医院结算系统与医保通用接口的设计

张师毅　黄建琪　胡睿麟

摘要：医疗行业是一个受国家政策影响较大并有很强专业性的特殊行业，经常会因国家政策变动而影响医疗流程。费用结算系统体现的医院对现金流的管理其业务流程相对简单，一旦与医疗业务联系过于紧密，其业务流程将变得非常复杂。在外部随着医保的普及，医保管理机构要求医院费用结算系统必须与医保系统进行实时在线交易，而各地医保政策、技术方案不尽相同并且出现同一地区存在多套医保结算系统，医院费用结算系统需同时与多个医保系统实现对接。通过对现就诊业务的分析，费用结算系统不应是医院管理系统核心组织者，所有与医疗行为相关的业务应该从结算系统中分离出来。结算系统唯一的职责是为其他了系统提供费用结算服务，并为相关的业务系统提供结算清单作为业务继续的费用凭证。

关键词： 医院；费用结算；医保

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2015）24-0071-03

The Design of Hospital Costs Settlement System And Medicare Common Interface

ZHANG Shi-yi，HUANG Jian-qi，HU Rui-lin

（The Eye Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China）

Abstract： The healthcare industry is a very special professional industry which can be easily affected by national policies and the medical process is often affected by fluctuations in national policies. The expense settlement system reflects that a hospital has a rather simple cash flow management process. But once it is closely connected to medical services， the process will become very complex. As the health insurance becomes more and more popular， the health insurance management authority requires that a hospitals expense settlement system must be consistent with health insurance system and real-time online transaction is available for both. While the health insurance policy and technical solution vary in different areas and there may exists multiple health insurance settlement systems in the same area， a hospitals expense settlement system needs a channel to connect with multiple health insurance systems. Through the analysis of current patient treatment service， the expense settlement system should not be the core of the hospital management system and all the services related to medical treatment should be separated from the settlement system. The settlement systems sole purpose is to provide expense settlement service for other systems，and provide settlement list as the payment voucher for follow-up services after the settlement is done.

Key words： hospital；settlement；Health Insurance

1 概述

作为一项目重要的惠民工程，医疗改革关系到每个人的切身利益。近年来国家不断增加在医疗保险上的资金投入，其占GDP比例也在逐年提升。随着参保人员的不断增加，传统的支付方式已无法适应业务发展需要。各地区医保管理部门为有效控制医疗支出、方便患者就诊，根据本地区的医保政策、方针陆续推出了有自身特色的医保实时结算系统。通过该系统医保管理机构能够实时监控医保参保人员就诊费用，审查医院的就诊行为，但由于各地区医保政策各有特色，造成各地区的医保实时结算系统大相径庭，甚至出现在一个城市中同时存在多个不同的医保结算系统。而医院费用结算系统它的目的很明确就是将病人在医院就诊过程中所产生的费用通过计算机系统进行结算并能为其他子系统提供费用凭证。HIS 系统是一庞大复杂的系统，一旦参与医院实际管理，要想做较大改动将比较困难。由于医保系统内容因其政策性较强， 在研发HIS 系统时， 无法得到足够的指导性、前瞻性， 不能在HIS 系统中一并创新研发[1]。因此需要建立一套合理的机制将与具体医保对接的行为从结算系统中分离出来，实现一套结算系统可以同时与多家医保机构进行实时结算并且不受医保业务的牵制。医保通用接口主要为实现医院与医保数据交互而设计的，除了实现数据录入和数据接收功能外，兼顾了统计和查询功能，使用方便、灵活、快捷[2]。

2 系统设计目标

本研究是针对医院管理系统中费用结算子系统设计的一种改进。医院主要的职责是为患者提供安全、高效的就诊环境。随着计算机技术的飞速发展及医院管理者意识的不断提升，医院系统管理系统从以费用结算系统为核心向以电子病历为核心转变。费用结算系统从主要的业务组织者向服务提供者转型，不再成为主导医疗流程核心系统，其主要的功能是为患者在就诊过程中产生的诊疗费用提供结算服务。

本研究主要的工作如下：

1）采用面向对象的设计思想对医院结算系统进行合理的边界划分，将结算系统从复杂的医疗业务中剥离出来，为医院管理系统提供费用结算服务。

2）分析多种不同形态医保结算系统，对主要的交易类行为进行抽象提取程序接口。通过该接口将医保结算系统与具体医保实现进行解耦，尽量减小医保政策变动对医院结算系统的影响。

3）采用XML结构化性标识语言作为数据交换的载体，解决不同医保在相同行为上不同的数据要求，保证医保通用接口的稳定性。

4）重新梳理门诊挂号、门诊结算、住院结算业务流程，结合现有医保交易流程确定统一的医保对接点，以实现医院结算系统能同时对接多种形态的医保实时在线结算系统。

3总体设计

系统设计时采用分层的开发架构，将系统分为仓储层、基础构件层、领域层、应用程序接口层及用户界面层。通过分层使人员分工更加明确，团队人员可根据自己的特长从事相关的开发工作而无需关注其他业务领域内的问题，开发效率得到明显提升。

目前本院在系统建设方面采用自主开发与系统引进两路并进的方案。对于工作量大、难度高的系统若市场上有成熟的产品首先考虑系统的引进。一旦引用新系统势必产生对接需求，拥有良好的对接形态是每位设计人员需要精细考虑的问题。经过逻辑的分层系统耦合度降低，可维护性得到了显著的提升。当与外部系统产生对接需求时，在不动现有业务代码的前提之下只需通过应用程序层对现业务代码进行重组发布新的应用程序接口供第三方系统调用[3]。因受第三方系统开发语言的限制，可能无法直接调用我方发布的动态链接库，此时可按对方的需求将应用程序接口发布为WebServices。现本院正在尝试建立微软的企业服务总线BizTalk，希望在今后所有子系统能通过BizTalk完成系统之间的数据交换，降低子系统之间的耦合度。系统架构图如图1所示。

根据分析医院结算系统分为：票据管理子系统、病人信息管理子系统、就诊卡管理子系统、收费项目管理子系统、费用结算子系统及医保通用接口，其中费用结算模块为该系统的核心模块[4]。当产生收费请求时外部系统需要向费用结算系统转入病人卡号、应收项目等信息，系统对传入数据的合法性进行验证，并通过就诊卡管理、病人信息管理、收费项目管理三系统获取收费项目费用信息、患者基本信息、医保信息。在进行费用结算模块向医保接口提交医保预结算请求，当成功接收到医保返回的预结算信息后进行本地费用记账并向医保发送结算确认请求，最后在接收到医保确认信息后向票据管理系统申请本次费用结算的票据号并由票据管理模块根据结算类型打印票据。

4医保接口设计

通过对我院所涉及的八类医保进行分析，医保接口大致分为两大类：实时交易接口与非实时交易接口。非实时交易接口主要处理在医保交易过程中的非正常状态及相关查询功能，如：药品目录查询、费用对账改帐、员工签到、参保人员状态查询等。此类接口在各医保中的定义、规范、作用各不相同，具有一定的特殊性。在通用接口设计时可排除此类接口，由具体医保实现端单独实现，无需嵌入到医院结算系统流程中。实时交易接口是本文着重需要研究的内容，此类接口需要嵌入到医院结算系统的各个环节，以实现医保的在线费用结算。通过分析各医保要求的对接点位基本一致，只是在出入参的内容、交易方式有稍许不同。

通过对以上几种医保交易方式的分析与提炼，可将其分为两种：单步交易方式和双步交易方式。单步交易在His结算前先完成医保结算交易。双步交易在His交易前进行医保预结算，待His本地结算完成后对本次医保结算进行确认操作。为使His可够对接这两种交易方式的医保，在接口定义时对于那些不可逆的医保操作采用预操作、确认操作两步执行。对于单步交易的医保将医保结算交易放在预交易接口中完成，确认交易只需直接返回操作成功标识。因此在医保通用接口设计时，医保的每个一个交易都被定义成两个接口：预交易和确认交易。如医保的挂号结算交易在通用接口定义中会有挂号预交易及挂号确认交易与之相对应。

医院费用结算系统与医保系统属于两套异构系统，双方在业务处理过程中无法保证数据的原子性。医院结算系统在一次结算交易过程中需要多次与医保端进行数据交换，在这个过程中医院端医保端都有可能出现系统故障造成两端数据的不一致[5]。为了保证在故障出现时能够快速的定义错误发生的位置，需要建立一张医保交易控制表来记录每步医保交易的状态。具体的交易状态如图2所示。

通过上面的设计规范了接口的行为，但各医保对出入参内容定义有所不同，同时也无法确保医保今后不会对参数的内容进行调整。以传统的方式定义接口的出入参，一旦某个医保的交易参数发生变化，势必造成相关接口出入参调整，从而影响接口的稳定性。因此我们在接口参数设计时，采用XML方式后，当参数内容发生变化时只需在内容定义上增加相关节点，无需调整接口定义，确保医保通用接口的稳定性。

5数据库架构设计

医院对于信息管理系统的可用性、安全性要求极高需要7×24小时不间断运行，一旦系统瘫痪或数据的丢失后果将是灾难性的。服务器出现故障时其系统回复能力也是至关重要。在硬件配置使用2台IBM 580服务器和2台磁盘陈列。每台服务器的软硬件配置完全相同，并同时安装Windows Server 2008 R2和Windows SQL Server数据库实例，下挂一台Raid6磁盘陈列，最高允许两块硬盘出现故障而不丢失数据。

采用SQL Server镜像技术以提高数据库的可用性，在数据库镜像环境下需要维护两个数据库副本，两个副本需要分别放置到不同的数据库实例中。分别将两台服务器设置为主体服务器和镜像服务器。两者通过高速网络进行通信和协作。主体服务器为生产数据库，对外提供数据服务。主体服务器中每执行一个操作镜像服务器中也会执行相同的指令，保证两个数据库副本中的数据完全一致。

为提高数据库的安全性和可靠性，需要增加一台仲裁服务器为数据库提供故障转移服务。当仲裁服务器发现主体数据库出现故障将自动启动故障转移，原镜像服务器将变为主体服务器对外提供服务，服务器在进行故障转移期间，客户端将无法连接数据库，此过程一般在2～3分钟内完成。在实际的生产环境中如此短的故障恢复能力，为系统的高可靠性提供了强有力的保证。

为防止大数据量查询对实时业务的影响，建立一台查询服务器。该服务器与主数据库通过日志备份的方式进行数据同步，查询服务器与主数据库服务器数据间隔为15分钟，所有对实时性要求不高的查询及统计全都从查询服务器上获取数据。查询服务器与主数据服务器存放在不同的机房，可起到异地容灾作用。数据库服务器部署架构如图3所示。

6结束语

医院结算系统需要同时与多家医保结算中心进行实时在线结算，通过对不同医保结算行为进行抽象提取通用接口形成医保通用接口，结算系统可以统一的方式调用医保，而无需关心与具体医保的对接形态。通用接口实现端负责医保基础数据的转换、交易数据包的组装及医保交易控制，医院结算系统与医保通用接口之间采用XML进行数据交换，以提升交易数据的可扩充性。通过业务的剥离及医保通用接口的提取，大大降低医院结算系统与医保系统及其他子系统间耦合度，提升了系统的可维护性及稳定性。

参考文献：

[1] 丁鹏. HIS与医保系统的接口实现. 医院数字化， 2006， 21（7）： 27-38.

[2] 袁姗， 刘长生， 吴清. HIS系统与合肥市医保接口的实现. 医疗卫生装备， 2008， 29（2）： 48-63.

[3] 巩蕾， 王伟伟. 关于HIS与医保系统之间接口的认识[J]. 医疗装备， 2010（1）：45-46.

[4] 吴桂玲. 基于C/S模式的医院管理系统的设计与开发[J]. 中国-东盟博览， 2011（6）.

[5] 卢友传， 楼南桥. 对HIS调用医保接口进行数据一致性的控制[J]. 中国医疗设备， 2004（12）：19-20.