L型锁定接骨板结合螺钉内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折

2015-11-19郭福景蒋君

中国骨科临床与基础研究杂志 2015年5期

郭福景，蒋君

郭福景，蒋君

目的探讨L型锁定接骨板结合螺钉内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折的应用价值。方法回顾性分析2012年3月至2014年8月株洲市中医伤科医院采用切开复位L型锁定接骨板结合螺钉内固定治疗的39例Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者的临床资料。结果术后随访时间6～18个月（平均11个月），骨折均愈合，平均愈合时间4.2个月（3～6个月）。随访期间无骨折再移位、关节面塌陷、骨折畸形愈合或不愈合，无内固定松动或断裂，未发生切口感染，仅1例患者术后出现皮肤坏死，经相应处理1个月后伤口愈合。按Mazur踝关节症状和功能评分系统，优20例、良16例、可2例、差1例，优良率达92%（36/39）。结论切开复位L型锁定接骨板结合螺钉内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折并发症少，固定牢靠，骨折愈合快，临床效果满意。

胫骨骨折；骨折固定术，内；骨板；骨螺丝

Pilon骨折又称Platfond骨折，是发生于干骺端、波及负重关节面的胫骨远端骨折，临床治疗方法多样，效果参差不齐［1-2］。L型锁定接骨板是目前应用较为广泛的骨折内植物之一，治疗Pilon骨折疗效确切［3］。2012年3月至2014年8月我科采用L型锁定接骨板结合螺钉内固定治疗39例Ⅲ型Pilon骨折，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者39例，男32例，女7例；年龄19～68岁，平均年龄36岁。左侧18例、右侧21例；受伤原因：车祸伤27例、高处坠落伤11例、重物砸伤1例；按Ruedi-Allgower分型［4］，均属于Ⅲ型Pilon骨折；合并腓骨骨折27例。39例中闭合性骨折33例，软组织损伤程度按Tscherne-Gotzen分级方法［5］，0 度8例、1度11例、2度14例，伤程5～10 d（平均7 d）；开放性骨折6例，软组织损伤按Gustilo分型［6］，Ⅰ型3例、Ⅱ型3例，伤程1～6 h（平均4 h）。

1.2 手术方法

本组开放性骨折受伤时间较短，伤口无明显软组织肿胀（图1）。均行急诊彻底清创、切开复位内固定手术，术前30 min使用抗生素预防感染。闭合性骨折予初步手法复位，恢复肢体力线及大致长度，石膏托外固定维持骨折位置，局部冷疗，抬高患肢休息，积极应用消肿及活血化瘀药物，待局部肿胀明显减轻（皮肤出现皱褶）后，择期安排手术。

图1 左侧开放性Ⅲ型Pilon骨折伤口图片（男，50岁，GustiloⅡ型，伤口周缘整齐，轻度污染，无明显软组织肿胀）

患者取平卧位，患肢上止血带，开放性骨折彻底清创后更换器械及手术衣，常规消毒铺巾。小腿外侧纵行切口处理腓骨，恢复小腿长度及纠正旋转，根据骨折线长度选择合适的L型锁定钛合金接骨板。取胫骨前侧切口处理胫骨，开放性骨折需根据开放伤口位置做顺势延长或避开，避开距离一般不少于2 cm，轻度剥离，尽量保护局部软组织及血供，配合复位，胫骨远端前、内侧散落骨块使用空心螺钉或普通螺钉垂直骨折线固定，并根据骨块数量及固定牢靠程度选用合适数量的螺钉。必要时可添加内踝切口，以空心螺钉固定稳定内侧柱。于胫骨远端前外侧贴附长度合适的L型锁定钛合金接骨板。令患者做踝关节背屈运动，观察骨折断端是否稳定。C型臂X线机透视骨折对位对线好，胫骨下关节面平整，踝穴穹窿部位平滑，松解止血带后无活动性出血，冲洗伤口，逐层缝合。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素，术后2 d开始行踝关节主被动功能锻炼，3 d后以主动锻炼为主。6～8周复查踝关节X线片，明确骨折断端骨痂生成后嘱患者扶双拐下地做部分负重活动；10～12周复查X线片，确定骨折断端达到临床愈合标准，即可扶双拐完全负重，并逐步丢弃拐杖。

1.4 观察指标

观察患者并发症及骨折愈合情况，记录骨折愈合时间；根据Mazur等［7］制定的踝关节症状和功能评分标准进行疗效评价：优：踝关节无疼痛，步态正常，无肿胀，功能活动正常，关节功能评分＞92分；良：踝关节轻度疼痛，肿胀，步态正常，活动范围可超过正常范围的75%，关节功能评分87～ 92分；可：踝关节中度肿胀，活动时疼痛，步态正常，活动范围介于正常范围50%～75%，关节功能评分68～86分；差：踝关节明显肿胀，休息或行走时疼痛、跛行，活动范围小于正常范围的50%，关节功能评分＜65分。

2 结果

随访时间6～18个月，平均随访时间11个月。随访期间无骨折再移位、关节面塌陷、骨折畸形愈合或不愈合，无内固定松动或断裂，未发生切口感染，仅1例重物砸伤患者术后出现皮肤坏死，予外科换药并配合使用本院自制生肌膏，1个月后伤口完全愈合。骨折愈合时间3～6个月，平均愈合时间4.2个月。末次随访时临床疗效：优20例、良16例、可2例、差1例，优良率为92%（36/39）。典型病例见图2。

3 讨论

图2 L型锁定接骨板结合螺钉固定治疗右侧Ⅲ型Pilon骨折手术前后X线片（男，43岁，GustiloⅠ型）2A，2B术前正侧位X线片2C，2D术后1个月正侧位X线片2E，2F术后3个月正侧位X线片

Pilon骨折临床多见，常伴有软组织损伤和腓骨骨折。手术治疗的目的是获得踝关节上关节面的解剖复位、恢复力线、维持关节稳定、达到骨折愈合以及重新获得有用且不痛的负重活动，同时避免并发症［8］。如何解决固定和早期功能活动之间的矛盾，同时减轻软组织损伤、促进骨折愈合，是手术的主要难点。Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折是胫骨远端粉碎性骨折，骨折线波及关节面和骨干骺端。主要原因是高能量轴向暴力致使关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质呈粉碎样改变，处理颇为棘手。如为高处坠落伤，则足、踝极度背伸导致胫骨前缘骨折，胫骨下关节面遭受更为严重的挤压，胫距关节面难以完全恢复；胫骨远端干骺端本身解剖结构又很特殊，软组织薄弱，高强度外力作用常导致其开放性伤口出现在小腿前内侧，复杂内固定将加重局部软组织损伤，影响血液供应，造成骨折延迟愈合［9-10］。有限切开内固定结合外固定可以减少内植物对局部软组织的干扰，但外固定时间较长，易导致钉道感染、关节僵硬等并发症，亦增加内固定物松动和创伤性关节炎发生的机会［11］。

L型锁定接骨板放置于胫骨前外侧，无需对内侧组织进行剥离，极大地保留了骨与软组织的血运，对胫骨下端的前外侧粉碎性骨折亦有更好的包夹作用，较好地维持了关节面前外侧骨块结构，不易造成骨折复位再丢失，利于稳定骨折端；钢板对胫骨远端的固定较为坚固牢靠，有利于早期功能锻炼；此外，L型锁定接骨板不需精确塑形，其与骨质间留有间隙，较好地保护了骨与接骨板接触面的骨膜血运，更利于骨折的早期愈合。

本研究对Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者采用L型锁定接骨板结合螺钉内固定，在胫骨前外侧放置L型锁定接骨板的同时，于胫骨内侧配合使用螺钉，更好地保证了胫骨外、前、内侧缘骨折块的稳定性，尤其是内侧柱的稳定，避免关节面再塌陷，更加有利于踝关节的早期功能锻炼，减少并发症的发生；该术式所带来的骨折稳定固定亦使术后血管、肌肉和神经的正常结构得以恢复，炎症反应进一步降低，静脉回流得到改善，局部血管再生加速，便于软组织修复，利于伤口愈合。本组平均11个月的随访结果显示，患者随访期间无骨折再移位、关节面塌陷、骨折畸形愈合或不愈合，无内固定松动或断裂，未发生切口感染，仅1例重物砸伤患者术后出现皮肤坏死，处理后伤口痊愈；末次随访时，临床优良率达92%。

切口并发症是L型锁定接骨板结合螺钉治疗Ⅲ型Pilon骨折的主要问题，这与手术时机、切口选择和内固定放置位置有很大关系。结合临床实践经验，我们认为从以下几个方面着手，可以避免或减少切口感染的发生：①闭合性骨折均在肿胀明显减轻后进行手术，不做跟骨牵引。②术中操作轻柔，避免损伤重要血管区域。③注重适应证的合理选择，对GustiloⅠ、Ⅱ型开放性骨折而言，如患者受伤时间短，软组织无明显肿胀，伤口相对清洁，边缘软组织挫伤较轻，可采取此术式。

总之，Pilon骨折在治疗上尚属难题，目前治疗方式多样。根据软组织条件及骨折类型确定治疗方案，对手术预后起到关键性作用。我们的短期随访研究表明，L型锁定接骨板结合螺钉内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折具有骨折愈合时间短、并发症少、疗效显著等优点，值得临床推广应用。

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R683.423，R687.32

1674-666X（2015）05-294-04

2015-06-10；

2015-07-08）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.05.007