这是来自中国的林教授，来德国进行学术交流访问。这中年人立刻很热情地欢迎我，并自我介绍他是这里的院长。我一听是院长，敬仰之情油然而生，赶紧对他的欢迎表示感谢。然而，分手后Dr.Weber却对我说：“我们不用去理他，他不是医生，他只是个院长，只负责管理医院一些财务收支之类的活。”我一听傻了眼，心想院长不应该是一个医院的权威、医院个个都怕他敬畏他的人吗？但从Weber的口气可以听出：在他眼里，医院医生才是最了不起的，而院长充其量就是一个管理者，负责管理医院的正常运作和财务状况。

后来我才逐渐了解到，西方的医院管理和中国截然不同：公立医院由政府出资建设、购买设备仪器和雇用医生护士，同时聘请一位卫生管理专业的人当院长（相当于CEO），由院长组阁形成医院管理团队。政府根据医院配置的人员床位数，按比例下达指标给院长，如每年必须治疗多少病人，完成多少手术等。院长根据政府下达的任务来管理运作这个医院。在这种模式下，医生是自由职业者，他和政府签订每月或每周在公立医院完成多少工作量，赚多少钱，其他时间医生可以有自己的诊所，也可去其他私立医院上班。假设他已经完成约定的医疗任务，院长根本管不了他。医生的资历职称认定，那是行业协会的事，和院长也无关系；医生的道德规范，多数是交由市场去评判，还有就是保险公司会盯着，当然医院管理部门也会监管。至于病人费用的支付，政府是用购买服务的方式来资助病人的医疗费用：政府将钱打入保险公司（多数是私营保险公司），由保险公司和医院之间发生费用关系。至于药价，也是由医院—保险—医药公司共同确定，市场起了很大调节作用。这么多年来，我又访问了多家美国和澳洲的医院。可以说，西方的医疗运作方式基本是遵循以上原则。

回顾中国的医院和医生执业管理，我们不得不承认，从体制机制上，距离发达国家还差距甚大。虽说国家对医改下了很大的决心和功夫，在提供给患者的社保医保方面有很大的改善，让许多病人得到及时合理的医疗。但是，民众对医疗价格、医疗服务仍然意见很大，医患关系进一步恶化，医院和医生对医改的现状更是颇多怨言，工作积极性受挫。目前医改究竟该何去何从，各方并未达成共识。如果我们深入地思考，就不难看出，医改存在如此多和严重的问题，关键在于源头，即根本的规则没动。就像一个人，中枢系统指挥中心没改变，要让四肢行动，只能强加外力，让它们被动活动，而外力一疲劳，它们又回到原来状态。

针对目前医疗的乱象，起码有三点是根本的原因：第一是有关方面不将医疗事业当成一种必要的社会责任承担起来，而是将这种责任当成包袱推卸给医院本身，让它像营利单位一样去养活自己。第二是医院的行政化。院长是有级别的“官”，而不是真正意义上的管理者，院长没办法按自己的思路和意图对医院进行管理。但凡医院建设、设备购置、药品采购、服务项目价格，无不受制于各部门，他们美其名曰规范和监管，其实远远不能满足服务病人的需求，甚至有的是“卡”住医院的医疗和服务，给医院添乱。第三是医生并非与国际制度接轨的自由职业者，基本上还持半个“铁饭碗”，所以医生一旦进入公立医院，其收入及事业途径基本未受医疗市场化调节，不存在西方医生那种“没病人就没饭吃”的危机感，所以市场机制对医生基本上没能起到杠杆调节作用。

中国医改要继续往前走，关键是公立医院的深入改革，而这种改革，不是改医院、改医生，而是要改变政府的理念和政府的体制及相关规则。最根本的，就是要从以上三部分根源性规则入手：一是大幅提高对公立医院的投入；二是去除医院行政化；三是回归医生自由职业化。只要采取“老人老政策，新人新政策”的做法，逐渐将以上理念渗入到现有医疗体制中，则有望5-8年后，我国医疗状况能有较明显改善。