为肺康复患者“量身定制”的运动处方

典型病例

患者男性，77岁，主因反复咳嗽、咳痰伴喘息30余年，加重1周于2010年3月4日入院，诊断：慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）。既往高血压病史，高血压性心脏损害，心律失常，频发室上性早搏。

入院后查体：喘息貌，桶状胸，双肺满布哮鸣音，心率94 次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，血压（BP）为155/85 mmHg，双下肢不肿。

给予低流量吸氧，泼尼松龙和支气管扩张剂，包括多索茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱能等药物治疗，1周后症状明显缓解，行肺功能检查。确诊为COPD，开始肺康复训练，训练前接受6分钟步行距离（6MWD）、运动心肺试验、长谷川痴呆量表、抑郁和焦虑量表、圣乔治生活质量问卷等测试，根据患者运动心肺试验结果制定出个性化运动处方，患者根据运动处方开始康复训练。8周后进行评估。下表是患者康复前后肺功能和运动心肺试验的结果对照。

专家点评

在运动心肺试验中，我们采用Steep平板运动方案，以症状限制性最大运动试验获得VO2max，最大心率（HRmax）等数据。该患者HRmax为166次/分，计算其靶心率（THR）为103次/分（达到HRmax的70%），此时的运动速度为3.0 km/h，坡度为3%，故以此作为患者运动强度，每次30分钟，隔日1次，共训练8周，训练时监测血压、血氧饱和度、心率和心律等参数，训练结束后对患者进行评定。

由表中结果可以看出，患者肺功能指标无改善，但是患者VO2max、运动强度和耐力显著改善，半年随访发现该患者运动耐力略有下降，6MWD为361 m，较康复训练后减少了54米。因此患者又接受一项为期8周的强化训练，根据运动心肺试验结果制订的运动处方是速度4.0 km/h，坡度5%，依旧是隔日1次，每次30分钟。

此后，患者每半年接受1次强化训练，患者运动强度和耐力明显改善，6MWD达到482米，生活质量亦明显改善。从2010年3月出院后至今未再住院，期间患上呼吸道感染2次，对症治疗后缓解，无慢性阻塞性肺疾病急性发作。

TIPS：

何谓运动处方

运动训练是综合性肺康复的基石，包括下肢运动训练和上肢运动训练，而下肢运动训练又是肺康复的关键性的核心内容。因此，为患者量身定制运动处方非常必要。

运动处方的概念是，康复医师或体疗师对从事体育锻炼者或患者，根据医学检查资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间、运动频率和运动周期，提出运动中的注意事项。

运动处方制定程序为，收集个人病史及资料、对患者行全面体格检查、获取静态肺功能检查、心电图、胸部X线或CT等辅助检查资料、进行运动负荷试验，制定个体运动康复处方、 每3～6个月进行评估，并根据需要调整运动处方。

如何制定个体化运动处方

运动方式和强度

耐力运动作为一种运动形式=力×距离×重复次数。也就是在一定强度下、一定时间内周期性的反复运动。下肢运动常采用的运动方式包括步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车、游泳、各种体操或多种方式的结合应用。医学研究中功率自行车和平板运动应用较多。

运动强度是单位时间内的运动量。运动强度是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全性的关键。运动强度表示方法为：① 心肺运动试验（CPET），CPET是确定COPD患者下肢运动强度和评价下肢运动训练效果的标准方法。CPET指南指出，多数情况下运动平板优于踏车，因为更多的肌肉须投入运动，并需要更多的做功以抵抗重力，这使得平板运动中得到的最大氧耗量比踏车多5%～10%。② VO2max百分数，表示运动强度。50%～80%VO2max是增加有氧能力取得运动效果的最适范围。③ 心率，心率与运动强度之间呈线性关系。一般达60%～80%最大心率时的心率称为靶心率（THR），THR能获得最佳效果并能确保安全的运动心率，其计算方法为琼格曼（Jungmann）公式或卡沃纳（Karvoner）公式。④ 代谢当量（MET），MET表示运动时代谢率对静息代谢率的倍数。其定义是每公斤体重，从事1分钟活动消耗3.5毫升的氧，其活动强度定为1MET。⑤ 无氧阈（AT），AT是一个亚极量运动变量， 不受患者主观努力程度的影响，其大小不仅与心肺适应性相关，还与健康状态、年龄等相关，是综合性指标，是区分有氧运动和无氧运动的金标准。

运动持续时间、频率和周期

运动持续时间 一般可采用15～60分钟的持续运动时间，运动持续时间与运动强度成反比（准备活动5～10分钟、运动时间20～30分钟、整理活动10分钟 ）。对于伴有明显间歇跛行、功能储备量很低、体质衰弱患者在其运动时间内不能持续进行规定的运动强度时，可以采用间断的运动方案，总和达到预定运动时间。

运动频率 关于COPD患者下肢运动的时间和频率尚无固定标准，美国胸科学会和欧洲呼吸学会建议COPD患者的运动训练计划应持续8～12周，每周频率为2～5次，每次至少坚持20～30 min。

运动周期 肺康复治疗计划时间现大多数为6～12周。研究表明，肺康复疗效包括运动耐力、呼吸困难、健康相关生活质量、焦虑抑郁的改善，康复治疗时间越长，疗效维持越久。