动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生脑积水的相关危险因素分析

吴文甫 刘献志

(郑州大学第一附属医院神经外科 河南郑州 450002)

脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH)的常见并发症，脑积水可引起患者不可逆的脑组织结构和功能损害，特别是脑积水晚期可引起神经元不可逆的损害[1]。目前，医学界对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的治疗研究较多，但对引起脑积水的原因探讨较少。本文旨在探讨分析aSAH后发生脑积水的相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 严格筛选2010年1月至2013年12月郑州大学第一附属医院收治的经手术和介入治疗的aSAH患者，入院时经头颅CT等影像学检查确诊，并通过DSA等检查确定动脉瘤位置及数量，符合手术指征，制定手术方案[2]。选取aSAH后发生脑积水的68例患者作为观察组，其中男35例，女33例;年龄37～75岁，平均(56.53±5.91)岁;发病至入院间隔在24 h患者共17例，间隔在24～48 h患者共35例，间隔在48 h以上者16例;急性脑积水35例，慢性脑积水33例;临床表现为不同程度意识障碍29例，头痛呕吐23例，癫痫发作9例，偏瘫7例;SAH发生次数为1次25例，2次30例，3次10例，4次3例;入院时 Hunt－Hess分级Ⅰ级14例，Ⅱ级19例，Ⅲ级22例，Ⅳ级9例，Ⅴ级4例。选取SAH后未发生脑积水的67例患者作为对照组，其中男35例，女32例;年龄32～75岁，平均(52.11±5.50)岁;AH 发生次数为1次29例，2次34例，3次3例，4次1例;入院时Hunt－Hess分级Ⅰ级32例，Ⅱ级17例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

1.2 治疗方法 所有患者根据具体情况在入院后6 h～7 d内对动脉瘤进行治疗。对照组行开颅动脉瘤夹闭术58例，血管内介入治疗9例;观察组行开颅动脉瘤夹闭术59例，血管内介入治疗9例。经诊断明确后，施术者立即行侧脑室额角穿刺脑脊液外引流术，引流时间一般在7 d内，引流量每天不超过200 ml。临床状况明显好转，引流的脑脊液颜色变淡，闭管24 h后病情稳定，则拔除引流管，行反复腰椎穿刺释放血性脑脊液。40例慢性交通性脑积水均行V－P分流术，VP分流术的手术时机均在SAH 2～3周后进行。

1.3 诊断标准 所有患者入院时行CT检查提示不同程度的蛛网膜下腔出血[3]。脑积水的诊断标准:①双侧侧脑室额角尖端距离＞45 mm;②两侧尾状核内缘距离＞25 mm;③第三脑室宽度＞6 mm;④第四脑室宽度＞20 mm;⑤伴或不伴侧脑室周围间质性水肿带。以上标准满足任何1项且除外原发性脑萎缩即可诊断脑积水。

1.4 统计学分析 使用统计学软件SPSS 18.0进行分析，定性资料行χ2检验，定量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 两组均无死亡病例，手术或非手术治疗成功率为100%，其中脑积水患者无颅内感染和再出血。

2.2 相关危险因素 aSAH后发生脑积水与年龄、SAH发生次数、Hunt－Hess分级和是否发生脑血管痉挛关系密切(P＜0.05)。具体见表1。

表1 两组患者发生脑积水的相关危险因素分析

3 讨论

脑积水是SAH的常见并发症，其发生率为6% ～67%[4]，并发脑积水患者死亡率、致残率明显升高。根据aSAH脑积水发生时间将此类脑积水分为急性(动脉瘤破裂出血后13 d内)、慢性(动脉瘤破裂出血后14 d以上)2 种类型[5]。

急性脑积水的发病机制尚不完全明确。部分学者研究认为，急性脑积水的发病主要由于动脉瘤破裂后血液积聚而对四脑室、导水管等产生压迫和阻塞，并妨碍蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收[6]。慢性脑积水的发生机制尚未完全清楚，目前多认为蛛网膜下腔出血后的红细胞分解产物(特别是含铁血黄素、胆红素等)对蛛网膜的刺激从而引起蛛网膜纤维化、粘连，导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的主要形成机制[7]。年龄越大，脑积水发生的概率越高，可能与老年患者脑膜纤维化较广泛有关，而对出血后脑脊液的吸收和脑组织微循环影响关系密切，蛛网膜下腔容积较大，能够容纳出血血液，使蛛网膜颗粒吸附脑脊液蛋白增加，从而导致短暂性的脑脊液循环障碍和吸收障碍。SAH发生次数越多，越容易发生脑积水，可能与反复发作导致严重的脑脊液循环通路梗死有关，也与慢性蛛网膜下腔纤维化关系密切。脑血管痉挛能够导致脑细胞继发性损伤，而出血后形成的血凝块妨碍脑脊液循环，血液中的代谢产物与蛛网膜颗粒结合影响出血后组织的吸收，严重影响微循环，导致脑积水预后不良。经数据分析可知，aSAH后发生脑积水与年龄、SAH发生次数、Hunt－Hess分级和是否发生脑血管痉挛关系密切。国内外文献资料显示，目前已经报道的高危因素超过15个，由于病例选择的不同导致结果存在差异，但aSAH后发生脑积水与年龄、SAH发生次数、Hunt－Hess分级和是否发生脑血管痉挛的关系基本已经得到证实。综上所述，对于高龄(≥60岁)、SAH发生次数超过1次、Hunt－Hess分级Ⅱ级以上、发生脑血管痉挛等的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，应高度警惕脑积水的发生，根据病情对症治疗，预防疾病进行性加重。

[1]冯家龙.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水相关因素分析及对策[J].医学临床研究，2013，30(9):1858 －1859.

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