两种颈椎椎管扩大成形术治疗多节段颈椎退行性疾病的疗效比较

陈永和，唐劲忠，黄胜，刘少喻，彭新生，邹学农，万勇

两种颈椎椎管扩大成形术治疗多节段颈椎退行性疾病的疗效比较

陈永和，唐劲忠，黄胜，刘少喻，彭新生，邹学农，万勇

目的探讨单开门、双开门两种椎管扩大成形术治疗多节段颈椎退行性疾病的临床疗效及并发症发生情况。方法回顾性分析2008年1月至2013年1月收治的73例行颈椎椎管扩大成形手术患者的临床资料，其中单开门组32例、双开门组41例。比较两组患者手术时间、术中出血量、日本骨科学会（JOA）评分改善率及术后并发症发生情况。结果73例患者均获随访，平均随访时间34.8个月（24～52个月），随访2年后失访3例。单开门组在手术时间、术中出血量方面优于双开门组（P＜0.05）。单开门组和双开门组JOA评分改善率分别为66%±18%和58%±27%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。单开门组术后C5神经根麻痹、脑脊液漏、切口感染发生率（6%、3%、3%）低于双开门组（7%、10%、5%），但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；单开门组肩颈椎轴性症状发生率（31%）高于双开门组（12%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论两种术式治疗多节段颈椎退行性疾病的临床疗效相似；单开门术式具有手术时间短、术中出血量少等优势，而双开门术式肩颈轴性症状发生率则相对较低。

颈椎；椎管狭窄；颈椎病；骨化，后纵韧带；退行性疾病；椎管扩大成形术；手术后并发症

多节段颈椎退行性疾病包括3个或3个以上连续或不连续颈椎节段出现的脊髓型颈椎病、退行性椎管狭窄以及后纵韧带骨化疾病。由于该类疾病起病隐匿，发病时间长，出现临床症状时往往病情较重，需手术治疗。椎管扩大成形术安全可靠，并发症发生率低［1-3］，是治疗多节段颈椎退行性疾病的较好选择［4］。本研究通过对单开门、双开门两种椎管成形术治疗该病的临床疗效及术后并发症情况进行回顾性比较研究，分析总结两种术式的优缺点，为多节段颈椎退行性疾病手术方法的选择提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2013年1月在中山大学第一附属医院行颈椎后路椎管扩大成形手术的多节段颈椎退行性疾病患者作为研究对象。纳入标准：①CT、MRI检查明确脊髓型颈椎病、退行性椎管狭窄或后纵韧带骨化诊断；②病变节段≥3个；③有脊髓或神经根受损症状和体征；④随访时间至少2年。排除标准：①颈椎肿瘤、炎症性疾病、颈椎骨折、脱髓鞘性疾病、动静脉畸形等；②颈椎前后路联合手术者；③既往有颈椎外伤或颈椎手术史；④资料不全及失访者。

本组符合病例选择标准的患者共73例，其中32例采用单开门椎管成形术（单开门组），41例采用双开门椎管成形术（双开门组）。两组患者年龄、性别分布、受累节段差异及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

气管插管下全身麻醉，取俯卧位，Mayfield三钉头架固定，胸腹部垫软垫保护；采取颈椎后正中切口。

1.2.1 单开门组充分暴露拟行扩大成形椎体的棘突、椎板、关节突及横突。选择症状较重或神经根压迫较重的一侧开门，用磨钻于两侧椎板小关节内侧缘开槽，对侧作为门轴，开门宽度1.0～1.5 cm。若有神经根受压表现，则需行根管后方减压，充分松解受压神经根。于开门侧放置钢板固定或用丝线将开门侧的棘突、椎板固定在门轴侧；并将咬除的棘突、椎板用咬骨钳制成火柴棍样骨块，植于门轴处骨槽内。

1.2.2 双开门组充分暴露拟行扩大成形椎体的棘突、椎板、关节突及横突。咬除C3棘突及椎板，以及C4～C7棘突末端及部分T1棘突、椎板，显露C7/ T1椎管内硬膜囊，将1根合适直径的中空硅胶导管由C7/T1硬膜外腔向头端插入，从C3/4间后方硬膜囊外穿出，线锯导入导管内，沿棘突中点纵行锯开棘突。两侧关节突关节内侧开槽，棘突撑开器从断面插入，向两侧打开椎板至沟槽内板，分离硬膜外粘连。于C4、C5、C6两侧棘突中点各钻一孔，将带有丝线的人工骨分别置于各棘突间并固定。

1.3 术后处理

术后常规放置切口引流管，视引流量于24～48 h后拔除。予以止痛、营养神经等术后辅助治疗，常规颈托保护4～6周。术后第二天在医生指导下进行肌肉等长收缩训练。

1.4 术后随访及疗效评价

以信函、电话、门诊复诊等复查方式对两组患者进行临床随访观察。患者均于术后1周、2个月返院复诊，复查颈椎正侧位片。此后每年复诊一次。记录的临床资料包括患者性别、年龄、手术时间、术中出血量及术后并发症。

采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分系统评定患者神经功能恢复情况，根据Hirabayashi公式［5］计算JOA评分术后改善率，改善率=［（术后评分—术前评分）/（17—术前评分）］×100%。疗效判定标准：改善率＞75%为优，50%～75%为良，25%～49%为可，＜25%为差。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，否则采用非参数Mann-Whitey U检验；计数资料比较采用χ2检验，若期望频数＜5，选用似然比校正的χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

73 例患者获得随访24～52个月，平均随访时间34.8个月，随访2年后失访3例。单开门组随访时间24～52个月，双开门组为24～49个月，两组平均随访时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.2 手术情况

如表2所示，单开门组手术时间、术中出血量优于双开门组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别例数年龄/岁性别/例男25 29 χ2=0.510 0.475病程/月病变节段/例C3～C5C3～C7C4～C6C4～C7C5～C732 41 女7 1 2 4 5 C3～C618 21 2 5 6 6 1 3 1 1单开门组双开门组统计检验量P值--51±8 55±12 t=—1.434 0.156 25±32 20±25 t=0.824 0.413 χ2=1.605 0.901

表2 两组患者手术情况及手术前后疗效评价结果比较（±s）

表2 两组患者手术情况及手术前后疗效评价结果比较（±s）

注：JOA：日本骨科学会

组别例数手术时间/min 术中出血量/mL JOA评分/分随访时间/月改善率/% 32 41单开门组双开门组统计检验量P值--130±21 151±31 t=—2.999 0.003 144±68 196±75 t=—2.898 0.004 28±6 29±5 t=—1.628 0.095术前11.6±2.2 10.7±2.3 Z=—1.727 0.084术后1周13.4±1.7 12.9±2.0 Z=—1.158 0.247术后2个月14.7±1.4 14.1±1.6 Z=—1.749 0.080术后2年15.2±1.1 14.6±1.3 Z=—1.806 0.071 66±18 58±27 Z=—1.501 0.109

2.3 疗效评估

单开门组和双开门组术后1周、2个月、2年JOA评分均较术前有明显提高，差异有统计学意义（单开门组F=114.105，P=0.000；双开门组F= 151.199，P=0.000）。但两组间术后各时相点JOA评分及术后2年JOA评分改善率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。典型病例见图1，2。2.4并发症

如表3所示，两组术后C5神经根麻痹、脑脊液漏、切口感染、颈椎不稳和畸形、相邻节段退变发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；单开门组肩颈轴性症状发生率高于双开门组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 颈椎后路椎管成形术的临床疗效

图1 多节段脊髓型颈椎病单开门椎管成形术手术前后影像学图片（男，52岁）1A术前MRI检查1B术后1周MRI检查示脊髓向后漂移，压迫解除1C术后2年半MRI检查示颈椎后凸畸形，脊髓重新出现压迫

图2 后纵韧带骨化双开门椎管成形术手术前后影像学图片（男，48岁）2A术前MRI检查2B术后1周MRI检查示脊髓压迫充分解除2C术后2个月CT扫描示髓腔明显扩大

表3 两组患者并发症发生率

多节段颈椎退行性疾病主要表现为肢体麻木、步态不稳、双手精细活动障碍、四肢肌张力增高等神经症状。手术被认为是治疗该病最为有效的手段，其目的是直接或间接去除脊髓压迫，避免神经功能的进一步恶化，缓解症状，重建颈椎稳定性［6］。目前采取的颈椎后路手术主要有椎板切除术和椎管成形术。椎板切除术以椎板切除植骨融合为主，是一种发展早、技术成熟、应用比较广泛的技术；椎管扩大成形术则是近年来获得较大发展的手术方法，通过扩大椎管进行减压，使脊髓血供得到改善或代偿，挽救脊髓的残存功能，并尽可能使脊髓丧失的功能有所恢复［7］。

根据开门方式的不同，颈椎后路椎管扩大成形术可分为单开门和双开门两种术式。两种术式均能提供足够的脊髓漂移空间［8］，随机对照试验结果证实其在神经功能改善率方面无明显差异［9］。本研究结果亦提示，两组病例术后各时相点JOA评分均较术前明显提高，但组间JOA评分及术后2 年JOA评分改善率比较，差异无统计学意义，提示两种术式均能取得良好的临床疗效。但单开门术式操作简单，术中软组织损伤小，在手术时间和术中出血量方面均优于双开门术式。

3.2 颈椎后路椎管成形术的近远期并发症

3.2.1 近期并发症颈椎后路椎管成形术的近期并发症以C5神经根麻痹较为多见。其发病机制尚未明确，贾连顺和袁文［10］认为与以下因素有关：椎管扩大减压后脊髓向后漂移，C5神经根受牵拉而致不同程度瘫痪；不均匀的椎管扩大减压或减压不彻底造成减压与未减压交界处应力集中；术后脊髓出现膨胀性水肿，3～4 d后达高峰；硬脊膜外血肿形成等。Sakaura等［11］回顾以往文献统计发现，颈椎后路手术后C5神经根麻痹发生率平均为4.6%（单开门手术为5.3%、双开门手术为4.3%）。本研究单开门组发生率为6%、双开门组为7%，两组比较无明显差异，推测可能的原因是两种术式均通过扩大椎管后脊髓向后漂移来达到减压目的，且两者都存在C5神经牵拉，椎管减压不均匀、不彻底等可能，故两组发生C5神经根麻痹的几率相似。

由于多节段颈椎退行性疾病患者椎管狭窄严重，硬脊膜粘连明显，在椎管扩大成形过程中易发生硬脊膜破裂，因此脑脊液漏也较为常见。本研究中双开门组脑脊液漏4例，而单开门组仅有1例，前者发生率（10%）高于后者（3%），推测可能与双开门手术导管导入时更易损伤硬脊膜有关，但两组比较，差异无统计学意义。

颈椎后路椎管成形术术后切口感染分为表浅感染和深部感染，主要与后路手术切口周围皮肤毛囊炎、术后敷料更换不及时、切口周围皮肤压迫坏死、术后切口血肿形成等因素有关。据报道，椎管扩大成形手术后切口感染的几率为1%～3%［12-13］。本研究中双开门组、单开门组感染率分别为3%、5%，略高于文献报道，估计与样本量较小有关。

椎管成形术术后近期并发症还包括血肿形成、脊髓损伤等，发生率较低，本研究中两组病例无一例发生。

3.2.2 远期并发症肩颈轴性症状是椎管扩大成形术后最为常见的远期并发症，发生率可高达45%～80%［14-15］。潘胜发等［16］认为，椎管扩大成形术后不同层次肌肉之间易发生粘连并形成瘢痕，从而使颈椎活动度及各椎体间相对活动度减少，引发颈肩部僵硬、局部缺血或血运不畅、肌筋膜炎症改变（即颈肩痛即轴性症状）；Kawaguchi等［17］的研究结果亦表明，轴性症状发生率与椎管扩大成形术后颈椎总活动度减少相关。本组研究中，单开门组轴性症状发生率（31%）明显高于双开门（12%）。其原因可能是，尽管单开门手术保留了大部分椎板结构，但椎管构型已被破坏，加之其术后开门侧易出现疤痕粘连，颈椎活动度明显下降；而双开门手术较完整地保留了椎板结构，对椎管破坏不明显，术后出现疤痕粘连的几率较小，对颈椎活动度的影响也相对较小。

常见的远期并发症还包括颈椎不稳和后凸畸形，本研究中单开门组及双开门组各出现2例，发生率分别为6%及5%。Nolan和Sherk［18］研究指出，后方韧带复合体以及其上附着的肌肉是维持颈椎静态稳定的主要因素，而以头半棘肌为主的颈后伸肌群则是维持颈椎动态稳定的主要因素。两种椎管扩大成形手术均破坏了其原有维持生物力学的基本结构，对颈椎三维活动及刚性产生影响，因此术后易出现颈椎不稳和后凸畸形，但两者发生几率无明显差异。

研究表明，椎管成形术后颈椎活动度下降30%～70%，平均为50%［19］。相邻节段退变就是由于术后颈椎总活动度下降，颈椎的应力和运动集中于相邻节段，相邻节段代偿活动继而增加之故。早期可表现为颈椎不稳，后期可出现脊髓受压症状。本研究中单开门组发生率为3%，而双开门组发生率为5%，发生几率与国内外同类报道结果（2.8%～35.7%）［20-22］相仿。

综上所述，颈椎后路椎管成形术临床疗效显著，其中单开门术式的手术时间和术中出血量优于双开门手术；而双开门术式则在远期肩颈轴性症状发生率方面低于单开门手术，故临床上应根据患者的实际情况，结合医师自身的手术经验，合理选择术式，提高多节段颈椎退行性病变的手术水平。

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Comparison of two kinds of open-door cervical expansive laminoplasty for multilevel cervical degenerative diseases

CHEN Yonghe*，TANG Jinzhong，HUANG Sheng，LIU Shaoyu，PENG Xinsheng，ZOU Xuenong，WAN Yong. *Department of Orthopaedics，Zengcheng Xintang Hospital，Guangzhou，Guangdong 511340，China

WAN Yong，E-mail：yongwan65@163.com

Objective To investigate the clinical effects and surgical complications of unilateral and bilateral open-door cervical expansive laminoplasty for multilevel cervical degenerative diseases.Methods A retrospective study was carried on 73 patients with multilevel cervical degenerative disease treated by cervical expansive laminoplasty from January 2008 to January 2013.According to different surgical procedures，they were divided into 2 groups，unilateral open-door group（32 patients）and bilateral open-door group（41 patients）.The operation time，intraoperative estimate blood loss，Japanese Orthopaedic Association（JOA）scoring improvement rate andpostoperative complications were compared between two groups.Results All patients were followed up with an average period of 34.8 months（range，24 to 52 months），and three patients were lost to follow up after two years later.Operation time and intraoperative estimate blood loss in unilateral open-door group were less than those in bilateral open-door group（P＜0.05）.The average JOA scoring improvement rate was 66%±18%for unilateral open-door group and 58%±27%for bilateral open-door group，there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.In unilateral open-door group，incidence of C5 nerve root palsy，cerebrospinal fluid leakage or surgical site infection（6%，3%，3%）was lower than that in bilateral open-door group（7%，10%，5%）respectively，but the differences between two groups had no statistical significance（P＞0.05）；Incidence of axial symptoms in unilateral open-door group（31%）was higher compared with that in bilateral open-door group （12%），there was statistical difference between two groups（P＜0.05）.Conclusions Both unilateral and bilateral open-door cervical expansive laminoplasty are effective for the treatment of multilevel cervical degenerative diseases，in which the former has shorter operation time and less intraoperative estimate blood loss，while the latter has lower incidence of axial symptoms.

Cervical vertebrae；Spinal stenosis；Cervical spondylosis；Ossification of posterior longitudinal ligament；Degenerative diseases；Cervical expansive laminoplasty；Postoperative complications

R687.32，R681.5

A

1674-666X（2015）01-010-07

2014-11-22；

2015-01-11）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.01.002

511340广州，增城新塘医院（陈永和），510080广州，中山大学第一附属医院（唐劲忠，黄胜，刘少喻，彭新生，邹学农，万勇）

万勇，E-mail：yongwan65@163.com

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